直肠癌病例讨论.docx
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直肠癌病例讨论
直肠癌病例讨论
直肠癌病例讨论
一般资料
*姓名:
***
•性别:
女
•年龄:
70
•婚姻状况:
已婚
•职业:
退休人员
•民族:
汉族
•籍贯:
山东省
主诉
•大便带血、里急后重8月余,加重三天。
现病史
患者于2012年10月出现大便带血,出血呈鲜红的,曾在当地医院就诊,初步诊断混合痔,给与对症治疗,症状缓解不明显,此后患者出现间断大便带血,有时呈鲜红色,有时呈深红色或浅红的,并出现里急后重,再次到医院就诊,建议做结肠镜检查,排除结肠肿瘤,患者拒绝检查,给与云南白药对症治疗,症状时好时坏,近三天来,患者出现大便带血,呈深红色,并出现里急后重,故来我院就诊,门诊以“直肠占位”收住院,患者自发病以来,精神可,饮食睡眠好,小便正常,体重无明显变化。
既往史
患“回盲部结核切除术”
•个人史:
生于原籍,无疫区久居史。
生活规律,无冶游史,无烟酒习惯,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
•婚育史:
25岁结婚,育有两子,配偶及孩子身体健康。
•月经史:
13/5-7/25-39/50,月经规律,经量正常,无痛经史。
•家族史:
父母已故,否认家族中有遗传性疾病可记载。
体格检查(2013,6,13)
•体温36.6℃,脉搏88次/分,呼吸22次/分,血压140/70mmHg。
患者女性,发育良好,营养中等,自主体位,查体合作,全身皮肤黏膜颜色正常,无水肿,无皮疹,毛发分布正常,无压疮。
全身浅表淋巴结未触及肿大,周围血管阴性。
头颅大小正常,无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,耳鼻无异常,口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓无畸形,双侧乳房对称,未触及明显包块。
双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心率88次/分,节律规整,各瓣膜听诊区无闻及病理杂音。
腹部平坦,无压痛,无反跳痛。
肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,腹软,无压痛,无反跳痛,肠鸣音亢进,移动性浊音阴性。
脊柱呈生理性弯曲,脊柱正常,四肢无畸形,双下肢无水肿,腹壁反射、膝腱反射正常存在,巴氏征、脑膜刺激征阴性。
外科检查:
腹部平软,无压痛及反跳痛,右侧腹部有长约30厘米的刀口疤痕。
患者膝胸位,肛门指诊,于右前壁可触及一质硬包块,固定,轻度压痛,指套带血,色呈暗红色。
化验室检查
•肝功:
总蛋白60(62-85g/L)前白蛋白119(200-400g/L)
•血常规:
血红蛋白76(110-150g/L)
•便常规:
隐血阳性+
初步诊断
•1,直肠占位
•2,胆囊炎
•3,右肾囊肿
•4,左肾错构瘤
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,直肠是大肠癌好发的部位,发病率高,在我国占全身癌肿第三位,英、美等国更多见,占第二位,每年约有4万~5万人死于此病,早期直肠癌根治手术后,5年生存率达90%以上,晚期则低于20%,发病年龄多在40岁以上,但40岁以下也不少见。
男女性比例为2~3∶1。
癌肿在直肠部多在下2/3部位,通过直肠指检可扪及。
但癌肿初起缺乏症状,待增大溃破后出血,粘液血便又易与内痔出血、菌痢等疾病相混淆,有报道误诊率竟达88.57%,故欲提高直肠癌手术根治率和生存期,关键在于早期诊断和早期合理的治疗。
概述:
指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。
肿块表面高低不平,质地坚硬,宛如岩石,由粘膜和粘膜下层发生,生长迅速,容易转移,术后容易复发,是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。
好发于40-60岁,男性多于女性。
病因
Ø饮食因素:
高蛋白,高脂食物能分解不饱和多环烃能治癌
Ø直肠慢性炎症
Ø癌前病变:
家族性肠息肉病、腺瘤(尤其是绒毛状腺瘤)
Ø遗传因素
分型
大体分型1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型
扩散与转移:
直接侵润、淋巴转移、血行转移、种植转移
临床表现
Ø直肠刺激症状:
便意频,里急后重,下腹痛
Ø肠腔狭窄症状:
排便困难,大便变细,梗阻
Ø肿瘤破溃感染症状:
出血、粘液血便、感染
Ø侵犯邻近组织:
膀胱刺激症,骶骨痛
Ø晚期:
黄疸、腹水、恶液质
治疗
原则:
以手术为主的综合治疗。
术前应作肠道准备。
最近研究表明,直肠癌向远端浸润<2cm,只有不到3%的超过2cm,因此,直肠癌远端切除3cm以上即可。
常规手术:
1.局部切除:
体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌
2.保留肛门的根治方法:
Dixon术
3.不保留肛门治疗法:
Miles术
4.单纯乙状结肠选口术,肿块不能切除:
Hartmann术
目前因强调提高生活质量,尽量保肛。
但不能为保肛而保肛,即不能为保肛而切除范围不够。
吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门,保肛术式增多。
护理诊断:
(1)排便改变:
与疾病和化疗放疗有关。
(2)营养失调:
摄入低于机体需要量,与排便次数增多、放疗后胃纳差有关。
(3)潜在并发症:
感染,放疗副反应等。
(4)焦虑:
担心疾病预后,放疗的副反应和家庭经济过重有关。
(5)知识缺乏:
缺乏疾病相关知识与自我护
理的知识。
术后治疗
治疗要点:
消炎抗感染治疗
祛痰治疗
补液营养治疗
护理措施:
•1.病情观察:
(1)回病房后,应密切观察患者生命体征的变化,伤口敷料的渗血、渗液以及引流液的情况,造瘘口血运是否良好。
(2)观察切口愈合情况。
2.卧位与活动:
(1)常规给氧,保暖,防止误吸,麻醉清醒后6h(生命体征平稳)后给与半卧位,以利于引流。
若为人工肛门术后,应向人工肛门侧侧卧,以防止大便及肠液流出污染腹部切口。
(2)开腹术后的早期活动十分重要,有利于机体和胃肠道功能的恢复,还可促进有效排痰,减轻患者的心脏负荷,预防肺部感染。
如病情平稳,术后24h即可开始床上活动,72h后下床活动。
术后的卧床休息使得肌肉萎缩.退化,削弱肺功能,诱发静脉血流和血栓形成。
故在疼痛可以忍受的情况下,应该鼓励术后早期下床活动。
•3.多种管道护理:
患者同时有胃管、尿管、氧气管、腹腔引流管或会阴部引流管,要注意维持管道的正确位置,保持通畅,注意无菌操作,特别要记录好各管道的引流量、颜色。
•4.饮食指导:
(1)禁食3-4天,待肠蠕动恢复,肛门排气(人工肛门排气是指有气泡从造瘘口溢出)后,可进流食,如无腹胀可进半流食,1周后进半流食,2周左右后可进容易消化的少渣普食,以减轻肠道负担,利于吻合口愈合。
(2)为了防止人工肛门排出的大便有恶臭,患者宜吃酸奶、藕粉等食物,避免蛋、蒜、葱、虾等食物,以防止食物消化吸收后产生臭气,
•5.预防感染:
(1)遵医嘱应用抗生素。
(2)禁食期间应给予补液,保持水、电解质、酸碱平衡。
注意控制输液滴数,特别是高热量的液体,不宜过快,减轻患者心脏负荷。
(3)做好基础护理,定期更换床单,早中晚进行口腔护理,每日更换引流袋。
•6.皮肤护理:
预防皮肤破损,定时翻身,保持皮肤清洁干燥,保持床单被褥清洁,鼓励协助病人增加活动量等。
•7.术后健康指导
•1.有规律的生活,精神舒畅;适当进行户外活动。
•2大肠癌术后的患者饮食应选择易消化、高蛋白、低脂肪和低纤维素的食品。
坚持少量多餐,进食温和性食物,避免食用刺激性、过敏性、高渗性食品以及过冷、过热、产气性食物,对乳制品敏感性强的患者禁用乳制品。
以易消化食物为主,避免太稀或粗纤维太多的食物。
多食豆制品、蛋、鱼类等。
•3.清洗局部皮肤、便后用温水坐浴、局部涂擦防湿乳剂或氧化锌软膏等,是肛周皮肤清洁和干燥。
教会患者适当掌握活动强度,避免过度活动增加腹压而引起人工肛门黏膜脱出。
从上到下依次为
•鼻氧管
•胃管
•深静脉置管
•心电监护各导联线
•腹部及会阴部各引流管
•留置导尿管
一、氧气
1、氧气吸入的目的
提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度,纠正缺氧
术后氧气吸入促进伤口愈合
2、持续低流量吸氧2L/min
3、妥善固定保持管道通畅
4、定时更换湿化瓶
5、指导患者注意事项及用氧安全
二、胃管
留置胃管的目的
术前有利于胃肠道准备
术后吸出胃肠内气体和胃内容物,减轻腹胀,促进肠蠕动尽早恢复
还可减少缝线张力和伤口疼痛,促进伤口愈合
•术后护理
妥善固定于床边
保持引流通畅
胃管冲洗
口腔护理
观察引流液
三、PICC管护理
•每次给药和输液前确定导管是否通畅,使用注射器回抽,避免反复抽吸,见回血后方可使用导管。
•每班观察局部情况。
•每天输液时观察重力滴数至少一次(应>80滴/分),如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因,及时处理,及时报告。
•每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽(按各品牌公司书面要求执行)。
四心电监护各导联线的护理
各导联线摆放有序避免缠绕打结
轻拿轻放避免损坏
注意观察
指导患者及家属
五腹部及会阴部各引流管的护理
•合适的体位
•妥善固定
•保持有效负压及引流通畅
•定时挤压引流管
•密切观察引流液并做好记录
六留置导尿管的护理
•留置导尿管的目的
•妥善固定保持引流通畅
•预防泌尿系感染
•观察尿液颜色性质量
•遵医嘱准确记录尿量