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肾结石

肾结石诊疗指南

一、肾结石分类

肾结石

肾集合管结石

海绵肾畸形

肾盏（肾盏憩室）结石

肾盂结石

鹿角形结石

完全性和不完全性

二、形成原因

1.代谢异常

1）尿液酸碱度

2）高钙血症

3）高钙尿症

4）高草酸尿症

5）高尿酸尿症

6）胱氨酸尿症

7）低枸橼酸尿症

8）低镁尿症

2.局部病因

尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素

尿路梗阻：

机械性梗阻：

肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿、肾盏憩室和马蹄肾等

动力性梗阻：

神经源性膀胱和先天性巨输尿管

3.药物相关因素

尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶、治疗HIV感染的药物（如茚地那韦）、硅酸镁和磺胺类药物等。

能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺、VitD、VitC和皮质激素等。

三、诊断

1.影像学检查

1）B超（推荐）

2）尿路平片（KUB平片）（推荐）

3）静脉尿路造影（IVU）（推荐）

4）非增强CT扫描（NCCT）或者CTKUB（推荐）

5）CT增强+三维重建（可选择）

6）逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）

7）磁共振水成像（MRU）（可选择

8）放射性核素（可选择）

2.实验室检查：

1）常规检查：

血液分析、尿液分析和结石分析

2）复杂性肾结石的尿液分析：

指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者收集24小时尿液分析钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量。

3）测定镁和磷酸以评估计算草酸钙（CaOx）和磷酸钙（CaP）离子活度积，如AP（CaOx）指数和AP（CaP）指数。

4）尿素、磷酸盐、钠、钾的测定用于评估患者的饮食习惯

3.尿液采集方案

采集24小时尿液2份

尿液1存于含有30ml6mmol/L盐酸的标本瓶中

尿液2存于含有30ml0.3mmol/L叠氮化钠的标本瓶中

4.检查结果评价

1）结石成分分析：

结石成分分析首选红外光谱分析（IRS）或X射线衍射分析（XRD），也可用偏振光显微镜分析结石成分。

2）适应症

①防治结石药物治疗后复发的结石;

②经有创治疗完全清除结石后早期复发的结石;

③较长时间未长结石后复发的结石。

四、治疗

1.肾孟结石或中上盏结石

冲击波碎石术（SWL）、经皮肾镜取石术（PNL）、逆行肾内手术（软性输尿管肾镜）（RIRS）都是可选择的肾结石处理方式。

除了肾下极结石SWL对20mm以下的结石可获得理想的无石率，可作为首选处理方式。

而对于大于20mm的大结石，应该首选PNL。

RIRS不推荐作为处理大于20mm结石的一线治疗，因为术后无石率较低，并且必须分期处理。

但是在有经验的大型治疗中心，RIRS可以是很成功的。

2.肾下极结石

SWL治疗后，下极结石的结石清除率比其他肾盏结石的清除率要低。

虽然下极结石SWL的碎石效果跟其他位置的结石一样，但是结石碎片常常滞留在肾盏内并且导致结石复发。

据报道，SWL处理肾下盏结石的无石率为25%~85%。

下极结石是否优先使用内镜治疗仍有争议。

对于肾下极的结右，冲击波碎石效果往往不理想，因此腔内治疗（PNL及RIRS）常被推荐为大于15mm的肾下极结石的处理方法。

若存在影响SWL治疗效果的不利因素，即便是小结石，也可合理采用PNL和RIRS等方法进行碎石。

3.体外冲击波碎石术（ESWL）

ESWL治疗的禁忌证包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严意肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。

ESWL的疗效影响因素

（1）结石的大小:

结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。

直径小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20mm的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术（PNL）或联合应用ESWL。

若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止"石街"形成阻塞输尿管。

（2）结石的位置:

肾孟结石容易粉碎，肾盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。

对于下盏漏斗部与肾孟之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者ESWL后结石的清除不利。

（3）结石的成分:

磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。

（4）解剖异常:

马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。

（5）ESWL治疗次数和治疗间隔时间:

推荐ESWL治疗次数不超过3~5次（具体情况依据所使用的碎石机而定），否则，应该选择经皮肾镜取石术。

4.经皮肾镜取石术（MPNL）

（1）适应证

1）所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。

2）输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5cm的大结石;或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。

3）特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。

（2）禁忌证

一般禁忌证包括:

未纠正的全身出血性疾病，严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者，及未控制的糖尿病和高血压者。

服用阿词匹林、华法林等抗凝药物者，需停药1-2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。

其他禁忌证包括:

1）盆腔游走肾或重度肾下垂者。

2）未接受治疗的急性尿路感染或伴有肾结核。

3）结石体积巨大，估计一定合理次数的PNL无法取净的鹿角形结石;鹿角形结石合并需要治疗而估计无法通过经皮肾镜有效纠正的肾脏解剖畸形者。

4）肾后型结肠。

5）潜在有肾脏肿瘤患者。

6）妊娠。

7）脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。

5.输尿管镜取石术逆行输尿管镜（RIRS）

（1）适应证

1）ESWL定位困难的、X线阴性肾结石（<2cm）。

2）ESWL术后残留的肾下盏结石。

3）嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好。

4）极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难。

5）结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗。

6）伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。

（2）禁忌证）

1）不能控制的全身出血性疾病。

2）严重的心肺功能不金，无法耐受手术。

3）未控制的泌尿道感染。

4）严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。

5）严重髋关节畸形，截石位困难。

（3）逆行输尿管软镜治疗肾结石的影响因素

1）结石的大小:

结石的大小与碎石后清除率成负相关。

对于大的肾结石，手术的时间和风险会相应增加。

直径>2cm的肾结石，碎石时间常常需要1小时以上，术者和患者应有充分的思想准备并密切配合。

2）肾孟肾下盏夹角:

当肾孟肾下盏夹角过小，例如<90°时，将会影响输尿管末端的自由转向，从而影响激光光纤抵达部分结石，影响碎石效果。

3）术者的技术熟练程度与临床经验。

6.并发症及其处理

1）输尿管输送鞘置入过程中，可出现输尿管损伤甚至断裂等并发症。

必要时可术前置入双J管扩张1~2周。

2）输尿管输送鞘置入时未达肾孟，结石负荷过大，手术时间过长，均可导致肾孟内压过高，从而引起机体水吸收增

7.开放性手术

（1）适应证

1）ESWL、URS和（或）PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证。

2）ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。

3）存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾孟输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。

（2）可供选择的手术方式

1）单纯性肾孟或肾窦内肾孟切开取石术。

2）肾孟肾实质联合切开取石术。

3）无萎缩性肾实质切开取石术。

4）放射状肾实质切开取石术。

5）肾脏部分切除术和全切除术。

8.腹腔镜手术

与开放手术适应证相同，如果需要开放手术，应该首先考虑腹腔镜手术。

9.溶石治疗

（1）感染性结石:

由磷酸镁铵和碳酸磷灰石组成，能被10%的肾溶石酸素（pH值为3.5~4的酸性溶液）及Suby液所溶解。

口服药物溶石的方案:

①短期或长期的抗生素治疗;②使用氯化铵1g，2~3次/d，或者甲硫氨酸500mg，2~3次/d，以酸化尿液;③对于严重感染者，使用尿酶抑制剂，例如乙酰羟肟酸和羟基脲等;建议乙酰羟肟酸的首剂为250mg，2次/d，服用3~4周，如果患者能耐受，则可将剂量增加到250mg，3次/d。

（2）胱氨酸结石:

胱氨酸在碱性环境中可溶解。

应多饮水、保持每日尿量在3000ml以上，特别注意保持夜间尿量要多。

口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢纳片碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上。

尿液胱氨酸的排泄高于3mmol/24h时，可应用硫普罗宁（α-巯基丙酰苷氨酸）或者卡托普利。

经皮化学溶石可使用0.3mol/L或0.6mmol/L的三羟甲氨基甲烷（THAM）液和乙酰半胱氨酸联合使用。

（3）尿酸结石:

经皮化学溶石可使用THAM液。

推荐口服药物溶解尿酸结石的方案:

①大量饮水24小时尿量至少达到2000~2500ml以上;②口服别嘌呤醇300mg，2~3次/d，以减少尿液尿酸的排泄，24小时尿酸排泄的总最应低于4mmol;③使用枸橼酸氢钾钠2~3mmol，3次/d，或者枸橼酸钾6~10mmol,2-3次/d，或者枸橼酸氢钾钠9~18mmol，2~3次/d，以碱化尿液，使尿液的pH值达到6.8~7.2之间。

10.特殊类型肾结石的治疗

（1）鹿角形肾结石:

鹿角形肾结石是指充满肾孟和至少1个肾盏的结石。

部分性鹿角状结石仅仅填充部分集合系统，而完全性鹿角状结石则填充整个肾集合系统。

在大多数的情况下，PNL应作为首选的治疗手段;若采用联合治疗，PNL则是大多数能最终解决问题的治疗方法;单用ESWL或开放手术不应作为一线的治疗方法。

若肾解剖正常，体积小的鹿角形肾结石可考虑单用ESWL治疗，碎石前应先保证充分的引流;若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术。

鹿角形肾结石以单通道的经皮肾取石术有时无法清除所有结石，可以建立第二、第三条微创经皮肾通道，进行多通道碎石取石术。

多通道的建立时间，通常在第一通道变为成熟通道的基础上才可以进行，一般在一期手术后5~7天。

操作熟练和手术顺利者，可一期进行多通道穿刺取石。

由于第二、第三通道仅扩张至14~18F，因此，损伤和出血的危险较小，安全性较高。

多通道形成后可加快取石的速度，提高对鹿角形肾结石的清除能力。

完全性鹿角形肾结石可分期多次取石，对巨大的结石可采用多通道取石，但手术的次数不宜过多（一般单侧取石~3次），每次手术的时间不宜过长。

必要时需视患者的耐受程度和医生的经验，联合应用ESWL辅助或"三明治"方法治疗。

若无很好的条件和经验开展PNL，鹿角形结石可采用开放性手术治疗。

可以选择的手术包括扩大的肾孟肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、复杂的放射状肾实质切开术和低温下的各种改良肾脏手术。

（2）马蹄肾肾结石:

马蹄肾的两肾下极多在脊柱前方融合成峡部，输尿管与肾孟高位连接，伴有肾旋转不良，各组肾盏朝向背侧。

因肾脏位置较正常低，肾上极更靠后外侧，故穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。

（3）孤立肾肾结石:

孤立肾病人由于代偿性肾增大，肾皮质厚，在经皮肾手术中，穿刺、扩张时容易出血，微创经皮肾造瘦只需将皮质肾通道扩张至14~18F，对肾皮质的损伤减少、出血的几率较低，分二期手术较安全。

（4）移植肾肾结石:

移植肾为孤立功能肾，病人长期服用免疫抑制剂，抵抗力低下，合并肾结石时应采取创伤小、效果确切的治疗方法。

推荐肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PNL治疗。

（5）肾盏憩室结石:

肾盏憩室结石可采用ESWL,PNL（如可能）或逆行输尿管软镜来处理。

后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石。

也可以采用经皮微创的方法直接穿刺肾盏憩室，必要时X线协助监测，术中经预置的导管逆行注入亚甲蓝帮助寻找狭小的漏斗部开口，取石后予以切开扩张狭小的漏斗部，放置一根6F双J管越过肾盏憩室漏斗部切开重建处进入肾孟及输尿管，并留置30天。

朝向腹侧的肾盏憩室可以经腹腔镜下切除，去除结石和憨室。

（6）盆腔肾肾结石:

对于肾脏位于盆腔的患者，推荐使用ESWL治疗。

必要时可采取开放手术或腹腔镜手术。

（7）海绵肾结石:

海绵肾表现为肾髓质集合管的囊状扩张，形成的结石一般位于肾乳头的近端，结石细小呈放射状分布。

较大的结石或结石排至肾盂或肾盏引起梗阻时，可采用ESWL、URL或PNL治疗。

口服枸橼酸制剂及维生素B6、增加液体的摄入以抑制结石的生长。

（8）小儿肾结石:

小儿肾结石一般可用ESWL治疗。

若结石较大而梗阻不严重，应先置双J管后碎石;如碎石效果不佳或结石梗阻严重，则可采取微创经皮肾取石解决。

一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。

（9）过度肥胖病人:

推荐选用PNL或开放手术。