老旧小区住宅加装电梯项目申请表.docx

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老旧小区住宅加装电梯项目申请表

（范本）

房屋

地址

总层数

业主

代表

联系

电话

实施

主体

□业主代表□其他法人或组织

其他法人或组织

项目

申请

情况

房屋结构

□钢混□砖混□其他

建成年代

年

单元业主参与表决比例

专有部分面积

占比%

人数占比%

单元业主表决结果同意比例

专有部分面积

占比%

人数占比%

是否签订加装电梯项目协议书

□是□否

协议和方案公示情况

□已公示□未公示

社区或村确认

公示情况

□无异议（无实名制书面反对意见）

□有异议（若有异议，请填写下一栏）

公示期间有异议

□未经调解□已经调解

异议主要

内容

调解方式

及次数

调解结果

□达成一致□未达成一致

社区居民委员会/村民委员会（盖章）

 年 月 日

街道（乡镇）

确认

公示期间有异议

□未经调解□已经调解

异议主要内容

调解（听证）

方式及次数

调解结果

□达成一致□未达成一致

申请加装电梯提供材料

1.经社区居民委员会或村民委员会及街道办事处或者乡镇人民政府盖章确认的加装电梯项目申请表；

2.社区居民委员会或村民委员会出具的调解情况记录，街道办事处或者乡镇人民政府出具的调解、听证情况记录；

3.经公示的加装电梯项目协议书、初步方案；

4.加装电梯设计方案、施工图设计文件（含工程预算）及第三方图审机构审核意见；

5.社区居民委员会或村民委员会出示的公示情况说明（附单元楼道口、公示栏公示照片）；

6.相关业主的身份证明、房屋权属证明；单元业主授权委托书（如有）；有委托代理人的，提交授权委托书、代理人身份证明；

7.法律、法规规定的其他材料。

材料是否完整齐全□是□否

街道办事处/乡镇人民政府（盖章）

 年 月 日

备注：

请认真填写该表，并在“□”中打“√”。