SP问诊训练病例.docx
《SP问诊训练病例.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《SP问诊训练病例.docx(19页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
SP问诊训练病例
问诊病例1
(容:
满分40,及格;方法:
满分90,及格72)
引言
1.自我介绍
2.讲明身份和作用
3.问清病人
4.问清年龄(47岁)、住址
主诉
5.发冷、发热,右侧胸痛、咳嗽5天
现病史
6.发病时间:
5天前
7.病情进展:
初感发冷,不久寒战、发热(39度),并觉右胸痛,咳嗽
8.伴随症状:
咳出血丝痰及铁锈色痰,痰量不多
9.伴随症状:
出汗多,不思食欲,软弱无力
10.诱因:
5天前在水库工地劳动,受凉
11.加重因素:
咳嗽时胸痛加重
12.治疗情况:
发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次,3次/日×5天;甘草合剂10ml/次,3次/日×5天;去痛片1片/次,3次/日。
13.治疗:
自觉病情不见好转,特来贵院求治
14.病后一般情况:
起病以来大便秘结,尿黄赤,量少。
过去史
15.一般健康情况:
良好
16.16岁患过疟疾,已治愈
17.外伤史:
无
18.过敏史:
无
19.预防接种史:
近来未接种过预防疫苗
系统回顾
20.无慢性咳嗽、咯血史
21.无长期发热和黄疸
22.牙痛,尤其喝冷水时明显
23.近年来偶有食欲不节致腹泻,为黄稀便,未治
个人史
24.出生于本市郊
25.与妻子、儿子、母亲一起居住
26.青年时参军4年,曾短期到过、
27.文化程度:
初中
28.职业:
务农
29.不嗜烟酒
30.结婚20年,夫妻和睦
31.居住条件:
尚好
家族史
32.父亲:
前年因患食管癌病逝
33.母亲:
67岁,健在
34.妻子:
42岁,时有感冒,余正常
35.子女:
两个儿子,分别为18、15岁,均体健
36.家中:
无肺结核病史
37.家中:
无高血压病史
38.家中:
无遗传性疾病病史
其他关心的问题:
39.我是否患了肺结核
40.我有必要与家人隔离吗?
问诊病例2
(容:
满分40,及格;方法:
满分90,及格72)
引言
1.自我介绍
2.讲明身份和作用
3.问清病人
4.问清年龄(27岁)、住址
主诉
5.心悸、气短半年,一周来下肢水肿加重,反复咯血一天
现病史
6.本次发病:
一周前及今天
7.最早发病时间:
半年前开始
8.诱因:
每于上班工作劳累后
9.伴随症状:
时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰
10.病情进展:
近一周来下肢浮肿加重,今天咳嗽较多,出现咯血数次,咯血量共约200ml
11.主要阴性症状:
无胸痛
12.主要阴性症状:
不发热
13.治疗经过:
每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗,本次发病后,仍在卫生室诊治,服用地高辛0.25mg/次,1次/日×3天;咳必清25mg/次,3次/日×3天。
14.治疗效果:
病情经治疗后未见好转,特来厂医转来贵院
15.病后一般情况:
食欲不佳
16.病后一般情况:
尿少、腹胀
17.病后一般情况:
夜间不能平卧
过去史
18.自幼健康
19.8年前曾患过扁桃体炎,咽部疼痛,以后反复发作
20.4年前患过关节痛,此后每逢刮风下雨就发作两膝关节痛,服用布洛芬后好转,近2年来未见发作
21.手术史:
无
22.外伤史:
无
23.过敏史:
无
24.预防接种史:
记不清
系统回顾
25.眼:
佩戴近视眼镜2年
26.牙:
有龋齿2个
个人史
27.出生于本市,未远离外出
28.与父母、弟弟一起生活,居住条件差
29.经济情况差
30.文化程度:
高中
31.职业:
工人
32.无烟酒嗜好
33.未婚
34.月经史14岁每次26~30天量中等,无痛经
家族史
35.父母亲体健
36.弟弟:
有癫痫病史
37.家中:
无肺结核病史
38.家中:
无高血压病史
其他关心的问题
39.咯血的原因
40.如果我患了风湿性心脏并能否结婚生育
问诊病例3
(容:
满分55,及格;方法:
满分90,及格72)
引言
1.自我介绍
2.讲明身份和作用
3.问清病人
4.问清年龄(25岁)、住址
主诉
5.气促、心悸6小时
现病史
6.起始:
6个月前开始感气促,今晨突然复发加重,伴心悸
7.病情进展情况:
开始走3000米登7-8楼气促,持续10-15分钟,现在只要走1500米或登5-6楼就有气促,持续时间长,30分-1小时。
8.程度:
中-重
9.促发原因:
今晨活动引起
10.伴随症状:
今晨有咳嗽、粘液痰、少量血痰、心悸
11.加重因素:
做重活、走长路、爬山、登高楼(7-8层)或平卧
12.缓解因素:
高枕卧位,需2-3个枕头,或取平卧
13.以往气促时常伴咳嗽、咯痰、无血痰
14.咽喉不适4天,但不痛
15.治疗:
经过自服螺旋酶素0.2/次,4次/日×3天,甘草合剂10ml/次,3次/日×3天
16.主要阴性症状:
无关节痛
17.主要阴性症状:
无胸痛
18.主要阴性症状:
无发热
19.病后一般情况:
食欲尚好
20.精神:
状态欠佳
21.体重:
无改变
22.小便如常
23.大便如常
24.除咳嗽气促时外,睡眠尚可
过去史
25.一般健康情况:
尚可
26.传染病史:
无肝炎、结核病史
27.过去疾病:
15岁时患风湿热,住院15天,口服阿司匹林,肌注青霉素
28.手术史:
无
29.外伤史:
无
30.过敏史:
无
31.预防接种史:
记不清
系统回顾
32.咽痛:
感冒后常有
33.心脏:
一年前在当地医院发现心脏杂音,医生告诉今后作任何手术时,必须用抗菌素
34.无水肿
35.有时乳房有点疼痛
36.关节:
童年常有四肢大关节疼痛,但无红肿
个人史
37.出生、求学在
38.住在底楼,有点潮湿
39.与丈夫一起生活,经济情况较好
40.文化程度:
高中毕业
41.职业:
在无线电厂工作,不接触毒物
42.爱好:
喜欢唱歌,但因气紧现在不能唱了
43.不喝酒
44.不吸烟
45.婚姻史:
结婚2年,夫妻和睦
46.月经史:
174-6/28-30量中等,无痛经
47.生育史:
用长效避孕药,1针/月,已1年
家族史
48.母亲:
58岁,体健
49.父亲:
62岁,有慢性支气管炎,3年,冬季感冒后常发
50.丈夫:
28岁,体健
51.家族中无哮喘和风湿病病史
52.家族中无遗传病史
其他关心的问题
53.咳血痰的原因
54.是否要作手术
55.如果我患有风湿心脏病,能否生孩子
问诊病例4
(容:
满分52,及格;方法:
满分90,及格72)
引言
1.自我介绍
2.讲明身份和作用
3.问清病人
4.问清年龄(48岁)、住址
主诉
5.腹泻24小时
现病史
6.发病时间:
在餐馆进餐后4小时即24前突然发病
7.频率:
24小时腹泻5次
8.描述:
每次均为水泻;5次总量大约6大杯(约3000ml)
9.伴随症状:
每次便前伴脐周疼痛,便后有些缓解
10.伴随症状:
感疲乏
11.伴随症状:
口渴
12.加重因素:
进餐
13.减轻因素:
发病后6小时,开始用本院医师处方药物痢特灵,2片/次,3次/日
14.治疗效果:
服药后至今腹泻共2次(前6小时腹泻3次)
15.主要阴性症状:
无血
16.主要阴性症状:
无脓
17.主要阴性症状:
无发热
18.主要阴性症状:
无呕吐
19.流行病学资料:
一起在餐馆进餐的其他3人中2人腹泻
20.一般情况:
食欲较差
21.小便次数减少,小便量减少
22.睡眠尚可
23.既往无此类发病
过去史
24.儿童期无特殊病史
25.住院史:
26岁患急性肝炎住院1月,出院后一直无症状,以后每半年至2年复查肝功能一次,均正常
26.手术史:
30岁时做右乳良性囊肿切除术,住院6天
27.38岁时因子宫纤维瘤行子宫部分切除术,住院16天
28.药物过敏史:
1年前,因急性咽炎,使用氨苄青霉素几天后出现腹部、胸部皮疹,停药后皮疹逐渐消失
29.食物过敏史:
无
30.预防接种史:
卡介苗
系统回顾
31.眼:
戴远视镜10年
32.心脏:
5年前在当地医生检查发现二尖瓣区1级收缩期杂音,以后未曾再听到。
无心累、气紧
个人史
33.出生在
34.与丈夫子女一起居住,经济情况较好
35.住房条件:
较好
36.经济情况:
较好
37.文化程度:
研究生毕业
38.职业:
大学教师
39.不吸烟
40.不喝酒
41.婚姻史:
25岁结婚,夫妻和睦,性生活正常
42.月经史:
135-7/2838手术前经血量多
43.38岁资格部分切除术后即停经,偶尔有少许经血
44.生育史:
26、28岁各足月顺产一胎
45.无死产,人工流产史
家族史
46.母亲:
72岁,与患者一道外出就餐后腹泻,在治疗之中
47.父亲:
76岁,体健
48.丈夫:
50岁,体健
49.子女:
二个儿子,分别是22岁、20岁,均体健
其他关心的问题
50.我有必要与家人隔离吗?
51.出现什么情况,我必须马上到急诊室看医生吗?
问诊病例5
(容:
满分52,及格;方法:
满分90,及格72)
引言
1.自我介绍
2.讲明身份和作用
3.问清病人
4.问清年龄(23岁)、住址
主诉
5.右耳流水7年,复发2年
现病史
6.本次起病:
2天前
7.最早发病时间:
7年前开始
8.频度:
每年2-3次,间歇时间不定,冬季少些
9.特征:
2-3次/日,黄色粘液,气味难闻
10.数量:
每次开初的二天约2ml液体从右耳流出
11.持续时间:
每次复发,持续2-4周,治疗后才好
12.3年前开始,每次发作的头几天,流带血的粘液
13.诱因:
在脏水中游泳
14.加重因素:
疲劳、受凉、夏天游泳耳朵进水后
15.伴随症状:
偶尔感头晕
16.主要阴性症状:
无血
17.主要阴性症状:
无耳痛耳鸣
18.主要阴性症状:
无发热
19.主要阴性症状:
无头痛
20.听力:
无影响
21.治疗:
每次发作即求医。
肌肉注射青霉素或口服氨苄青霉素约10天(剂量不详),0.5%氯霉素滴耳液。
最后一次治疗是6个月前,至今未用任何药物
22.病后一般情况:
食欲好
23.精神好
24.近2年体重无改变
25.睡眠尚可
26.小便如常
27.大便如常
过去史
28.一般健康情况:
良好
29.2岁时因肺炎住院治疗,用先锋IV和青霉素(剂量不详)10天好转出院
30.9岁时患贫血,铁剂治疗后好转
31.13岁前易得感冒
32.外伤史:
无
33.过敏史:
无
34.预防接种史:
卡介苗
系统回顾
35.眼:
戴近视镜10年
36.牙痛,尤其喝冷水或冰淇淋时
个人史
37.出生
38.与父母、妹妹一起生活,住房条件较好
39.经济情况较好,父母收入高
40.文化程度:
高中
41.居住条件:
优越,三室一厅
42.职业:
待业
43.不吸烟
44.饮酒,啤酒1-2倍/餐×2年
45.婚姻史:
未婚
家族史
46.母亲:
40岁,体健
47.父亲:
45岁,体健
48.妹妹:
14岁,体健
49.家中无糖尿病、癌症患者
50.家中无耳疾病患者
51.家中无遗传性疾病
其他关心的问题
52.担心会引起脑部疾病
53.是否需要手术治疗
问诊病例6
(容:
满分40,及格30;方法:
满分90,及格72)
引言
1.自我介绍
2.讲明身份和作用
3.问清病人
4.问清年龄(38岁)、住址
主诉
5.反复上腹疼痛4年,加重3月
现病史
6.上腹痛
7.时间:
4年,加重3月
8.部位:
上腹部,剑突下
9.性质:
:
烧灼痛,钝痛——胀痛
10.放射部位:
背心
11.频率:
每年4~5次,每次半月左右
12.节律:
多于餐后或夜间,3月来胀痛于餐后明显
13.缓解因素:
休息、饮食控制及热饮
14.加重因素:
劳累,饮食失节等
15.病情进展情况:
近3个月来熬夜及劳累加重
16.伴随症状:
黑便,1年前、3个月前个一次经市一医院住院而愈。
呕吐,3月前量大为食糜,2月来多为朝事暮吐,带宿事味
17.诊治经过:
疑为上消化道出血,用过胃舒平和得乐冲剂
18.病后一般情况:
消瘦5kg,纳差400g/日降至200g/日;人软乏力,但坚持上班
过去史
19.一般健康情况尚好
20.22年前患黄疸型肝炎,市传染病院住院1月而愈
21.4年前阑尾炎,市三院手术后1周而愈
22.对磺胺药过敏,左手尺侧固定药疹
23.6年前做乙肝疫苗接种
系统回顾
24.18岁时因近视散光佩戴眼睛
25.20年来偶有饮食不节致腹泻,黄稀便,未治
26.8年前便血,诊断为“痔”,中医用枯痔法治愈
个人史
27.生于,自幼原籍读书
28.文化程度:
12年前研究生毕业
29.职业:
省科分院工作,科研工作任务重、常出差,熬夜
30.无毒物接触史
31.嗜烟,10支/天×10年
32.偶饮酒50ml/次,3年前因胃疾戒除
33.结婚10年,爱人36岁,同单位工作
34.夫妻生活正常
35.居住及生活条件良好
家庭史
36.父亲:
66岁,人,患过低血压,医大治疗
37.母亲:
60岁,人,患冠心病,医大治疗
38.爱人:
36岁,偶尔失眠,余正常
39.女儿:
9岁,体健
其他关心的问题
40.疾病对工作、前途的影响
41.是否应做胃镜检查,是否应做手术?
问诊病例7
(容:
满分,及格;方法:
满分,及格)
引言
1.自我介绍
2.讲明身份和作用
3.问清病人
4.问清年龄(40岁)、职业(公司职员)、住址(市外马路12号)
主诉
5.纳差、乏力半月,尿黄5天
现病史
6.发病时间:
半月前起始,5天前发现尿黄
7.病情进展:
初感食欲不振,乏力不适,困倦疲劳等,5天前起始发现尿色深黄如浓茶水样
8.诱因:
劳累、工作压力大、情绪紧
9.最早发病时间:
半月前
10.伴随症状:
无特殊
11.主要阴性症状:
无发热、头痛;无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻;无面色苍白、无鼻衄nǜ及齿龈出血;无尿急、尿频、尿痛,未见血尿;皮肤瘙痒,未见白土样大便。
12.缓解因素:
休息后稍有缓解
13.治疗经过:
2天前曾于市中心医院就诊,疑为“肝炎”,化验肝功能及乙肝五项等。
口服“护肝片”每次4片,每天二次
14.病后一般情况:
精神、食欲差,进食量少(约为正常1/2),睡眠增多,大小便无异常
过去史
15.3年前于单位体检时发现HsAg阳性,肝功能正常,无任何不适
16.2年前曾患“急性胃肠炎”经口服“黄连素”治疗一周后好转,此后无复发
17.手术史:
1年前曾患“急性阑尾炎”,行手术治疗,术后恢复良好
18.外伤史:
无
19.过敏史:
青霉素过敏
20.预防接种史:
不详
系统回顾
21.眼:
10年前因近视佩戴300度眼镜
22.牙齿:
有龋齿1个
个人史
23.出生于本市,未远离外出
24.与父母生活在一起
25.经济情况中等
26.文化程度:
大学本科
婚姻史
27.已婚,26结婚,爱人体健,性生活和谐,夫妻感情好
月经史
28.12
量中等,无痛经
生育史
29.孕2产1,12年前足月顺产一男婴,无死产、手术产及产褥感染,宫放置节育器
家族史
30.父母亲健在
31.妹妹:
健康
32.儿子:
健康
33.家族中无同病患者,无遗传性疾病及传染病患者
其他关心的问题
34.是否有必要与家人隔离
35.是否影响工作和前途
问诊病例8
(容:
满分,及格;方法:
满分90,及格)
引言
1.自我介绍
2.讲明身份和作用
3.问清病人
4.问清年龄(49岁)、住址
主诉
5.胸痛3小时
现病史
6.起始:
今晨起大便后突感胸痛难忍
7.现病史发展情况:
中胸部及左前胸部呈剧烈性、绞榨性持续性疼痛
8.疼痛放射至左肩及左上肢侧
9.伴随症状:
心慌、心跳快
10.伴随症状:
胸部有重压窒息感
11.伴随症状:
出汗、恐惧、有濒死感
12.诱因:
用力
13.加重因素:
活动
14.主要阴性症状:
不咳嗽、无气急
15.主要阴性症状:
无恶心呕吐
16.主要阴性症状:
无意识丧失
17.治疗经过:
请私人医生来家中探视后给予救心丹及去痛片治疗
18.治疗效果:
无效,叫120救护车送来贵院
19.病后一般情况:
不能活动,不断出汗,极度衰弱
20.既往无此类发病
21.大小便正常
22.有高血压病史,间断服心痛定10mg/次,一日三次
过去史
23.5年前急性黄疸性肝炎,治愈
24.14年前急性阑尾炎手术后痊愈
系统回顾
25.眼:
配戴近视眼镜20多年
个人史
26.出生于市,自幼原籍读书及工作
27.文化程度:
大学
28.职业:
市超声集团,技术研究工作,工作繁忙,常出差,熬夜
29.无过敏史
30.嗜烟史,1包/天×20年
31.无嗜酒史
32.结婚21年
33.夫妻生活正常
34.居住及条件好
家族史
35.父亲:
人,54岁时死于心脏病
36.母亲:
人,72岁,有高血压史
37.爱人:
47岁,有失眠,余正常
38.儿子:
19岁,体健
其他关心的问题
39.是否是心脏病?
40.今后还能工作吗?
问诊病例9
(容:
满分43,及格;方法:
满分90,及格)
引言
1.自我介绍
2.讲明身份和作用
3.问清病人
4.问清年龄(30岁)、住址
主诉
5.反复左腰痛伴肉眼血尿一月,加重2天
现病史
6.本次发病时间:
2天前
7.最初发病时间:
一月前
8.诱因:
无明显诱因
9.病情进展:
近2天上述症状加重,伴阵发性左肾区绞痛,并向腹部放射
10.伴随症状:
绞痛时有恶心、呕吐,呕吐物为胃容物
11.治疗情况:
①发病后曾在当地区医院就诊,行B超检查示“左肾结石”,经控制感染后症状改善,未行进一步治疗
12.治疗情况:
②2天前因病情加重,继续在当地就诊,予输液等治疗,效果不佳,故来贵院住院治疗
13.病后一般情况:
①无畏寒发热
14.病后一般情况:
②食欲尚可,睡眠差,尿量如常,大便秘结
过去史
15.自幼健康
16.传染病史:
无肝炎,结核病史
17.过去疾病史:
20岁因患“肺炎”住院10天,治愈出院
18.手术史:
无
19.外伤史:
无
20.过敏史:
无
21.预防接种史:
5年前行乙肝疫苗接种
系统回顾
22.无头晕头痛
23.眼:
配近视眼镜4年
24.咽痛:
感冒后偶有
25.无胸痛、气促
26.无关节肿痛
27.无皮肤紫癜
个人史
28.出生本地(市)
29.与妻子、儿子一起生活
30.居住条件良好
31.曾在读大学
32.现在本地(市)工作
33.职业:
会计
34.结婚4年。
夫妻和睦
家族史
35.父亲:
58岁,健康
36.母亲:
54岁,有溃疡病史
37.妻子:
26岁,体健
38.儿子:
1.5岁,体健
39.无肝炎,结核病史
40.无高血压病史
41.无遗传病史
其他关心的问题
42.本次排血尿有否肾炎的可能?
43.如确诊“肾结石”需行手术吗?
PS:
小提示:
“能够再详细一点的描述一下吗?
过去有没有过这种情况?
”
发热:
几度?
测了几次?
热型?
有没有伴寒战?
意识?
有无出汗?
四肢肌肉有无酸痛?
软弱无力?
胸痛:
疼痛部位,频率?
持续时间?
疼痛性质?
有无放射痛?
什么时候加重?
什么时候缓解?
咳嗽:
发病时间?
声音?
有无咳痰?
有无颜色?
有无血丝?
痰量?