挤压伤处理指南.docx

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挤压伤处理指南

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重大灾害后挤压伤者处理指南

      1灾难现场的现场处理

      本方案对灾难发生后最早期的干预措施进行了描述，包括了灾难现场及现场临时医院的处理。

由于难以进行实验室检查，诊断的主要依据来自临床观察，治疗方案应参照这些临床发现。

      1.1救援前对干预措施的介绍

      在接近受损建筑时，首先要考虑到救援人员自身的安全，因为还有可能出现再次坍塌。

所以，对于已经部分或者全部倒塌的建筑物，绝对不建议医疗或医疗辅助救援人员自己试图解救被困人员。

如需确定被困人员的位置，应向经验丰富的救援队求助，或取得其他救援人员及民众的协助。

      即使在废墟中被困5天甚至更长时间，被困人员仍可能获救（Sever,2001;San,1993）。

很多伤者可能出现挤压综合征，因此必须迅速采取措施，积极预防肾脏及其他系统的并发症。

      为达到这一目标，有必要了解以下规则：

（1）如果灾难现场发现尚存活的被困人员，在其被困期间，应尽可能在其四肢找到一条可用的静脉，并建立静脉通道以1L/小时的速度输入等渗盐水（每小时每公斤体重10-15ml）。

（2）通常在45-90分钟之后被困人员就可被解救出，而静脉补液应该在整个过程中持续进行。

如果救援时间延长（有时达4-8小时），则应对补液量进行相应调整。

      1.2救出后立即进行的一般处理

      被困者一旦从废墟中解救出来，首先检查生命体征；同时确定创伤的类型；并开始“初步的检查”。

如果初步观察显示患者清醒，能言语，定向力完整且能移动四肢，那么毫无疑问患者呼吸道通畅，能正常呼吸，大脑供氧充分，且没有严重的中枢神经系统损伤。

这种情况下，如ABCDE检查未发现严重损伤，则按以下步骤进行常规处理。

      如患者无反应，且有明显的潜在致命性（大多是穿透性或开放性）外伤，应按照当地情况进行处理。

在重大灾害中，现场只能处理存活几率大于50%的患者；也就是说，受伤非常严重且救治无望的患者往往被忽略了（Pepe及Kvetan）。

但是，如果灾难规模不大，且有足够的医疗救护人员，则可以通过抬举下颌的方法保持患者呼吸道的通畅。

如果患者有活动性出血，可采取简单的止血措施（如止血带，压迫绷带，缝合等）。

同时，应寻求帮助并尽可能早地将患者转运至最近的医疗场所。

      对于挤压伤的患者，应例行检查是否有小便排出。

如条件允许，应放置膀胱留置导尿管（尤其对于意识丧失，和/或有骨盆及腹部外伤的患者）以确定尿量。

如没有导尿管，应该检查患者的内裤；内裤潮湿或有小便气味提示患者有小便。

      1.3少尿-无尿患者的处理

      对无尿患者，应搜索低血容量的证据（如低血压；脉搏弱而快；四肢湿冷、紫绀或苍白）。

如果上述症状明显，则应进一步搜寻低血容量的潜在原因。

如发现活动性出血，应立即按照之前描述的方法进行止血；同时立即采取最合适的治疗措施，如输血；若没有红细胞制品，可输入血浆，人血白蛋白，右旋糖酐或羟乙基淀粉（贺斯）等胶体液；若胶体液也没有，可输入盐水或者其他的静脉用液体。

      但应注意，在排除高钾血症及急性肾功衰（ARF）的可能前，切忌输入含钾液体。

需注意的是：

挤压伤患者即使没有出现ARF，仍然可以发生致命的高钾血症。

对骨筋膜室综合征患者，应考虑到有大量液体渗出到病灶，因此应计划更多液体。

      1.4有尿患者的处理

      对有尿患者，即使尿量很少，静脉补液仍应维持在1L/h。

此阶段最好采用低渗盐水（半等渗：

0.45%氯化钠+5%葡萄糖）进行补液。

在第二组或第三组低渗盐水中加入50mEq碳酸氢钠（通常第一天总量为200-300mEq），以保持尿液PH值在6.5以上，预防肾小管内肌红蛋白及尿酸的沉积。

      若尿量超过20ml/h，可在液体中加入20%甘露醇50ml（甘露醇1-2g/kg*d，总量120g，输入速度控制在5g/h）（Sever,2006）。

这种加入了碳酸氢钠和甘露醇的混合液体在下文中统称为“甘露醇-碱性液”。

切忌将甘露醇用于无尿患者！

      从本方案施行起，就应密切小便情况。

若医生不足，则护士、医学生，甚至志愿者都可进行尿量观察。

治疗的目标是保证每小时尿量超过300ml。

治疗反应良好的75kg成年人，甘露醇-碱性液使用量可达每天12L。

通常情况，使用12L混合液后可排出8L小便（Better,1990）。

对于体重较轻或更重的患者，应根据体重调整混合液体输入量。

挤压综合征患者大量体液渗入肌肉组织，保持体液出入量的正平衡很重要：

入量可在过去24h总的液体丢失量基础上增加4-4.5L。

      本方案可持续到肌红蛋白血症消失（临床可以尿液颜色正常为终点），通常出现在创伤后2-3天。

此后，可逐渐减少甘露醇-碱性液的输入量。

      如果在混乱的灾难局面下缺乏足够人手对伤者进行观察和监护，则应适量减少甘露醇-碱性液的入量（如：

每天4-6L），特别对于排尿困难的老年患者，应更加谨慎，以免引起医源性容量超负荷（Vanholder,2000）。

      对无尿患者，为避免容量超负荷、高血压及急性左心衰，液体总入量应控制在3-6L/天。

最好进行循环监测，指导个体化补液；例如，无胸外伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，可尽早安置中心静脉导管（CVP），以便客观地依照患者循环状态进行治疗。

      1.5其它措施

      在挤压伤患者中，最高发且最致命的内科合并症就是高钾血症。

很多患者因为高钾血症而死于灾难现场，转运途中，或入院后不久。

为了降低这种风险，对高钾血症可能性大的患者（严重肌肉外伤的男性）可采用经验性治疗（Sever,2002）。

在灾难现场可首先使用阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠（如果患者可以口服药物）15-30g，同时服用等量山梨醇以避免肠梗阻。

在有指征时可按下文方法在现场救护所或医院急诊科对高钾血症进行处理。

      使用血管（或肾血管）扩张剂量的多巴胺预防ARF是无效的。

速尿（呋塞米）的有效性尚存在争议。

一旦发生急性肾小管坏死，唯一有效的治

      2.2.2低钙血症的治疗

      低钙血症是挤压综合征中另一常见的电解质紊乱。

如果不合并心律失常、痉挛等临床情况，低钙血症不需要纠正。

因为低血钙的原因是横纹肌溶解过程中钙沉积于肌肉组织，在恢复期这些钙会再次释放入血，过分积极的补钙可能增加高钙血症的风险。

如需要纠正低钙血症，可采用10%葡萄糖酸钙（10ml安瓿含钙90-100mg）进行紧急处理。

      首先静脉弹丸式推注1安瓿（10ml）葡萄糖酸钙，接着静脉输注含钙液体。

在配制补钙液体时，100ml液体中不应超过200mg钙（2安瓿），以避免钙浓度过高。

10安瓿（100ml）葡萄糖酸钙溶于900-1000ml的5%葡萄糖，则每升液体中含钙900mg。

输液起始速度为50ml/小时，即钙45-50mg/小时。

      然后输液速度逐渐加快，在4-6小时内输完1L液体。

在患者恢复期，输液速度应再次降低到50ml/小时。

对体重70kg的成年男性，如予15mg/kg元素钙，血钙水平将增加20-30mg/l。

除非患者再次出现血钙降低，此补钙量足以预防低钙血症引起的症状。

      挤压伤患者常常需要输血。

因为枸橼酸中毒极可能导致低钙血症，因此库存血或血制品1小时内的入量不能超过1000-1500ml。

为了预防低钙血症，每输入1500ml库存血即应输入10ml葡萄糖酸钙。

含钙溶液不可与碳酸氢溶液共用一个输液管道。

      2.2.3液体复苏

      如果伤员送入医院时已经在进行静脉输液，则应该尽快检查输入液的类型。

任何含钾溶液都应立即停止，改用半等渗氯化钠溶液（0.45%氯化钠+5%葡萄糖）。

如果尚未静脉补液，则首先建立静脉通道，以便根据伤员情况进行补液。

计划液体时应考虑以下因素：

如果患者为低血压，应尽量查找潜在病因。

      如果发现内科性或外科性出血，在止血的同时要开始输血或血浆。

如果这些液体都缺乏，则暂时使用胶体或等渗盐水，同时继续争取血或血浆。

如伤者有低血压但未查见明显出血，则使用等渗盐水；对于血压正常的患者最好使用半等渗氯化钠溶液（0.45%）。

      为了评估补液的效果，应该放置中心静脉导管（CVP）。

对某些患者可安置膀胱留置导尿管，但对意识清醒，创伤较轻的患者则没有必要。

而意识丧失、因创伤（如股骨骨折）或疑有低位尿路梗阻而制动则是放置膀胱留置导尿管的绝对适应症。

表2：

高钾血症的紧急处理

应反复测量生化指标以明确治疗效果，如果不能做生化检查，也可反复进行ECG检查作为监测。

      3 挤压综合征导致急性肾功衰（ARF）的处理

      外伤导致的ARF初期为肾前性肾功衰。

如早期处理不当，造成急性肾小管坏死，则引起肾实质性肾功衰。

一般说来，横纹肌溶解综合征不会造成不可逆性ARF；因此，伤员如能在急性期得到及时正确的处理而顺利度过急性创伤期和ARF，肾功能将会逐渐恢复。

挤压导致的急性肾功衰的特征是以少尿起病，并于起病1-3周后进入多尿期。

多尿期的处理重在预防低血容量。

有些患者也可能跳过少尿期直接进入多尿期。

ARF少尿期和多尿期的处理是不同的：

      3.1 少尿患者的治疗

      3.1.1 保守治疗

      I.避免可能造成肾功能恶化的各种危险因素

      对低血容和各种感染进行必要的治疗。

避免使用可影响肾功能恢复的肾毒性药物（包括氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药、造影剂）。

无法避免时应根据肾功能状况适当调整用药剂量。

      II.体液电解质平衡

      （a）体液平衡：

应每日监测患者体重、液体摄入量和尿量。

每日补液量粗略计算约为前日失液量（尿量+其它失液）+500ml。

由于血清从创口处大量流失，行筋膜切开术和/或有开放创口的挤压综合征患者“其它失液量”可高达4-5L。

血清钠水平可作为补液量的大致参考：

低血钠常提示容量超负荷，高血钠则提示脱水。

监测体液平衡最佳的方法是在挤压伤患者入院后立即置入CVP导管，从而指导补液。

      （b）钾平衡：

即使已对挤压伤员进行透析支持，仍可出现致死性高钾血症，因此，对伤者（特别是高分解状态的伤者）应每日至少检查两次血清钾水平，有条件的可检查三到四次。

如果血钾水平高于6.5mEq/l，和/或ECG检查发现高血钾改变，和/或血清钾快速上升并有趋势在近期达到6.5mEq/l以上，则应行紧急抗高血钾治疗，详见表-2。

      建议考虑采取下列措施预防临床过程中出现高血钾症：

      1.使用低钾、高碳水化合物饮食。

（常见高钾食物包括：

土豆、香蕉、橙子、蕃茄、草莓、干杏仁、葡萄干、蘑菇、巧克力、菠菜和四季豆。

此外，果汁的钾含量也比较高）。

      2.如果伤者有小便，则口服或肠外给速尿。

剂量根据伤员肾功能进行调整（肾衰伤员每剂不少于120mg）。

      3.使用聚乙烯磺酸钠进行离子交换。

使用该药的目的是避免饮食中的钾元素经肠道吸收。

在没有食物摄入的情况下，每克聚苯乙烯磺酸钠可排出大约1mq钾离子。

该药在服药后2至4小时内起效，药效全天持续上升。

口服药量从15到60g不等。

每15g聚苯乙烯磺酸钠可伴服一剂容积性轻泻剂，如5g山梨醇，以避免便秘。

      小剂量用药（每日2-3次，总剂量5g）可治疗慢性高血钾症，罕有副作用发生。

如果口服聚苯乙烯磺酸钠后出现恶心呕吐，或者口服用药禁忌或无法进行，则可考虑灌肠。

灌肠时将30-50g聚苯乙烯磺酸钠溶于100-200ml溶剂（可考虑使用浓度70%的山梨醇），使用Foley导管灌入直肠。

向导管气囊中注入30ml液体