办理建设工程质量安全监督手续.docx
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办理建设工程质量安全监督手续
监督注册号：
建设工程施工安全监督登记表
工程名称：
建设单位：
（盖章）
填表日期：
填表说明
1、工程名称应以建设工程规划许可证中工程名称为准。
2、本表由建设单位填写，提交一式2份原件（建设单位、建设行政主管部门各1份）。
3、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。
4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。
5、超限高层建筑工程范围，按《广东省实施〈高层建筑混凝土结构技术规程〉（JGJ3—2002）补充规定》DBJ/T5－46－2005附件《广东省超限高层建筑工程抗震设防审查细则》，请填报前认真核对。
6、本表采用A4纸格式。
一、工程概况
工程名称
工程类别
□房屋建筑工程
□市政基础设施工程
工程详细地址
施工图审查机构
全称
全部施工图审查合格书编号
是否属于超限高层建筑工程
投资性质
□财政投入□国有资本□集体资本□民营资本□外商投资□混合经济
经区建设工程交易中心招投标内容
□工程建设□监理
结构层数
地上：
层
地下：
层
结构类型
基础类型
高度/跨度
米/米
总长度
Km
建筑面积
M2
高度/跨度
米/米
投资总额
万元
工程监理合同造价
万元
承保建筑意外伤害险的保险公司全称
保险费（元）
建设性质
□新建□扩建□改建□装修□复工□其它
计划工期
20XX-XX-XX至20XX-XX-XX
申报监督内容
房屋建筑工程
□公共建筑□商品房□保障性住房□工业建筑
□基坑工程□地基基础□主体结构□装饰装修□建筑屋面□给水排水□建筑电气□智能建筑□通风空调□建筑节能□室外建筑环境□室内安装
□其他
市政基础设施工程
□基坑工程□城市道路□城市桥梁□隧道□城市给水□城市排水
□其他
（道路的路基、路面、电气、交通设备安装等工程单独报监的，应注明）
□地铁工程
□基坑工程□车站工程□区间□配套房屋建筑□设备工程□轨道工程□附属工程□其他
（地基处理、桩基、二次装修、电气设备安装工程等单独报监的，应注明）
是否毗邻山体边坡或河道
□毗邻山体边坡
□毗邻河道
□不毗邻山体边坡或河道
基坑深度
附注
二、建设单位工程项目质量安全管理组织架构
建设单位全称
组织机
构代码
单位营业执照地址（自然人建设单位身份证地址）
自然人建设单位身份证号码
法定代表人姓名
法定代表人手提电话
单位联系人办公电话
单位联系人传真电话
项目管理机构人员姓名
职务
职称
专业
手机号码
项目负责人
请填注驻工地代表、办证人名单
三、其他质量安全责任主体机构资质、人员资格情况
勘察单位名称
组织机构代码
资质等级
资质证书号码
项目负责人姓名
证书号码
手提电话
企业工商注册所在地
省内
□中央企业□省属企业□市属企业□其他
省外
□中央企业□地方企业
□其他
设计单位名称
组织机构代码
资质等级
资质证书号码
项目负责人姓名
证书号码
手提电话
注册建筑师姓名
资质等级
注册号
注册结构工程师姓名
资质等级
注册号
企业工商注册所在地
省内
□中央企业□省属企业□市属企业□其他
省外
□中央企业□地方企业
□其他
施工总承包单位名称
组织机构代码
资质等级
资质证书号码
安全生产许可证编号
安全生产许可证有效期至
项目负责人姓名
注册证书号码
手提电话
企业工商注册所在地
省内
□中央企业□省属企业□市属企业□其他
省外
□中央企业□地方企业
□其他
监理单位名称
组织机构代码
资质等级
资质证书号码
总监理工程师姓名
注册证书号码
手提电话
企业工商注册所在地
省内
□中央企业□省属企业□市属企业□其他
省外
□中央企业□地方企业
□其他
预拌商品混凝土生产单位全称
单位联系人姓名、办公电话
工程质量检测单位全称
单位联系人姓名、办公电话
施工安全检测单位全称
单位联系人姓名、办公电话
四、施工单位工程项目质量安全管理组织架构□总包□分包
法人代表：
联系电话：
姓名
职务
职称
专业
手机号码
项目负责人
项目技术负责人
专职安全员
专职安全员
专职安全员
施工员
质检员
分包单位可在以后补报。
五、监理单位工程项目质量安全管理组织架构
法人代表：
联系电话：
姓名
职务
职称
专业
手机号码
项目总监理工程师
专业监理工程师
监理员
监理员
监理员
六、提交资料（按办事指南要求提交）
（一）《建设工程施工安全监督登记表》（原件，一式两份）及附件（可参考附件1）
1.建设工程报监报建流程登记表（原件）
2.建设单位安全生产管理目标责任书（原件）
（二）安全监理方案
（三）消防安全管理机构框架图
（四）安全生产、文明施工责任制及检查制度（具体保障措施详见附件2）
（五）物料提升机、塔式起重机、施工升降机等设备和施工机具进场按章使用管理制度
（六）施工合同约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划
（七）建设单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书（可参考附件1）
（八）施工单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书（可参考附件1）
（九）监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书（可参考附件1）
（十）施工安全生产许可证
（十一）施工企业三类人员安全生产考核合格证
（十二）生产安全事故应急救援预案
（十三）重大危险源的登记、公示与监控措施（可参考附件1）
（十四）危险性较大分部分项工程清单（可参考附件1）
（十五）建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表（可参考附件1）
七、各主要参建单位签章
勘察单位：
（签章）年月日
设计单位：
（签章）年月日
施工单位：
（签章）年月日
监理单位：
（签章）年月日
八、申报单位签章
郑重承诺，以上情况全部属实。
现向顺德区国土城建和水利局申报建设工程安全监督注册，请批准。
申报单位法定代表人签名：
（建设单位公章）
年月日
九、监督机构意见
经审阅，建设单位提交的文件、资料等情况符合建设工程安全监督手续有关规定，同意建设单位申请的工程在我局监督登记。
该工程监督注册号为：
负责人：
监督机构（盖章）
年月日
十、其他
（一）自工程领取本登记表并取得施工许可证之日起至发放《终止施工安全监督告知书》之日止，本机构对该工程实施施工安全监督抽查。
参与该工程建设活动的建设、勘察、设计、施工、监理等单位和检测机构须接受监督机构的监督。
监督机构安排安全监督组组长为：
，其联系电话为：
。
监督机构地址：
顺德区德民路行政服务中心西座一楼邮政编码：
528333
联系人及电话：
罗碧霞，22836555.
（二）请申报单位告知各参建单位，本表及后续附表中信息如有变更，应及时到监督机构受理窗口办理变更手续。
监督机构受理窗口联系人为：
，其联系电话为：
。
登记表附件1：
建设单位工程报监流程登记表
工程名称：
档案编号：
提交日期：
由经建设单位授权人员填写
建设单位：
联系人：
电话：
施工单位：
联系人：
电话：
监理单位：
联系人：
电话：
工程地址：
工程造价：
工程面积：
序号
施工图和施工方案资料目录
份数/页数
1
施工图设计文件
2
《广东省建设工程施工图设计文件审查合格书》、《施工图设计文件审查备案表》、《民用建筑节能设计审查备案登记表》
3
单位工程施工组织设计
4
专项施工方案
5
专家组进行论证审查的咨询评审意见书、专项方案论证评审报告
6
《安全生产许可证》（副本）
7
安全文明措施费的支付收讫证明
8
建筑工伤意外伤害保险
开工前安全施工措施备案申报时间
年月日时分
（窗口人员签名）
施工许可证
发证日期
年月日
桩基础条形码及施工许可证
签收人：
日期：
年月日
危险性较大工程类型
（总工室人员填写）
深基坑□/高大支模□/其它（）□/无□
总工室
接收资料时间
年月日时分
（接收人签名）
总工室移交资料时间
年月日时分
（接收人签名）
项目监督员自窗口接收资料时间
年月日时分
（项目监督员签名）
汇总审查意见发出整改通知书备案时间
年月日时分
（备案人签名）
建设工程施工前期安全措施备案通过时间
年月日时分
（审查人签名）
备案书领取时间
年月日时分
（签收人签名）
说明:
1.本表一式一份。
2.其它未列出具体内容的工作步骤可填写本表中部的移交记录。
3.移交内容应由双方清点。
4.移交时间应双方见证并由移交人（即执行上一工序人员）填写，接收人（即执行下一工序人员）应签名。
5.移交内容一般应由移交人送至接收人工作地点。
登记表附件2：
建设单位安全生产管理目标责任书
（原件一份，双面打印）
工程名称：
监督受理号：
（）第（）号
为确保顺德区（下称我区）建设工程施工安全，建设工程项目建设单位（下称建设单位）特向佛山市顺德区国土城建和水利局（下称区局）签订本《建设单位安全生产管理目标责任书》。
一、建设单位必须遵守有关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件，保证建设工程安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
建设单位不得对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合有关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件的要求，不得明示或者暗示其违反上述要求，不得压缩合同约定的工期。
二、建设单位在我区从事建设工程活动，必须严格执行基本建设程序，坚持先勘察、后设计、再施工的原则。
三、建设单位应向有关的勘察、设计、施工、工程监理等单位提供与建设工程相关的真实、准确、齐全的原始资料，尤其是地下管线资料。
四、建设单位应组织有资质的鉴定单位对施工活动中可能影响的周边建筑物、构筑物进行安全鉴定，并制定相应的安全措施。
五、建设单位应依法发包建设工程，并在招标文件和施工合同文件中，按照有关政府规范性文件的要求，明确安全防护、文明施工措施费的内容、范围、金额、预付金额、支付办法和抵扣方式，并按有关政府规范性文件和合同约定支付安全技术、防护设施、劳动保护等用于安全生产、文明施工的各项费用。
六、建设单位应在工程开工前，按规定办理建设单位开工前安全施工措施备案、建设工程施工安全监督手续和建筑工程施工许可证，开工时保证以上手续齐全。
对建设单位擅自施工的违法行为，区局将依法处理。
七、建设单位在申请办理开工前安全施工措施备案、建设工程施工安全监督手续和建筑工程施工许可证前，应当按规定要求提交相关资料，并指定一名主要负责人在该工程建设全过程具体负责落实本单位安全管理责任，其项目管理机构人员应在该工程建设全过程常驻施工现场，确保落实施工安全管理措施，并检查安全措施费用的使用。
八、建设单位应对其在施工现场人员进行安全防护、文明施工教育，并对他们的安全负责。
九、建设单位不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
十、建设单位应建立对该建设项目施工安全、监理工作的定期检查和不定期抽查相结合的施工现场检查制度，确保对施工现场落实动态监督管理，并分别明确主要负责人和项目管理机构在各施工阶段的最低检查频率，其中主要负责人最低检查频率不少于每月一次。
十一、建设单位主要负责人，应建立与施工单位、监理单位、设计单位主要负责人的联络热线，及时妥善地协调处理施工现场出现的重大问题。
十二、建设单位的项目负责人应负责对施工现场状况的跟踪和检查，监督管理施工现场的施工管理和工程监理工作，及时了解项目施工过程中存在的问题并及时向建设单位主要负责人汇报，配合区局工作，主持召开施工现场协调会议。
十三、对施工过程中存在的重大安全问题，建设单位应立即会同有关单位认真研究分析并主持处理，对属于施工单位责任的，应责令施工单位限期整改，必要时应责令其停工整改，并督促施工单位及时落实整改。
施工单位逾期不改正或拒不整改，建设单位应按合同追究其责任，并及时书面向区局报告。
十四、建设单位要经常检查工程监理合同的落实情况，发现监理失职行为要按合同相关要求办理。
十五、建设单位违反上述规定或由于建设单位原因导致安全事故的，应承担相应责任和费用。
十六、区局依法监督检查建设工程的施工现场生产条件和有关安全生产的文件资料，对检查中发现的安全事故隐患，责令各责任单位立即排除，重大安全事故隐患排除前和排除过程中无法保证安全的，责令从危险区域内撤出作业人员或暂停施工。
十七、区局指出的安全事故隐患，责任单位对安全事故隐患整改完善并落实安全措施后，应经监理单位验收合格，并在整改期限内报区局复查。
否则，区国土城建和水利局视为其逾期不改正，将依法严肃处理。
十八、建设单位任命如下：
为负责该工程的单位负责人，其身份证号为，其办公电话为，其手提电话为；为负责该工程的项目负责人，其身份证号为，其办公电话为，其手提电话为。
十九、本责任书一式三份，建设单位、区局各存一份，第三份由建设单位项目负责人存放于施工现场备查。
建设单位法定代表人签字：
佛山市顺德区国土城建和水利局
（建设单位公章）
年月日年月日
工程安全生产承诺书
（建设、施工、监理单位法定代表人）
本人是（工程名称）工程项目的（建设、施工、监理）单位法定代表人，承诺严格遵守安全生产法律、法规、规章、制度的规定，保证工程项目安全生产，依法承担工程项目安全生产责任。
承诺人签字：
身份证号码：
签字日期：
年月日
注：
本承诺书一式三份，本人留存一份，提交本人所在单位留存、工程安全监督机构备案留存各一份。
工程安全生产承诺书
（建设、施工、监理单位项目负责人）
本人受（单位名称）单位（法定代表人）授权，担任（工程名称）工程项目的（建设、施工、监理）项目负责人，对该工程项目的（建设、施工、监理）安全生产工作实施组织管理。
本人承诺严格依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，依法对工程安全生产承担法律责任。
承诺人签字：
身份证号码：
注册执业资格：
注册执业证号：
签字日期：
年月日
注：
本承诺书一式三份，本人留存一份，提交本人所在单位留存、工程安全监督机构备案留存各一份。
重大危险源的登记、公示与监控措施
（原件一份）
1、施工现场重大危险源登记表、公示式样：
2、重大危险源监控措施
我司已办理对本工程重大危险源在佛山市建设工程重大危险源信息管理系统的登记工作，对本工程危险源实施监控。
附：
重大危险源监控合同
建设单位公章：
日期：
危险性较大分部分项工程清单
（原件一份，双面打印。
）
工程名称
施工总承包单位
序号
重大危险源类型/相应危险性较大分部分项工程专家论证机构全称（每类型一行，不同部位或参数的应分别填写，每部位或参数类型各一行）
计划施工开始日期/结束日期
所在部位
备注（需对照填表说明中相应考核内容详细填写）
1
2
3
4
5
其它需要说明内容
声明
我公司所填报的本表内容都是真实、准确、完整的；如有填报不实或不准确等而造成任何后果，我公司将承担一切责任。
建设单位公章：
日期：
填表补充说明：
本工程涉及以下重大危险源（在适用的“”上打“”，并对括号内的内容详细填写。
无任何重大危险源时，应在上表中填“无”）：
一、需专家论证评审方案的危险性较大分部分项工程
（一）深基坑工程
开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（最大开挖深度m、是/否含降水工程）
开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（是/否含降水工程）
（二）模板工程及支撑体系
1.工具式模板工程：
（1/2）
滑模工程爬模工程飞模工程
2.混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；（模板支撑最大高度m，所在部位包括层）
搭设跨度18m及以上；（模板支撑最大跨度m，所在部位包括层）
施工总荷载15kN/m2及以上；（模板支撑最大施工总荷载kN/m2，所在部位包括层）
集中线荷载20kN/m及以上。
（模板支撑最大集中线荷载kN/m，所在部位包括层）.承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。
（单点集中荷载）
（三）起重吊装及安装拆卸工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
起重量300kN及以上的起重设备安装工程；
高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。
（四）脚手架工程
搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。
（搭设高度m）
提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
（提升高度m）
架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。
（架体高度m）
（五）拆除、爆破工程
采用爆破拆除的工程。
码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
超过6层或18米高的建筑物拆除工程。
（层、建筑物高度m）
（六）其它工程
施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；
跨度大于60m及以上的网架结构安装工程跨度大于60m及以上的索膜结构安装工程。
开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
（是/否含降水工程）
地下暗挖工程顶管工程水下作业工程。
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
边坡工程：
岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过15m的边坡工程。
二、垂直运输设备：
塔式起重机（含台，有/无起重臂受周围建筑物或外围施工设施所限无法360度回转，是/否多塔交叉作业，是/否需使用与厂家说明书中附墙装置不一致的附墙装置，设备基础是/否需支承在新建建筑物结构上）
施工升降机（人货两用电梯）（含台，设备基础是/否需支承在新建建筑物结构上）
电动吊篮（含台）附着式升降脚手架爬升模板
三、其它危险源
毗邻边坡：
附近存在岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过15m的边坡，或可能崩塌的其它边坡。
（是/否曾有崩塌记录）
毗邻高压电线路、设备或电塔。
（电压kV、最小水平距离m,最小垂直距离m）
开挖深度不超过16m的人工挖孔桩工程。
开挖深度不足5m，且地质条件、周围环境和地下管线相对简单，且对毗邻建筑（构筑）物影响较小的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
毗邻中波微波发射塔。
（2/2）
工程施工单位人员情况登记表
（原件一份）
一、施工总承包单位及人员情况
施工总承包单位全称（公章）
单位联系人办公电话
单位联系人传真电话
施工总承包单位管理人员姓名
任职岗位
注册证（岗位证）编号
注册证（岗位证）有效期至
身份证号码
安全生产考核合格证编号
安全生产考核合格证有效期至
企业法定代表人
企业技术负责人
企业分管安全生产负责人
项目经理
专职安全员一
专职安全员二
专职安全员三
施工员
注：
应提供企业法定代表人、企业技术负责人、企业分管安全生产负责人的安全生产考核合格证复印件。
（1/2）
岗位：
企业技术负责人
姓名：
岗位：
企业分管安全生产负责人
姓名：
岗位：
施工员
姓名：
贴一寸相片
（企业技术负责人本人签名一）
贴一寸相片
（企业分管安全生产负责人本人签名一）
贴一寸相片
（企业技术负责人注册建造师章）
（企业技术负责人本人签名二）
（企业分管安全生产负责人注册建造师章）
（企业分管安全生产负责人本人签名二）
（施工员本人签名）
岗位：
项目负责人
姓名：
岗位：
专职安全员一
姓名：
岗位：
专职安全员二
姓名：
岗位：
专职安全员三
姓名：
贴一寸相片
（项目负责人本人签名一）
贴一寸相片
贴一寸相片
贴一寸相片
（项目负责人注册建造师章）
（项目负责人本人签名二）
（专职安全员一本人签名）
（专职安全员二本人签名）
（专职安全员三本人签名）
（2/2）
二、施工专业承包单位及人员情况
施工专业承包单位全称（公章）
单位联系人办公电话
单位联系人传真电话
安全生产许可证编号
安全生产许可证有效期至
施工专业承包单位管理人员姓名
任职岗位
注册证（岗位证）编号
注册证（岗位证）有效期至
身份证号码
安全生产考核合格证编号
安全生产考核合格证有效期至
企业法定代表人
企业技术负责人
企业分管安全生产负责人
项目经理
专职安全员一
专职安全员二
专职安全员三
施工员
注：
应提供企业法定代表人、企业技术负责人、企业分管安全生产负责人的安全生产考核合格证复印件。
（1/2）
岗位：
企业技术负责人
姓名：
岗位：
企业分管安全生产负责人
姓名：
岗位：
施工员
姓名：
贴一寸相片
（企业技术负责人本人签名一）
贴一寸相片
（企业分管安全生产负责人本人签名一）
贴一寸相片
（企业技
升级会员 