县推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施方案.docx

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县推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施方案

一、工作目标

实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过当年基金收入的增幅，到202*年，群众就医满意度不断提高，基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。

在2019年启动医共体支付方式改革的基础上，2020年，全面实施医共体支付方式改革，总额预算管理下的多元复合式支付体系基本形成，推进住院医疗服务按DRGs点数法付费。

2021年，医保基金预算更加合理、分类方式更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系全面建成。

二、基本原则

——保障基本。

坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”原则，不断提高基金使用绩效，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，防止过度医疗，筑牢保障底线。

——健全机制。

发挥医保支付的第三方优势，健全医保对医疗服务行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，促进县域医共体管理创新。

——因地制宜。

充分考虑基金支付能力、医保管理水平、医疗服务特点等因素，不断完善符合本地实际的医保支付方式。

——分类推进。

在夯实总额预算管理基础上，坚持点面结合，积极稳妥分类推进门诊按人头付费、住院按DRGs点数法付费等复合支付方式改革，确保不影响医院正常运行和参保人员享受待遇。

三、付费办法

（一）加强医保基金预决算管理

1.合理编制总额预算。

坚持以医保基金预算管理为基础，实施基本医疗保险付费总额控制。

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以前三年度我县医保基金收支决算结果为基础，综合考虑下一年度基金收入预算、GDP增速、城乡居民可支配收入和医疗服务数量、质量、能力等因素，由医保行政部门会同财政、卫生健康部门，通过一定会商机制，分别确定下一年度职工医保和城乡居民医保的费用增长率、费用总额预算，费用增长率不得高于省、市下达的控制目标。

诊所类定点医疗机构年度付费办法另行制定。

2.科学分配额度。

根据确定的医保费用总额预算，合理分配各定点医疗机构年度预算总额。

年度预算总额包括住院（含家庭病床、留院观察、住院零星报销）、门诊（含门诊特殊病种、门诊外配处方、院外检查治疗、应急记账、门诊零星报销）费用。

各定点医疗机构的年度预算总额原则上以该院前三年度医保决算总额平均值（含医疗机构结余分享部分，不含医疗机构超支分担部分，下同）为基础，结合我县费用增长率确定。

新增定点医疗机构纳入定点前三年，原则上结合同类同级别医疗机构预算总额情况及实际运行时间确定年度预算总额。

住院医疗费用的预算总额分配，在实施DRGs点数法付费前，按上述办法分配到各定点医疗机构；对相关医疗机构实施总额预算管理基础上的按病种付费办法，住院总额统算费用将该医疗机构内按病种付费的费用剔除，并按被剔除费用占统算费用的比例，相应减少医疗机构年度预算总额。

全面实施住院DRGs点数法付费后，以全县为一个整体预算单位，不再细分到各医疗机构。

3.强化激励约束机制。

建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。

定点医疗机构医保年度费用统算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。

适当留用和分担比例可与服务质量评价相结合并动态调整。

我县“结余留用、超支分担”的责任共担机制暂按以下办法执行：

定点医疗机构年度费用统算出现结余的，在按实际发生付费的基础上，预算总额的80%（含）-100%部分，按县内医疗机构基金总体支付比例折算，由定点医疗机构全额分享，预算总额的80%以下部分，定点医疗机构不再分享；出现超支的，在按预算总额付费的基础上，预算总额的100%-110%（含）部分，按县医疗机构基金总体支付比例折算，由定点医疗机构分担70%，超出预算110%以上部分，定点医疗机构全额分担，基金不再支付。

医共体内各定点医疗机构年度决算后，分享分担额可汇总统一结算。

4.优化决算管理。

医保付费年度统算和清算时，对于经卫生健康部门核准增加（减少）实际开放床位数、预算总额使用率不到80%以及确因政策变动、疾病爆发等客观因素导致医保费用支出发生重大变动的，医保总额预算可经部门会商后给予合理调整；对年度内县域内与县域外、医共体与非医共体之间费用占比发生较大变化的，适当调增或调减定点医疗机构的预算总额。

（二）实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革

1.推进医保支付方式分类改革。

对住院医疗服务，主要按DRGs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式，对门诊中药饮片实施总额预算管理基础上的按定额贴均付费办法，未超过帖均标准部分纳入预算总额管理，超过帖均标准部分按原有关规定执行。

2.重点推行DRGs点数法付费。

住院医疗服务按DRGs点数法付费应在全县范围内同步开展。

县内应成立DRGs付费改革工作组，加强组织协调，研究解决相关问题。

（1）严格执行DRGs标准。

按照浙江省统一颁布的DRGs标准、宁波市确定的DRGs点数付费办法及入组疾病的基准点数、各病组点数，推进开展住院医疗服务医保支付和绩效管理。

（2）明确病组点值。

根据全县年度实际结算医疗服务总点数和年度决算总额，确定每点的实际价值，并以各医疗机构的服务总点值为支付依据，清算年度医保基金。

3.探索按人头付费。

探索门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费办法，门诊费用按人头包干给其所属医共体，引导医生主动为参保人员提供全过程健康管理服务；参保人员在所属医共体外就医购药发生的门诊费用，统计在所属医共体的预算内。

4.试点按床日付费。

开展长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费试点，选取若干定点医疗机构作为试点，对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，试行总额预算管理下的按床日付费；实施DRGs点数法付费后，可在考核评估平均住院天数、日均费用及疗效基础上，折算成DRGs点数并相应付费。

（三）建立健全协同配套机制

1.支持促进分级诊疗。

将家庭医生签约服务和分级诊疗制度建设相结合，支持在医共体内基层首诊、双向转诊，参保人员年度内在不同医疗机构转诊住院的，起付线按较高等级医疗机构标准计算一次。

2.推进医疗服务价格改革。

参照省、市规定，通过集中采购、规范诊疗等行为，降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查、检验费用。

积极落实医疗服务价格动态调整，进一步优化医院收支结构，逐步提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系。

3.强化医疗服务行为监管。

加强县域医共体医保服务协议管理。

推进“智慧医保”信息系统建设，深化医保智能监管工作。

推动医保、医疗、医药信息共享互通，定点医疗机构要实时将所有就诊病人的医疗费用明细和诊疗信息上传到医保经办机构。

加强对异常数据监测，及时预警基金支出增长过快的风险隐患。

落实医保医师年度积分管理制度，建立医保医师诚信档案库，逐步将医保医师违规行为纳入省公共信用信息平台管理。

4.提升医保服务管理能力。

深化医保领域“最多跑一次”改革，将医保窗口部分经办功能前移至县域医共体，提升经办服务便民化水平。

按照《省定点公立医院基本医疗保险基金周转金预付制实施办法》（**号）相关规定，提高服务水平。

加强医保经办管理水平，按照“事前预算告知、每月数据分析、年中重点约谈、全程跟踪监管”的程序，对费用指标和医疗服务质量进行考核评价，关注定点医疗机构医保业务运行情况，防范基金风险。

重点发挥县域医共体医保、质控、病案及信息化人才的作用，通过互学、互评、互审等方式，提高县域医共体的医保队伍能力水平。

四、财务约束

（一）财务结算

为加强医疗机构总额预算管理，医保部门要加强拨付额度控制管理。

根据各医疗机构年度预算总额，平均计算每月预付额度（无费用发生的月份月预付额度为0），每月预付额度在同一医保年度内可逐月累计。

定点医疗机构当月实际费用小于等于月预付额度，按实际发生费用拨付；当月实际费用大于月预付额度，该月应拨付费用按月预付额度拨付，超出部分予以预留；如其他月份额度有结余，该月未拨付费用可进行再拨付，最多不得超过结余额度。

（二）约束机制

为规范医疗机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全，建立总额预算管理相对应的约束机制：

1.医疗机构当年度门诊服务人头数、住院服务人头数较上年下降，下降比例与全县门诊服务人头总数、住院服务人头总数同期下降比例相比，低于服务人头总数下降比例的，每多下降一个百分点，年度预算总额核减1个百分点。

2.医疗机构被医保部门核实有推诿病人、拒配药品等情形的，当年度统算时按照发生例数视情下调年度预算总额。

3.医疗机构年度内违反医保政策法规、协议被处理的，当年度预算总额视情核减；定点零售药店违反医保政策法规、协议被处理的，视情核减支付当年度医保费用。

五、保障措施

（一）加强组织领导。

各部门要高度重视医共体支付方式改革工作，统一思想、提高认识、加强领导，相关部门根据各自职能，排出时间表、路线图，保障医共体支付方式改革相关的人财物的落实。

建立健全由医保部门牵头组成的基本医疗保险付费联席会议制度，对医疗费用统算过程中的重大问题进行研究确定。

（二）明确责任分工。

医保部门牵头组织实施医共体支付方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医共体支付方式改革推进工作。

卫生健康部门要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，优化医疗机构绩效评价，控制医保总费用及医保目录外自费费用过快增长，完善与医共体支付方式改革相匹配的考核办法，制定并实施分级诊疗目录和双向转诊管理办法。

财政部门要将改革成效作为县域医共体建设奖补资金分配的重要因素。

人力社保部门要根据改革绩效，建立适合医共体支付方式改革的薪酬制度，支持医疗保险从业人员开展专业技术职务任职资格的评价工作；在新的医保信息系统建立之前，为医保部门提供持续有效的信息支撑。

市场监管部门负责药品质量监督管理，督促企业落实药品质量安全主体责任；推动零售药店积极配合医共体支付方式改革。

医共体牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法，完善基于DRGs的财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；规范填写病案首页，准确上传明细数据和诊疗信息；加强对其包干的参保人员的就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊。

（三）严格监督检查。

医保部门要会同有关部门，通过调研、专项督查、定期评估等方式，及时总结推广经验，指导各地有序推进医共体支付方式改革，对督查中发现的问题，相关部门、单位要列出清单、明确责任、限时整改；对改革推进不力或拒不执行的相关部门、单位及医疗机构，要进行情况通报、约谈负责人、追究责任。

（四）强化宣传培训。

医保、卫生健康等相关部门要充分发挥公共媒体作用，加强对医共体支付方式改革的宣传，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策；各医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。