医疗保险定岗医师考试培训材料.docx

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医疗保险定岗医师考试培训材料

2020年度医疗保险定岗医师考试培训材料

一、单项选择题：

（每题2分，共50分，将正确答案填在括号内）

1、根据《聊城市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》要求：

定点医院应具备为参保人员提供（B），慢性病门诊，普通门诊和购药服务等综合医药服务的条件和能力。

A餐饮B住院治疗C日常陪护D健康讲座

2、贫困人员医疗费用实行一站式结算，各项待遇结算顺序按照（B）:

A基本医疗保险、居民大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险

B基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助、医疗商业补充保险

3、孤独症儿童住院发生的政策范围内的医疗费用，报销比例比普通病种（B）:

A提高10%B提高5%C降低10%D降低5%

4、凡是在我市参加职工医保和居民医保并享受门诊慢性病待遇的患者，可在全市范围内任何一家门诊慢性病定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接联网结算，个人支付（A）部分。

A个人负担B全额统筹C全额自负D部分统筹

5、参保职工（C），自负部分可用个人账户资金刷卡结算。

A购买保健品B购买生活用品

6、我市参保职工住院使用进口血管支架的费用个人首先自负（C）:

A无首先自付BIO%C20%0不报销

7、为进一步做好残疾儿重康复救治医疗保险工作,将参加聊城居民基本医疗保险的（c）脑瘫儿童纳入居民医疗门诊慢性病病种。

A0-15周岁B0-16周岁C0-17周岁D0-18岁

&下列哪项治疗项目可以纳入基金支付范围：

（B）

A各类器官或组织源的费用

B心脏起搏器置入费用

C牙齿矫形术费用

D健康查体费用

9、以下医药机构，不属于门诊慢性病购药定点医疗机构的是（D）

A聊城市人民医院第二分院B聊城市中医医院

C东昌慢性病医院D惠元大药店

10、为落实居民大病保险倾斜性政策，患者属于（D）的提高最高支付限额

A居民保险B职工保险C门诊慢性病D扶贫对象

11s我市在职职工在一级医院的首次住院起付标准为（A）

A300元B400元C500元D600元

12、贫困人员首次在二级定点医疗机构住院治疗，医疗保险基金支付的起付标准为（C丄

A300元B400元C500元D600元

13、参加职工基本医疗保险实行首次参保等待期制度，自首次缴费之日起，住

院和门诊慢性病医疗保险待遇等待期由6个月缩短为（CX

A—个月B两个月C三个月D四个月

14、门诊慢性病患者出院需要带药的，最长不得超过（B）量。

A1天B—周C半个月D—个月

15、同一家医院住院前（B）内发生的门诊费用可以纳入本次住院医疗费中结算

A24小时B三天C五天D七天

16、有一我市在职参保职工，因阑尾炎在聊城市人民医院住院，此次住院为本

年度内第二次住院，起付标准为（D1

A1000元B900元C500元D450元

17、城镇居民参保患者住院使用乙类目录中的普通药品发生的费用,需个人首

先自负（B）

A5%BIO%C20%D30%

聊城市职工因病在市内医疗保险定点医院住院发生的医疗费用在（A）结算。

A所住医院B医保局C用人单位D户籍所在地派出所

19、基本医疗保险"三个目录"中没有以下哪一项（A1

A医用材料目录B诊疗项目

C药品目录D医疗服务设施标准

20、参保城乡居民2021年度个人数费标准为（C）元

A200元B230元C280元D270元

21、一个保险年度内,城镇居民住院医疗费最高支付限额为（A）元

A12万B20万C30万D35万

22、以下不属于单病种结算病种的是（D1

A闭合性韻骨骨痂宾骨骨折切开复位内固定术

B腹股沟疝单侧腹股沟疝修补术

C老年性白内障白内瞳超声乳化摘除术

D短暂tt®缺血发作（频繁）

23、以下哪种情况，可以申请居家护理（B\

A胆曩结石需手术治疗

B需长期保留鼻饲管、尿管的

C高血压合并并发症需长期服药

D糖尿病合并并发症需长期服药

24、医保医师存在以下明阶情形，暂行医保医师资格一年（A）

A伪造医疗文书、办理虚假住院

B夸大病情、过度开药

C自费项目使用过多

D推诿病人

25、参保人在以下什么情况下,享受规定的医疗保险待遇:

（B）

A因第三者、斗殴或本人违法行为造成伤害的

B非工作原因，因本人过失造成的意外伤害

C因他人侵害行为造成伤害的

D因本人饮酒造成伤害的

26、根据《聊城市基本医疗保险定点医院执行医疗保险政策规定考核标准》，以

下哪项违规情况每例扣2分：

（D）

A、严格执行病种目录，严禁变通病种訥入报销；

B、严格执行出入院临床标准,严禁轻病纳入；

C、不得以定额、总额为由拒绝推诿患者住院或者对不应出院的患者诱导、强制出院；

D、患者未达到出院指征,造成因同一疾病低于15天二次返院。

27、定点医疗机构为参保人用药，下列哪项说法正确:

（C）

A、门诊急性病一周量；

B、门诊慢性病最长不超过两月量

C、参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病药品,—般不

超过7日量；

D、参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病药品，一般不超过半月量。

2&平均住院人次费用不包括以下哪项费用:

（C）

A、诊疗费、床位费、药品费、检验费；

B、手术及麻醉费、抢救费、监护费；

C、院际会诊费；

D、护理费、检查费、治疗费、材料费和大型手术设备仪器费。

29、下列关于医保违规行为举报的要求,错误的是:

（D）

A、举报内容应包括被举报人、举报事实、相关材料；

B、举报事实应当真实；

C、举报可以采用电话、信函、电子邮件或来访等方式；

D、举报人应署实名。

30、参加居民基本医疗保险，应当足额连续缴纳基本医疗保险费。

超过集中参保缴费期参保缴费的，需全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗保险费，且缴费满（A）后方可享受基本医疗保险待遇。

A、3个月；B、6个月；C、9个月；D、12个月

31、为限定医疗保险统筹基金的支付范围，明确支付责任,制定了统筹基金的（A）和最高支付限额。

A、起付标准；B、首付比例；

C、最低支付限额；D、结余范围。

32、下列哪项属于基本医疗保险可偿付的项目？

（B）

A、激光皮肤治疗仪;B、舱外高流量面罩吸氧；

C、一次性产垫；D、职工体检。

33、参保人在以下什么情况下，享受规定的医疗保险待遇：

（B）

A、因第三者、斗殴或本人违法行为造成伤害的；

B、非工作原因,因本人过失造成的意外伤害；

C、因他人侵害行为造成伤害的；

D、因医疗事故造成伤害的。

34、以下几个病种，不能申报本市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病的是（D）

A、干燥综合征；B、白血病；

C、肝豆状核变性；D、高血压二级。

35、根据对定点医疗机构的考核结果，对于保证金返还比例说法错误的是：

（B/D）

A、对年度总得分在90分（含90分）以上的，按100%比例返还保证金;

B、对年度总得分在90分以下60分以上的（含60分），每低于90分1分扣除2%的保证金;

C、得分低于60分的（不含60分），全额扣除保证金；

D、以上说法均正确。

36、以下哪一项不属于社会医疗保险制度应遵循的基本原则:

（C）

A、公平与效率相结合

B、权利与义务相对应

C、国家和地方相统一

D、保障水平与社会生产力发展水平相适应

37、对恶忸中瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病、心脏支架手术、心脏大桥手术等病种可随时申报，由原来每季度鉴定一次缩短为（C）鉴定一次,其他病种的门诊慢性病至少每季度鉴定一次。

A、三个月

B、两个月

C、每月

D、即时

3&参保人员因病情需要在本市定点医疗机构转诊转院治疗的视为（B）住院,转入医院起付标准高于转出医院的应补齐差额部分费用，低于转出医院的不再支付（），其自付比例类别按首诊医院,转入医院的相关规定结算。

A、一次,起付标准

B、两次,起付标准

C、一次，押金

D、两次,押金

39、职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险时，连续缴费或者中断缴费6个月内参保并补齐欠费（含政府补贴）的,在参保缴费之日起享受居民基本医疗保险待遇；中断缴费超过6个月的，需缴费满（B）后方可享受居民基本医疗保险待遇。

A、一个月

B、三个月

C、六个月

D、一年

40、一个保险年度内，居民住院医疗费和门诊慢性病医疗费最高支付限额累计为（B）

A、10万元

B、12万元

C、15万元

D、20万元

二、多项选择题（每题2分，共20分；将正确答案填写在括号内,多选、漏选、错选均不得分）

1、全市建档立卡（ABCD）人员发生的医疗费用，纳入一站式结算补偿范围

A扶贫对象B低保对象C特困人员

D重度残疾人员（指未脱贫建立卡贫困户中捋有残疾证的一、二级残疾人和三级

智力残疾人和三级智力残疾人、三级精神残疾人）

2、参保居民计划内分娩产生的医疗费用支付标准是（AC）

A顺产600B顺产800C剖宫产800D剖宫产1000

3、基本医疗保险包括（AB）

A职工医疗保险B居民医疗保险C大额医疗保险D商业保险

4、为强化医保基金安全监管，推进打击欺诈骗保工作常态化制度化。

对社会办医疗机构重点查处（ABCDE）行为。

A诱导参保人员住院B伪造医疗文书票据C虚构医疗服务D盗刷社保卡E挂床住院

5、以下哪种属于医疗诊疗过程中医保可以支付的项目：

（AD）

A床位费B空调费C交通费D护理费

6、本市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种包括:

（ABC）

A恶性I中瘤的放、化疗B克罗恩病

C重型精神疾病D高血脂症

7、下列哪些情况中所发生的费用基本医疗保险基本不予以支付:

（BCD）

A在家自己不慎摔倒B有筆事方的交通事故

C在单位工作时受伤D违法违纪行为致伤

&为强化医保基金安全监管，推进打击欺诈骗保工作常态化制度化，对二级以上医疗机构，重点查处（ABCE）行为；

A分解收费B超标准收费C重复收费D漏记费用E不合理诊疗

9、《药品目录》所列药品包括（BD）

A起营养滋补作用的药品B西药

C各类药品中的果味制剂、口服泡腾片D中成药

10、下列项目不属于基本医疗保险支付的有：

（ABC）

A种植牙B职工体检C婚前体检D床边测血糖

11、从我国的实际情况出发，为保障基本医疗保险基金发挥最大的效用，必须加强对医疗服务的管理,明确基本医疗保险保险服务设施的范围和标准,基本医疗保险基金只能支付（ABC）等必须的生活服务设施。

A、诊断；B、治疗；C、护理；D、娱乐。

12、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路包括：

（ABCD）

A、基本保瞳；B、广泛覆盖；

C、双方负担；D、统帐结合。

13、申请机构护理及居家护理的，应符合以下哪几项条件之一：

（ABCD）

A、达到专护申请标准的；

B、需长期保留鼻饲管、尿管的；

C、患者骨折长期不愈合，合并其他慢性疾病的；

D、患有严重不可逆疾病导致失能或半失能,需要长期护理的。

14、下列治疗项目不能纳入医保报销范围的是：

（AD）

A、肢臭手术治疗;B、监护病房费；

C、体外露波碎石；D、近视眼矫正术。

15、居民基本医疗保险制度遵循以下哪几项基本原则:

（ABC）

A、全覆盖、保大病、多层次、可持续；

B、医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；

C、个人缴费与政府补助相适应、权利与义务相对应；

D、基金以支定收,收支平衡,略有结余。

16、对于大病保险特殊药品，表述正确的是：

（ABCD）

A、对在定点医疗机构住院期间发生的特药费用实行联网结算；

B、对定点医疗机构没有备药的，患者可凭责任医师处方、病历和审批备案表,持社保卡或其他有效证件到特药定点医药机构取药；

C、住院期间外购药品开药量仅限当次住院使用量，外配处方的费用合并到住院医疗费用，参保人员持购药发票到定点医疗机构结算；

D、已进入赠药的患者，不属于医保支付范围，医保基金不子支付。

17、医疗保险经办机构建立医保医师动态管理机制,开展对医保医师服务行为的考核。

医保医师每年度初始积分为100分，考核是根据本年度内考核情况进行扣分、加分，积分不跨年度累积。

对于下列情形之一的,每例扣6分（ABC）

A、搪塞、拖延提供检査材料,不配合医疗保险经办机构审核检查；

B、将明显达不到住院保准的参保患者收治住院或故意延长住院时间；

C、人为造成参保患者分解住院；

D、提供过度医疗服务

下列哪些材料医保基金不支付?

（ABC）

A、诺和灵笔、诺和灵针头；B、一次性中单

C、一次性尿垫；D、一次性吸痰管。

19、根据《聊城市基本医疗保险医保医师管理暫行办法》的规定，有（ABD）情形的，暂停医保医师资格3个月。

A、故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人上访,造成恶劣影响的；

B、治疗和收费项目数量不一致且情节严重的；

C、以参保患者治疗为名开具药品处方，虚记检査治疗费，串通

参保患者抵消应自负部分,或兑换成现金、其他物品的；

D、在一个自然年度内，被严重警告两次以上的。

20、职工长期护理保险资金通过哪些渠道进行筹集。

（ABCD）

A、职工医保统筹基金;B、单位补充医保资金

C、个人缴费D、福彩公益金

21、聊城市城镇职工医疗保险执行复合式结算办法注要包括以下哪几种（ABD）

A、据实结算

B、单病种结算

C、日定额结算

D、定额结算

22、申请医疗专护的,应符合以下哪几项条件之一（ABCD）

A、终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）

B、因病情需要需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造痿管、身静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管）,需定期对创面进行处理的

C、患者有严重不可逆疾病导致失能或半失能,需要长期护理的

D、需长期依靠呼吸机等医疗设备维捋生命体征的

23、稽核稽查人员实施监督检查时，行使下列职权（ABC）

A、可以进入与检查相关的场所实施现场检查

B、可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料

C、可以要求被稽核对象提供合同、票据、账簿、病历等资料

D、对违反社会保险法律、法规的行为，移交有关行政部门依法予以处理

24、医疗保险经办机构建立医保医师动态管理机制,开展对医保医师服务行为的考核。

医保医师每年度初始积分100分,考核是根据本年度内考核情况进行扣分、加分,积分不跨年度累积。

对于下列情形之一的每例扣4分（BC）

A、为非医保医师签名开具医保处方，或允许非医保医师使用本人医保医师名义诊治参保患者；开大处方，或超规定剂量开药

B、允许二级及以上护理病人离开病区挂床住院

C、自费项目占总费用比例长期较高

D、变通收费、分解收费、滥收费

25、根据《聊城市基本医疗保险医保医师管理暂行办法》的规定，有（ABD）

情形的，暂停医保医师资格6个月

A、故意隐瞒或与参保患者合谋将非医疗保险支付的疾病纳入医疗保险支付

B、以参保患者治疗为名开具药品处方,虚记检查治疗费,串通参保患者抵消应自负部分,或兑换成现金、其他物品的

C、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据,骗取医疗保险基金的

D、由于工作疏漏,造成医疗保险基金损失在10000元以上,50000元以下的

26、职工长期护理保险资金通过哪些渠道进行筹集（ABCD）

A、职工医保统筹基金

B、单位补充医保资金

C、个人缴费

D、福彩公益金

3.填空题：

（每空1分；将正确答案填写在括号内）

1、中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革在意见中提出，完善医药卫生四大体系,四大体系指：

（公共卫生服务体系\（医疗服务体系\（医疗保障体系）和（药品供应保障体系1

2、门诊慢性病开具药品的规定是：

一种病开（3种）药，两种病（4种）药，三种以上疾病（5种）药。

3、医疗保险经办机构根据考核结果兑付定点医疗机构全年预留医疗费总额中的（5）%。

4、山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）中规定，对适应症中限二线用药、辅助用药的乙类药品设定职工首付比例为（10%）,居民首付比例为（20%1

5、稽核稽查应遵循公开、公正和教育与处罚相结合的原则，主要包括（日常稽查）和（专项稽查1

6、在一个自然年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由（7）万元调整为（10）万元。

7、职工长期护理保险资金筹集中，职工医保统筹基金按毎人每年（20）元的标准一次性划拨。

&《关于医疗保险部分特殊药品使用管理有关问题的通知》中对特药使用情况要加强"三定"管理，"三定"是指（定责任医师\（定医疗机构）和（定零售药店1

9、城镇职工大病保险起付标准为（2万元）起付标准以上的部分给予（60%）的补偿。

一个医疗年度内，职工大病保险资金每人最高给子（20万元）的补偿。

10、在一个自然年度内，城镇职工大额医疗救助金最高支付限额由（18）万元调整为（20）万元，支付比例为（90%I

11、山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）中规定，

对适应症中"限急救抢救"乙类药品设定职工首付比例为（20%）,居民首付

比例为（30%\

12、稽核稽查应遵循公开、公正和（教育）与（处罚）相结合的原则。

13、城镇居民年度内首次住院的起付标准为：

一级医院（200）元、二级医院（500）元、三级医院（900）元。

14、职工长期护理保险资金通过职工医保统筹基金、单位补充医保资金、个人

缴费及财政补助、福彩公益金等渠道筹集。

单位和个人按照本单位社保缴费基数的（0.2%）缴纳,2017年度、2018年度暂按单位缴纳每人每年（36）

元，个人缴纳（36）元。

15、参保人员因病情需要转外市外定点医疗机构治疗的,未办理转外备案手续

的恶，曲中瘤治疗等特殊病种，个人首先自付比例为（5%）;其他病种个人首

先自付比例为（10%1

16、居家护理服务只限于参加基本医疗保险的（职工）病人。

医护人员应按规定填写《（聊城市职工长期护理巡诊表）》。

对每位家护病人医师每月至少巡诊（4）次，护士每月至少服务（8）次，医护人员提供服务时间每月累计不少于（4）小时。

17、门诊慢性病中，一些检查检验项目审核情况，肝功、肾功病人都可以报销。

血脂只限（心脑血管）病人报销，血糖只限（糖尿病人）报销，血常规只限（血液病和恶性B中瘤）病人报销，做仪器检查项目的必须和审批的病种相关部位方可报销。

18、即时申报办理慢病病种为（恶性肿瘤门诊放化疗\（肾功能衰竭透析治疗\（器官移植抗曲博治疗\（白血病\（血友病\（心脏支架或搭桥手术）等疾病。

19、意夕M幻害病人住院需在（24）小时内办理医保联网住院手续。

首诊经治医师必须将患者、家属或陪同人所陈述的（受伤时间、原因、地点、事发经过）如实记录在入院记录内，对判断无责任人的可以（直接联网报销），对有疑义的需要市医保局（调查审批1

20、惠民病房要按照"（合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费Y的

原则,为参保患者提供质优价廉的医疗服务。

要严格控制医疗费用。

治疗期间临床确须使用的口服药品控制在住院总费用的（10%）以内，药品按次分装给

服，不得带药；治疗费和床位费（包括护理费诊査费等）一、二、三级医院每日不超过（25L（30L（35）元；检査费不得超过总费用的（20%）,各项检查项目必须与所患疾病相关，不得超范围检査；日均限额（辅助检査除外）—、二、三级医院每日不超过（1401（1601（180）元。

21、目前我院开通的异地结算业务：

（省内、省外异地）住院结算业务、（省内异地职工）门诊刷社保卡业务、（省内异地）门诊慢病结算业务。

四、判断题：

（每题2分；正确的打”，错误的打X）

1、在享受门诊慢性病治疗期间,因病情变化或发生其他疾病需住院治疗的,不

再设立起付标准。

（V）

2、异地安置居住的退休人员和长期驻外工作人员办理异地安置长期驻外手续时,

可不必填写具体医院，直接备案到城市即可。

（V）

3、参保患者享受长期护理保险医疗待遇期间，可以同时享受住院、门诊慢性病、普通门诊等应由城镇职工基本医疗保险基金支付的相关待遇。

（x）

4、药品使用要有适应症和用药依据，一般不使用医保目录外药品，确需使用必

须与患者或家属沟通签字后使用,自费药占本次住院药品总费用比例不超过15%。

（V）5、医保受限项目是指在符合医保限制范围内使用时才可按要求进入医保报销范

围再按比例报销。

（V）

6、患有严重不可逆疾病导致失能或半失能,需要长期护理的，可以申请医疗专

护。

（X）

7、参保居民因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内的住院医疗费用由基本医疗保险基金支付90%,最高支付限额为1000元；有第三方责任人的不子支付。

（x）

&参保职工（含在职、退休）在三级定点医院住院期间发生的3万以下纳入基

本医疗保险统筹基金的医疗费用报销比例为85%。

（x）

9、股骨头坏死可以申报城乡居民门诊慢性病病种。

（X）

10、城镇职工门诊慢性病审核用药时，最多可核准五种与疾病相关药品。

（V）

11、根据《关于调整部分医疗服务价格有关事项的通知》（聊价费字[2016]47号）规定，将定点医疗机构普通病房床位费全额纳入医疗保险支付范围。

（错）

12、参保人员跨省异地就医前，须经参保地经办机构办理备案，并对社保卡检测。

审核无误后将参保人员备案信息导入省异地就医平台，并将备案信息上传国家异地就医结算系统。

（V）

13、全市职工大病保险按照每人每年30元标准进行筹集。

（x）

14、用人单位符合参保条件的职工统一参保,单位可以限制职工参保或认为减少参保人数。

（x）

15、医务人员在对医保病员进行救治时应向患者介绍基本医疗保险支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

（V）

16、120急救发生的交通费可以由统筹基金支付。

（x）

17、门诊慢性病普通疾病的资格确认每个月进行一次，扶贫病人7天一次，恶性B中瘤、心脑血管支架植入手术、白血病、器官移植等疾病即时申报即时确认。

（V）

三、简答题（每题5分，共10分）

1、列举不少于五种医保定点医院年度考核的内容。

答案另行发送医保管理群

2、门诊慢性病中高血压三级要求有明确并发症并达到一定标准，请列举五种高血压并发症。

（门诊慢病资格确认标准发送医保管理群z各病种都看看。

）

脑部并发症：

脑出血、脑梗塞、脑血栓等

心脏：

心肌fl巴厚心肌劳损心衰等

肾脏：

尿检有异常肾功能不全等

眼睛：

眼底动脉硬化严重视力障碍

血管：

夹层动脉瘤动脉硬化动脉闭塞症等

3、结合各科室实际，举例说明哪些意外伤害可纳入医保报销。

经调查无第三方责任人的意夕M分害或中毒可纳入医保报销