咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则.docx
《咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则.docx（36页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则
咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则
咸阳市城镇居民
基本医疗保险实施细则（修订版）
（2012年11月21日）
总则
第一条根据《国勢院关于印发"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发（2012）:
U号）”《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发（2008）119号）.
《国勢院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔200刀20号）.《陕西省人民政府关于贯彻〈国
务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见〉的实施意见》（陕政发〔200刀34号）等文件精神■结合我市实际,制定本细则。
第二条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:
（-）自愿参保，政府补助；
（二）医疗保障待遇与筹资水平相适应；
（三）重点保障住院和门诊大病医疗需求■兼顾门诊；
参保与缴费
第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。
第四条咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围:
（一）未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的18周岁以上的城镇非从业居民。
（二）新生儿.婴幼儿.学龄前儿童.中小学生.中专.技校学生。
（三）统筹区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校.独立学院.成人院校）■科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生.全日制研究生
（不含在职本专科生和研究生）o
（四）统筹区内的国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的,由市人民政府报经省人民政府批准后”可参加城镇居民基本医疗保险。
（五）原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和进城务工且未参加新型农村合作医疗的农民工,可参加城镇居民基本医疗保险。
（六）灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。
（七）参加城镇职工基本医疗保险的各类人员,原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险；参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后,应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,并退出城镇居民基本医疗保险。
（八）其他按规走应参加城镇居民基本医疗保险的人员。
第五条城镇居民（大.中专.技校学生除外）按自然年度缴纳基本医疗保险费，每年9月1日至次年2月底为次年度城镇居民基本医疗保险缴费期。
大、中专、技校学生按学年缴费，每年9月1日至次年
2月底为该学年度基本医疗保险缴费期。
未在缴费期缴纳年度医疗保险费的,应缴纳个人缴费部分及财政补助部分。
2013年2月底前新参保的城镇居民只需缴纳2013年度个人缴费部分,以后每年2月底前新参保的城镇居民,除缴纳当年度个人缴费部分外”还需补缴从2013年开始的每年度的个人缴费部分及财政补助部分。
2013年2月底以后新参保的城镇居民需缴纳2013年度个人缴费部分及财政补助部分,以后每年2月底后新参保的城镇居民,均需缴纳当年度及从2013年开始的每年度的个人缴费部分及财政补助部分。
新生儿■婴幼儿在出生年度至次年2月底前参加城镇居民基本医疗保险的，只缴纳年度个人缴费部分。
2013年以前已参保城镇居民中途断保的可以补缴自2008年开始至2012年的个人缴费部分及财政补助部分,补费期间计算缴费年限；也可以选择不补缴中断年度的医疗保险费用■但不计算缴费年限；
2013年开始参保中途断保的在参保年度2月底前办理续保手续的除缴纳当年度个人缴费部分外需补缴中断年度个人缴费部分及财政补助部分；在参保年度2月底后办理续保手续的需缴纳当年度及中断年度个人缴费部分及财政补助部分，补费期间连续计算缴费年限。
其中低保.重度残疾.低收入家庭18周岁以下.60周岁以上的参保城镇居民补缴个人缴费部分及财政补助部分的50%。
第六条参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费,在当年12月31日前（含12月310）死亡的,由其家属持死亡户口注销证明”于60日内到参保所属医疗保险经办机构办理个人已缴纳的次年医疗保险费退费手续。
第七条参保年度内被本市以外大中专院校录取.参军或就业的学生,当年缴纳的医疗保险费不予退还。
参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。
第八条咸阳市城镇居民基本医疗保险首次参保时须提供以下资料：
（一）居民身份证（18周岁以下无身份证的提供身
份证号码）o
（二）低保人员提供上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折、本人身份证。
（三）重度残疾人提供二级以上《中华人民共和国残疾人证》■本人身份证（18周岁以下无身份证的提供身份证号码）o
（四）三无人员（即同时具备无收入来源.无劳动能力.无法定赡养人三个条件，下同）提供本人身份证・社区■街道（乡镇）.县市区民政部门出具的证明。
（五）低收入家庭18周岁以下（含18周岁）.60周岁以上（含60周岁）的参保人员提供本人身份证（18周岁以下无身份证的提供身份证号码）■社区•街道（乡镇）.县市区民政部门审核的低收入证明。
（六）丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》■本人身份证.社区.街道（乡镇）.县市区民政部门审核的证明。
（七）统筹区内的大.中专.技校学生，由学校统一组织,提供集体户口簿（卡）■学籍证明等相关资料。
（八）参保人员近期二寸免冠证件照片1张（三岁以下婴幼儿提供1张二寸母子或父子照片）。
上述
（二）、（三）、（四）、（五）、（六）类
人员参保前公示一周，无异议后提供公示证明。
第九条新参保居民参保时，应填写《咸阳市城镇居民基本医疗保险参保登记表》,并由工作人员审核参保人员资格，符合条件者准予登记。
第十条参保登记结束后,城镇居民缴纳基本医疗保险费。
第十一条医疗保险经办机构收悉新参保人员缴费信息后，在30日内，为其制卡，通知参保居民领取医疗保险卡（社会保障卡）。
大、中专、技校学生由学校统一按上述程序办理。
第十二条城镇居民续保缴费时需提供医疗保险卡
（社会保障卡）,以下人员续保缴费时应提供:
（-）低保人员须提供续保缴费上月领取低保金发
如折。
（二）低收入家庭18周岁以下（含18周岁）.60周岁以上（含60周岁）的老年人提供本人身份证（无身份证的提供身份证号码）■社区.街道（乡镇）.县市区民政部门审核的低收入证明。
（三）重度残疾人提供二级以上《中华人民共和国残疾人证》■本人身份证（无身份证的提供身份证号码）O
（四）三无人员提供本人身份证（无身份证的提供身份证号码）■社区.街道（乡镇）.县市区民政部门岀具的证明。
（五）丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》■本人身份证（无身份证的提供身份证号码）■社区■街道（乡镇）.县市区民政部门审核的证明。
第十三条2013年咸阳市城镇居民参加基本医疗保险的缴费标准:
（一）城镇非从业居民（18周岁以上）个人缴费分为两档，由参保居民自愿选择。
其中：
I档：
个人缴纳65元/年；II档：
个人缴纳160元/年。
其中，低保对象.重度残疾人.低收入家庭60周岁
以上老人自愿选择I档的,个人不缴费；选择H档的,个人缴纳100元/年；丧失劳动能力的残疾人和"三无"人员个人不缴费,按n档缴费标准筹集,以上相应档次个人缴费不足部分由政府差额或全额给予补助,从城市医疗救助资金中列支。
（=）0-18周岁（含大、中专、技校学生）参保人员个
人缴纳20元/年。
其中，低保对象、低收入家庭、重度残疾的大中小学阶段的学生、少年儿童个人不缴费，由政府全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支。
第十四条18周岁以上参保城镇居民按照所选择的缴费档次缴费后缴费所属年度内不能变更。
第十五条咸阳市城镇居民基本医疗保险基金按照"收支两条线"的规定，实行财政专户管理，单独建帐核算,封闭运行。
住院基本医疗保险待遇
第十六条参保城镇居民按照不同缴费档次享受相应的医疗保险待遇。
按I档标准缴费的，享受I档医疗保险待遇（0T8周岁参保城镇居民享受I档医疗保险待遇）；按II档标准缴费的，享受II档医疗保险待遇。
第十七条基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险.工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）（以下简称《药品目录》）。
《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付，乙类药品费用参保城镇居民
个人先自付比例为5%（门诊特殊病除外）。
中药饮片及药材费用除基本医疗保险基金不予支付外,
剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。
第十八条材料费用由参保城镇居民个人先自付20%后,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付（病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外）。
第十九条参保城镇居民行1000元以上符合政策规定的大型医疗检查项目费用，参保城镇居民按下表比例先行自付后，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付（非分段计算）：
检查费（元）
个人先自付比例（％）
1000-3000（含3000）
20
3000-8000（含8000）
30
8000以上
40
第二十条参保城镇居民在市级统筹地区内住院因病情需要行1000元以上的大型医疗检查项目须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。
确系急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。
第二十一条医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险支付范围的最高标准确定为：
三级20元/床•日；二级12元/床•日；一级（含社区卫生服务中心）8元/床•日；社区卫生服务中心6元/床•日。
第二十二条以下条款中除病种支付疾病■艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植.学生儿童先天性心脏病.单病种支付疾病（仅限市级统筹地区）■精神疾病、结核病外均为普通疾病。
第二十三条市级统筹地区.异地人员普通病住院起付
标准金按定点医疗机构级别设定,具体标准如下：
（-）0-18周岁（含大.中专.技校学生）参保城镇居民住院起付标准金为：
定点医疗机构级别
起付标准金（元）
400
180
—级
90
社区卫生服务中心
50
（=）18周岁以上参保城镇居民的住院起付标准金为:
定点医疗机构级别
起付标准金（元）
三级
800
300
—级
160
社区卫生服务中心
100
第二十四条参保城镇居民在市级统筹地区因患普通疾病在定点医疗机构每一次住院可纳入基本医疗保险支付的医疗费用总额在起付标准金以上■基本医疗保险基金年最
缴费
档次
定点医疗机构级别
基本医疗保险基金支
付比例（%）
个人自付比例（%）
I档
三级
65
35
二级
80
20
FL社区卫生服务
中心
85
15
n档
三级
70
30
二级
85
15
FL社区卫生服务
中心
90
10
III
高支付限额以下的部分■由基本医疗保险基金和参保城镇居民按下表规定的比例分担:
InlI三I
肾功链衰福、脑出血■骨髓异常増生综合症■急性出血坏死性胰療炎、应用立体定向放射装置（Y—刀.X_刀）.单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）.进行器官（终末期肾病器官移植除外）■心脏瓣膜.角膜.皮肤.血管（冠状动脉搭桥术除外）■骨.骨髓移植、置换.心脏激光打孔•细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗（心脏支架置入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除夕卜）■新生儿败血症■新生儿溶血病.新生儿肺炎.新生儿窒息.低出生体重儿.新生儿黄疸、支气管肺炎（14周岁以下）、先天性心脏病合并肺动脉高压（18周岁以上）在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗可纳入医疗保险支付范围的费
III
III
III
III
麟畴行三方分担（上述所属病种或治疗简称单病
I档：
定点医疗机构
级别
基本医疗保险基金支付比例（%）
个人自付
比例（%）
定点医疗机构
承担比例（%）
三级
60
32
8
二级
72
22
6
一级.社区卫生服务中心
78
19
3
II档：
定点医疗机构级
别
基本医疗保
险基金支付
比例（%）
个人自付比例
（%）
定点医疗机构承担
比例（%）
三级
65
27
8
二级
77
17
6
一级■社区卫生服务中心
87
10
3
第二十六条终末期肾病器官移植■艾滋病机会性感染、学生儿童先天性心脏病可纳入医疗保险支付范围费用基本医疗保险基金支付比例为：
I档70%,n档80%。
（市级统筹地区、转院及异地急诊住院均执行此标准1
第二十七条参保城镇居民（按I档标准缴费的）患下列疾病（简称病种支付疾病）住院治疗下表规走的标准支付:
医院等级
费用
限额
病种名称
三级医院
二级医院
一级医院社区卫生服务中心
医疗费用限额（元）
基金支付限额（元）
个人自付（元）
医疗费用
限额（元）
基金支
付限额
（元）
器（%）
医疗费用限额（元）
基金支付限额
（元）
鼻中隔
偏曲手
术治疗
5500
3575
1925
4500
2925
1575
白超体;
（
■
乳
植
单
障「+晶入侧）
4000
2600
1400
3230
2100
1130
白
囊
体;
■
1-1
外
植
障
・+晶
入
3400
2210
1190
3000
1950
1050
（单侧）
甲状腺肿瘤手术治疗（单侧良性）
3800
2470
1330
3300
2145
1155
甲状腺肿瘤手术治疗（双侧良性）
4500
2925
1575
3700
2405
1295
慢性扁
桃体炎
手术治
3000
1950
1050
24（H）
1560
840
2000
1300
700
疗（单侧）
慢性扁
桃体炎
手术治
疗（双侧）
3300
2145
1155
27（H）
1755
945
2300
1495
805
胆囊腹
腔镜切
除术
6300
4095
2205
5700
3705
1995
胆囊切
除术
5400
3510
1890
4800
3120
1680
4400
2860
1540
急性阑
尾炎手
术治疗
4500
2925
1575
3900
2535
1365
2S（H）
1820
980
急性阑
5000
3250
1750
44（H）
2860
1540
尾炎经腹腔镜阑尾切除术
冠心病冠状动脉造影术
6500
4225
2275
5900
3835
2065
冠心病支架置入（一个支架）
33000
21450
11550
32000
20800
11200
冠心病
支架置
45000
29250
15750
440（H）
28600
15400
入（二个
支架）
冠心病
支架置入（三个
支架）
57000
37050
19950
56000
36400
19600
冠状动
脉搭桥术（不停
跳）
50000
32500
17500
48000
31200
16800
冠状动脉搭桥术（停跳）
59000
38350
20650
57000
37050
19950
永久单
腔起搏
器置入
26000
16900
9100
24000
15600
8400
永久双
腔起搏
器置入
41000
26650
14350
39000
25350
13650
心脏射
频消融
术
14000
9100
4900
130（H）
8450
4550
锁骨骨
折钢板内固定术（单侧）
3950
2568
1382
3590
2334
1256
3260
2119
1141
锁骨骨折钢板内固定术（双侧）
5870
3816
2054
5340
3471
1869
4890
3179
1711
肱骨干骨折手术（单
侧）
10790
7014
3776
9820
6383
3437
90（H）
5850
3150
肱骨干骨折手术（双侧）
15790
10264
5526
14370
9341
5029
13400
8710
4690
股骨粗
9790
6364
3426
8900
5785
3115
8300
5395
2905
隆骨折
钉板内
（单侧）
股骨粗
隆骨折
钉板内
（双侧）
股骨干
骨折手
术（单
侧）
股骨干
15680
1150（）
17000
10192548814260926949911350087754725
747540251050068253675965062733377
110505950160（H）1040056001450094255075
骨折手术（双侧）
胫骨干骨折手术（单
侧）
8150
5298
2852
74（H）
4810
2590
6890
4479
2411
胫骨干骨折手术（双侧）
12620
8203
4417
11480
7462
4018
10^40
7046
3794
骯关13
脱位切
开复位
6180
4017
2163
5620
3653
1967
5050
3283
1767
术（单
侧）
骯关13脱位切开复位术（双侧）
8680
5642
3038
7890
5129
2761
7200
4680
2520
骨盆骨
折手术
12000
7800
4200
109（）0
7085
3815
10100
6565
3535
胸腰椎
骨折手
术
14500
9425
5075
13200
8580
4620
人工半
骯关13
14000
9100
4900
12700
8255
4445
置换（单
侧）
人工半
骯关13
置换（双
侧）
22000
14300
7700
200（H）
13000
7000
人工全
骯关13
置换（单
侧）
21000
13650
7350
19100
12415
6685
人工全
骯关13
置换（双
侧）
35000
22750
12250
31800
20670
11130
人工膝关节置换（单
侧）
22000
14300
7700
200（H）
13000
7000
人工膝关节置换（双侧）
36000
23400
12600
32700
21255
11445
卵巢肿瘤手术（单侧、良性）
5800
3770
2030
5000
3250
1750
卵巣肿
瘤手术
6500
4225
2275
5700
3705
1995
（双侧、良
性）
子宫肌
瘤手术
治疗
6300
4095
2205
5000
3250
1750
3300
2145
1155
异位妊
娠腔镜
治疗
6500
4225
2275
5200
3380
1820
异位妊
娠手术
治疗
5500
3575
1925
4200
2730
1470
前庭大
腺囊肿
手术治
2500
1625
875
1600
1040
560
1200
780
420
疗
乳房肿瘤手术治疗（单侧良性）
2800
1820
980
2300
1495
805
乳房肿瘤手术治疗（双侧良性）
3600
2340
1260
3100
2015
1085
睾丸鞘膜积液手术治疗（单侧）
3400
2210
1190
2900
1885
1015
2500
1625
875
睾丸鞘
膜积液
手术治
疗（双侧）
3900
2535
1365
3400
2210
119（）
3000
1950
1050
精索静
脉曲张高位结扎术
2800
1820
980
2300
1495
805
1900
1235
665
精索鞘
膜积液
鞘膜切
除术
2900
1885
1015
24（H）
1560
840
2000
1300
700
前列腺
増生手
6800
4420
2380
6000
3900
2100
术（汽化
电切）
肛痿手
术治疗
4500
2925
1575
3800
2470
1330
2100
1365
735
痔疮手
术治疗
3300
2145
1155
2800
1820
980
1400
910
490
自然临产阴道分娩单胎顺产接生（含并发症，限产科达标定
1400
1400
0
1400
1400
0
1400
1400
0
点医疗机构）
计划性剖宫产术（含并发症’限
升级会员 