二级妇幼保健院执业评审细则定稿.docx

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二级妇幼保健院执业评审细则定稿

郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）

郑州市卫生局

二〇一三年十一月十四日

郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）

评审项目

评审内容及权重

评审要点及方法

现场检查情况

一、床位规模

★1.医院床位数20-49张

现场查看床位数与申报床位数是否一致。

床位<20张单项否决

2.在保健业务用房面积不少于500平方米的基础上，按每床建筑面积不少于45平方米、母婴同室每床不少于50平方米增加总面积；病房每床净使用面积不少于5平方米、母婴同室每床不少于6平方米、分娩室面积不少于30平方米。

查看房产证或租约；看房屋现场；看资料

二、科室设置

★1.临床科室：

至少设有妇女保健科、婚姻保健科、围产保健科、优生咨询科、乳腺保健科、儿童保健科、儿童生长发育科、妇儿营养科、儿童五官保健科、生殖健康科、计划生育科、妇产科、儿科、健康教育科、培训指导科、信息资料科。

核查医院科室设置、人员注册等情况，科室设置不全或设置不符合规定者单项否决。

2.临床科室独立设置。

临床科室是否有相关独立设置的病区，

重症监护科和急诊科必查。

★3.医技科室：

至少设有药剂科、检验科、影像诊断科、功能检查科、手术室、消毒供应室。

现场查看医技科室设置、人员情况。

科

室不全或不能满足临床需要单项否决。

★4.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。

核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。

不符合要求单项否决。

5.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称。

查看科室标牌及资料。

6.按手术科室病床计算，设置满足临床需要的手术间及重症监护室（NICU）

实地核查病房手术间数及ICU床位。

三、人员配备

★1.专业技术人员不少于40人的基础上，按床位数1:

14增加编制。

卫技人员占职工总数80%以上

床位与职工人数比≥1:

1.3

查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数。

达不到比例单项否决。

★2.病房护士与病房床位之比≥0.4：

1，ICU、CCU、RICU护士与监护床之比达到2.5～3：

1，NICU、PICU护士与监护床之比达到1.5～1.8:

1医院护士总数占卫生技术人员比例≥50％

查阅人员花名册，统计护士人数。

达不到比例单项否决。

3.临床必设科室学科带头人具有主治医师以上职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应。

查看科室学科带头人专业资质。

核查科室三级医师配置情况。

4.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。

抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。

5.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：

大型医疗设备、急诊急救、消毒供应、HIV初筛实验室等。

检查相关人员资质及证书

四、设备配置

★1.基本设备：

妇科检查床产床妇科治疗仪电动吸引器节育手术器械综合手术台乳腺透照仪\B超心电图双目显微镜多普勒胎心诊断仪新生儿抢救台儿童体格测量用具\200mAX光机同视机新生儿保温箱儿童口腔保健椅高压灭菌设备儿童智力测查工具洗衣机电冰箱血红蛋白测定仪分光光度计离心机水浴箱电视机录、放像机救护车

现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。

使用先进设备应包含基本功能。

基本设备（功能）残缺单项否决。

2.大型医用设备和操作人员手续完备

查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。

新建医院可不查不得分。

3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。

现场查看。

4.病房每床单元设施符合二级妇幼保健院标准。

现场查看。

★5.能够开展传染病网络直报工作。

现场查看网络直报相关建设情况。

不符

合单项否决。

6.具备良好的信息化管理系统。

查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。

五、医疗管理

（一）医疗质量管理组织体系

1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责。

查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。

查相关文件及记录。

查临床用血、医院感染管理、药事与药物治疗学、护理等管理委员会组织。

查医疗安全管理持续改进方案。

2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持。

查医疗质量与安全管理委员会组织文件

及院长查房记录、会议记录、活动记录。

3.医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

查阅实施意见，实施记录、督导报告、

分析报告等。

4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。

查医务人员“三基”培训计划；组织实施情况和记录，实施效果评价等（新建医院可不查）；

5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制。

抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；随机执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况。

检查运行病历不少于5份（新建医院不查）

6.建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》规定。

检查病案质量管理委员会名单、医疗文

书检查、奖惩制度。

（二）临床科室质量管理

1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估改进。

至少抽查手术、非手术科室各1个病区。

查阅制度及落实情况。

查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医院可不查）。

2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量。

检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。

检查疑难病例、死亡病例、术前讨论、交接班纪录。

检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。

3.落实三级医师负责制，加强医疗质量管理。

现场查阅运行病历，核查三级医师查房

记录（新建医院可不查）

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，正确、合理使用抗菌药物。

检查抗菌药物管理制度。

随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院不查）

5.按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与临床流程要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批制度。

查阅手术资格准入、分级管理、重大手

术报告审批制度及落实情况；

查阅运行病历，核查相关制度的执行情况（新建医院不查）。

6.加强围手术期质量控制，尤其是术前讨论、手术适应症、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实等。

检查运行病历中围手术期质量控制和医患沟通制度的落实情况，重点核查术前讨论和术后记录的内容。

检查运行病历中术前、术中、术后各项质量控制情况，重点核查术前诊断、手术适应症、手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况。

7.按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的麻醉复苏全程观察措施。

现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，及主治医师以上职务者，职责落实情况。

8.按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等要求，规范特殊药品管理

查看调剂室药品管理，麻、精、毒性及

高危药品的管理等情况。

9.按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理。

抽查至少10份处方，查看处方书写（新建医院可不查）。

10.每病区均应设置抢救室。

抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、吸氧装置等设备设施。

现场查看。

19.医护人员应经过严格的专业岗位培训并考核合格。

现场抽查考核、查看有关记录及培训合格证。

20.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度。

现场查阅运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度及救治措施落实情况。

21开展临床路径工作

现场查阅临床路径病种病例入组率、变

异率、出径率等资料及相关管理制度。

（三）医疗技术

★1.医院开展二类以上医疗技术应经过省卫生厅审批

查阅病历。

未经批准擅自开展相应技术

单项否决

2.达到二级妇幼保健院医疗技术水平。

查阅病历、资料、诊疗科目，现场考核。

六、护理管理

（一）护理管理组织

1.根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。

查阅护理管理体系架构图、单位任命文

件、护理管理人员岗位职责。

2.按照《护士条例》和《临床护理实践指南》等实施护理管理工作。

制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程等。

抽查护理部、病区相关文件或手册

3.医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标管理责任制。

查阅护理部护理工作长期规划、年度护理工作计划。

病区护理工作年度计划、目标管理责任书。

（二）优质护理措施

1.有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率≥100%。

医院有

推进优质护理服务的保障制度及措施。

查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及措施。

访谈主管院长、护理部主任、护士长、

不同层级护理人员，知晓率≥80%。

2.优质护理服务病区覆盖率不低于80%。

实施优质护理服务病区名录、数量，未

达标不得分。

3.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容。

查阅医院分级护理制度，访谈护理人员

掌握及落实情况。

（三）护理人力资源管理

1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。

查阅护理部、病区文字资料。

2.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

查阅护理部、病区文字资料及落实情况。

3.按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。

查阅护理部全院护士名册；现场查看病

区护理人员配置情况。

4.有护理人员在职教育培训计划与考核制度。

查阅护理部、病区相关资料及落实情况。

5.建立全院护理人员业务技术档案。

查阅护理部全院护理人员档案及相关内容。

（四）临床护理质量管理

1.认真贯彻落实《河南省医疗机构护理核心制度》，实行护理质量追踪及持续改进。

现场检查护理核心制度落实情况。

2.优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病人”的排班方式。

现场查看病区护理人员排班和危重患者

分级护理落实情况。

3.护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

现场访谈责任护士对危重患者病情掌握情况，随机抽考护理技术操作。

4.制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程及应急预案。

查阅护理部、病区相关资料。

5.制定医嘱核对及处理流程。

查阅护理部、病区相关资料。

6.制定患者围手术期评估制度。

查阅护理部、病区相关资料。

7.制定护理文件书写标准及质量考核标准。

查阅护理部、病区相关资料。

8.建立非惩罚性护理不良事件报告制度。

查阅护理部、病区相关资料。

（五）手术室护理质量管理

1．制定并实施了手术室管理制度、工作制度、岗位职责、操作常规。

查阅护理部、手术室相关资料。

2．有手术安全核查制度、手术患者交接制度，并能够有效执行。

查阅护理部、手术室相关资料及落实情况。

3．建立与医师、患者的良好沟通机制，满足临床工作和患者需要。

查阅护理部、手术室相关资料。

七、医技管理

（一）临床实验室管理

1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定，设置临床实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学检验等。

暂不能独立开展的病理科、输血科相关检验项目可与合格实验室或医疗机构签订相关服务合同，由其提供服务。

查看相关资料，提供检验项目目录。

2.按照集中、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准。

查看规章制度和标准及执行情况。

3.有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。

查看相关SOP文件及维护记录。

4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。

特殊实验室取得审批许可。

现场查看。

5.临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。

现场抽查。

6.临床检验实验室制度健全，布局与流程安全、合理，符合医院感染管理和生物安全要求，建立实验室生物安全管理小组，依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度及安全操作规程，并组织实施有相关生物安全标志；配置有安全设备（二级生物安全柜等）及个人防护用品；对生物安全防护工作有记录，并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，避免了职业暴露。

现场查看布局和流程，安全操作及废弃物标本管理不达标不得分，相关制度不健全、无生物安全标志、设备和无职业暴露处置预案。

7.临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服务。

现场查看急诊检验记录。

8.落实了质量管理与持续改进制度，开展了室内质控、参加了室间质评。

未开展质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具过检验报告。

查看有质量管理小组、方案和全面质量

管理与改进记录。

9.室间质评、室内质控符合要求，检验报告及时、准确、规范，有审核制度。

现场检查实验室质内控制、质间控制、

报告单及有关记录。

10.遵守设备操作规程，定期校准并及时淘汰不合格的设备试剂。

查看仪器设备是否合格，是否有保养操

作规程、校准、保养记录。

11.有传染病疫情上报制度及流程、有危急值报告制度与流程，报告记录及时、规范、完整。

查看制度及报告记录。

★12.建有HIV快速检测点。

未建或未通过验收单项否决

（二）临床输血管理

１.执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《河南省医疗机构血库基本标准》的规定和要求。

有合格专业技术人员满足业务工作需要。

输血科布局、流程合理，独立设置，有配血室、实验室、储血室等功能区,业务用房面积≥80㎡。

现场查看。

２.输血科血液管理规范，做好血液入库、贮存和发放管理。

现场查看

对于血库、微生物检验暂不能提供服务的，可与有合格医疗机构签订相关委托协议并由其提供及时服务，可视为符合

３.成立生物安全小组，建立相关制度并组织实施

查看组织文件、制度及活动记录

４.落实输血相容性检测的全面质量管理与改进，参加省级以上室间质评

查相关资料。

（三）医学影像管理

★1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

现场查验《大型医用设备配置许可证》，《放射诊疗许可证》和《辐射安全许可证》等证件等。

未取得许可单项否决。

2.专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

现场查验医学影像科设置，相关医师资格、岗位培训记录和影像设备24小时规范急诊检查服务。

3.实施医学影像质量控制，影像学检查合理，执行技术操作规范，开展临床随访，定期进行质量评价。

现场查看有关资料。

4.保证医学影像资料质量，诊断报告及时、规范、准确，建立上级医师审核、临床随访、定期质量评价制度。

现场查看医学影像质量管理、相关制度

及落实资料和诊断报告单。

5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求，防护措施符合规范，射线有害标识明显，患者影像检查过程中有放射防护，提供有保护患者隐私的措施。

现场查看。

6.B超室管理规范，服务到位。

现场查看患者检查流程和随访患者。

八、医院感染管理

（一）医院感染管理组织建设

1.成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗的副院长）担任主任委员，医院感染管理委员会成员符合要求。

查阅医院文件、资料，符合要求得本项

相应分值。

2.医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议。

定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题（＞2次/季

度）。

查阅医院文件、资料，符合要求得本项

相应分值。

3.健全医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制。

查阅医院文件、资料，符合要求得本项

相应分值。

4.设立由医院院长（或主管医疗工作的副院长）直接领导的医院感染管理科。

医院感染管理科独立设置、定位明确。

查阅医院文件、资料，符合要求得本项

相应分值。

（二）专职人员继续教育

医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院感染管理专业岗位培训合格证。

核查专业岗位培训证。

（三）规章制度及工作计划

1.依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。

查看各项规章制度和年度工作计划。

2、医院感染管理科有年度工作计划，并依据计划开展各项工作，

有实施、有评价、有总结、有分析、有反馈。

查看各项规章制度和年度工作计划。

（四）日常监测工作

1.开展有效的前瞻性全面综合性监测；有监测、分析、总结及反馈。

查相关科室资料。

2.每年至少进行一次患病率调查；有计划、实施、总结、反馈。

查相关科室资料，每一项不合格扣1分。

3.开展目标性监测；定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段总结和终结报告。

查相关科室资料，符合要求得本项相应分值。

4.医院感染病例上报及医院感染暴发报告。

查相关科室制度及上报资料。

5.按要求开展各项环境卫生学检测。

查相关科室制度及检测资料。

（五）消毒

药械、一次性使用医疗器

械、器具、物品等的管理

1.医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关证件进行审核。

一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备卫生许可批件、注册证、卫生许可证、经营许可证。

查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录。

2.医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定.一次性物品严禁重复使用。

查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分。

（六）执行手卫生规范

1.按照卫生部《医务人员手卫生规范》要求配备有效、齐全、使用便捷的手卫生设施及用品（包括非手触式流动水洗手、干手设施、医用洗手液、手消毒剂等）。

现场查看。

2.医务人员严格遵循手卫生要求，医务人员手卫生正确率≥95%。

现场提问医务人员手卫生知识知晓、操

作情况。

（七）主要部位院感控制

有对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、尿路、血管、引流管

等主要部位医院感染预防控制的相关制度与措施。

依据卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发〔2010〕187号）等文件要求检查

（八）多重耐药菌医院

1.有预防多重耐药菌感染措施培训，制定培训计划并落实。

查看培训计划；

2.针对多重耐药菌医院感染的各个环节，制定并落实医院感染管理的规章制度。

查阅管理文件；

3.有对多重耐药菌控制、落实的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等。

现场查看防控措施。

感染控制

4.有多部门（临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门、医务部门、护理部等）共同参与的多重耐药菌管理合作机制，并有具体落实方案。

现场查看。

（九）医务人员职业安全管理

1．有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。

查医务人员防护制度及防护措施

2．医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级别标准，配置

完整、充足，便于医务人员获取和使用。

核查防护用品配备情况。

3．有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织了演练。

查应急预案、演练记录及照片

4．有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。

查相关资料。

（十）重点部门建设与管理

1.手术室（22分）：

（1）建筑布局合理，区域划分明确；区域内房间设置，人、物和洁、污流向符合要求。

现场考查

每一项不符合要求扣1分

（2）应分设无菌、一般、隔离手术间。

至少有一间百级净化手术室。

每一手术间仅限一张手术床。

现场考查。

（3）根据不同手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施。

现场考查。

（4）外科刷手及手消毒符合要求。

现场考查。

（5）严格执行医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程

和标准预防措施；须对择期手术患者进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等

检测；阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间手术。

查看有关资料。

（6）麻醉用具定期清洁、消毒。

查看有关记录。

（7）一次性使用医疗用品和消毒药械管理符合要求。

现场查看。

（8）无菌物品管理符合要求。

现场查看。

（9）定期对灭菌器进行物理、化学、生物学及消毒、灭菌效果和必要的环境卫生学监测。

查看相关资料。

2.人流手术室（5分）：

（1）应分设冲洗室、人流手术间、观察室、处置室等及患者和工作人员通道；手术间面积符合要求（一张截石位手术床面积≥16m2）；

设置非手触式流动水洗手、干手设施；医用洗手液、外科手消毒设施配置符