县医疗保险协议医疗机构专项检查方案.docx

县医疗保险协议医疗机构专项检查方案.docx

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**县医疗保险协议医疗机构专项检查方案

为维护参保人员权益，确保医疗保险基金安全，进一步加快民营医疗机构科学化规范化建设步伐，促进民营医疗机构健康发展，为参保患者提供良好的就医环境，推动医疗保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，保障基本医疗体系持续健康发展。

根据**市人力资源和社会保障局、**市卫生和计划生育委员会《关于对医疗保险协议医疗机构进行专项检查的通知》（*人社字〔2018〕14号）精神，规范医疗服务行为，严厉打击欺诈套取医保基金行为，提高基金使用效率。

经研究决定，对我县医疗保险签订协议的民营医疗机构进行专项检查。

现制定本实施方案。

一、指导思想

为维护参保人员权益，确保医疗保险基金安全，推动医疗保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，保障基本医疗保险制度健康有效运营及全民医保体系持续健康发展。

加大对医疗保险签约定点医疗机构的监管力度，提高定点医疗机构管理自律性，规范服务行为，提高医疗技术和服务质量，促进医疗环境健康发展，有效遏制医保基金的不合理支出。

二、工作目标

通过专项检查，对我县民营定点医疗机构进行一次全面治理整顿，进一步提高医院规范化管理，改善医疗服务水平和服务质量，杜绝欺诈套取医保基金，保障医疗保险基金安全。

（一）重点查处在医疗保险制度、社会保险法、医疗机构服务协议书、医疗管理规范、医疗机构执业资格等政策执行情况。

（二）以专项整治为契机，扭转医疗机构“被动管理到主动管理”的局面，逐步完善对医疗机构监管的有效模式和方法，建立长效监管机制和措施，切实维护基金安全和群众健康权益。

（三）依法依纪严肃追究有关违法违规行为责任人员的法律责任。

（四）保障医疗保险制度健康有效运行，推动全民医保体系持续健康发展，为提供质优、价廉、高效、便捷的医疗服务发挥积极作用。

三、专项检查工作内容

（一）检查对象

签订医疗保险服务协议的民营医疗机构。

（二）检查范围

参保职工和居民在2016年以来的医疗机构住院及门诊医疗费用，如有必要可延伸至以前年度。

（三）医疗保险管理

检查2016年以来各项制度执行情况，重点是病历、处方、有关票据，核实参保人员身份、门诊转住院、挂床行为、治疗项目、降低起付线标准、自费金额、报销金额、总费用是否与凭证一致等现象。

（四）医疗服务行为

1.执业范围。

补偿病种是否符合《医疗机构许可证》诊疗科目，住院医师是否超执业范围行医。

2.医疗活动。

医疗文书是否客观、真实，辅助检查、临床治疗是否符合临床路径，是否存在伪造医疗文书、修改病因、病种等现象。

3.抽查数量。

抽查数量不低于本年度出院患者20%。

（五）财会、物价管理

1.查凭证、票据、报表、账簿等是否规范，账目是否清楚、准确。

2.查医疗服务收费价格，是否存在自立项目收费、重复计费、超标准收费、分解收费等。

3.查药品价格，处方、收费清单、药品目录等。

四、工作安排

此次专项检查工作自2018年1月26日开始2018年3月 20日结束，具体分三个阶段：

（一）自查阶段（2018年1月26日——1月31日）

各民营医疗机构进行自查自纠，并根据上述检查内容对进行自我清查和梳理，认真开展自查工作，对违法违规的医疗情况要按照项目种类切实做到查处到位，责任追究到位，整改措施到位；将自查工作情况明细、总结、整改措施于1月31日前报送县人社局208室。

（二）检查阶段（2018年2月1日——3月15日）

检查工作组随机确定核查对象、收集核查样本、走访查看，实地核对等。

对检查中存在的疑点问题，检查人员要做好第一手资料，保留相关证据，检查中发现的问题，要认真分析研究，并将专项检查中发现的情况和问题及时反馈到检查组，遇到重大问题要随时上报。

（三）总结阶段（2018年3月15日——3月20日）

检查工作结束后，工作组对检查问题进行整理汇总，并反馈到相关医疗机构，对涉及违规行为的定点医疗机构及个人，及时追回被套取、骗取的医疗保险基金，视情节轻重，依据协议书、社会保险法等相关政策进行处理到位，严重的取消个人执业、定点医疗机构的资格，对涉嫌违法行为，移交司法机关处理。

五、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导

开展这次专项检查活动，是根据市委市政府领导指示精神，市人社局、市卫计委决定对全县与医疗保险经办机构签订服务协议的民营医疗机构开展一次专项检查，目的是规范定点医疗机构管理和服务，打击违法、违规、违纪行为，有效控制医疗费用不合理增长的一项重要举措，保障医疗保险基金安全。

为加强对此项工作的领导，成立以县人社局局长、县卫计局局长任组长的专项检查领导小组。

要充分认识本次检查的重要性，高度重视，要在领导小组的统一指挥下，密切配合，各司其职，安排好责任分工，各民营定点医疗机构安排专人配合本次检查工作，接受检查组下发的疑点问题，并积极提供所需要材料，确保如期完成检查工作，并取得实效。

（二）明确工作重点

本次专项检查活动，必须查细、查实、查到位，重点检查2016年以来就诊、住院、购药、均次费用、住院率、住院费用异常偏高的医疗机构、群众举报线索等。

分析找准检查重点，采取有效方法，切实发现问题，确保检查质量。

（三）严肃查处违法、违规、违纪行为

对检查中发现的问题，依据有关政策规定和服务协议处理到位。

对套取、骗取医保基金的行为，要依法作出处理；造成基金损失的，情节严重的，违反医疗保险管理规定和协议约定的，按医保政策规定和协议约定暂停或终止医疗保险服务协议。

对有违法、违规、违纪行为的医疗机构和个人要从严处罚、从重处理。

（四）严肃工作纪律

专项检查工作组的成员要严格执行工作纪律。

对违反工作纪律向被检查对象泄露检查工作情况的，一经查证属实，将按有关规定严肃处理。

（五）总结经验，完善制度机制

县医保经办机构要以本次专项检查为契机，查找医保基金管理使用中的风险点和薄弱环节，加强医疗服务和医疗消费行为分析，建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的长效工作机制，从源头上防范医疗保险基金支出风险，严防医保基金流失与浪费，最大限度提高医保基金使用效率，确保医保基金的安全，推动医疗保险事业稳步健康发展。

县医疗质量管理机构要逐步完善对医疗行业监管的有效模式和方法，建立长效监管机制; 要建立民营医疗机构执业监管档案，要结合医疗机构不良记分登记严格民营医疗机构交验，确保规范执业、诚信经营，促进各民营医疗机构健康发展。

（六）举报方式

1.举报电话

2.举报邮箱

附件:

1. **县医疗保险服务协议民营医疗机构专项检查领导小

组人员名单

2.**县医疗保险服务协议民营医疗机构专项检查分组名单