企业安全生产标准化评审申请表.docx

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企业安全生产标准化评审申请表

企业安全生产标准化评审申请表

附件一：

企业安全生产标准化

评审申请

申请企业：

鹤壁市天丰电器有限公司

申请行业：

轻工业专业：

汽车电器零配件开发制造

申请性质：

初次评审等级：

三级

申请日期：

2013年10月20日

国家安全生产监督管理总局制

一、基本情况表

申请企业

鹤壁市天丰电器有限公司

地址

河南省鹤壁市淇滨区金山工业区渤海路

企业性质

有限公司

安全管理

机构

安委会

员工总数

30人

专职安全管理人员

2人

特种作业人员

1人

固定资产

1200万元

主营业务收入

1000万元

倒班情况

□有■没有

倒班人数

及方式

无

法定代表人

宋合林

电话

138********

传真

0392-*******

联系人

冯良

电话

0392-*******

传真

0392-*******

手机

186********

电子信箱

186********@

本次申请

■初次评审□延期

□一级□二级■三级

本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：

□一级□二级□三级■无

本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：

无

如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

无

如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：

无

本企业安全生产标准化自评小组主要成员

姓名

所在部门职务/职称

电话

备注

组长

宋合林

总经理

138********

成员

李秀梅

副总经理

135********

宋亦菲

财务部部长

158********

周利堂

设备安全部部长

135********

冯良

设备安全部安全员、质量部/代理部长

186********

苏宝银

生产部部长

任志军

生产部副部长

139********

牛德良

技术部部长

135********

二、企业重要信息表

1．企业概况：

鹤壁市天丰电器有限公司，是一家专业生产制造、研制、开发道路车辆、工程车辆、履带车辆上的电子、电器、各种车型的导线束总成，塑料件、插接件、信号灯、保险盒、光电传感器、开关等系列产品的企业。

产品遍及全国各地，本厂严格按ISO9002国际质量体系、安全生产标准化进行管理。

公司建立于1990年注册资金50万元人民币，现已有员工30余人，各种产品年产100万件以上,鹤壁市知名企业。

部分产品曾在1999年国庆阅兵期间受到了各装备厂家的表扬。

公司一直以“安全生产第一”为目的，从建立至今零伤亡。

2.近五年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：

无

3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：

各种安全管理制度完善，定期进行安全检查，管理制度、安全生产责任制落实情况较好；良好的安全管理促进了安全生产，杜绝了违章操作、违章指挥等情况

4.有无特殊危险区域或限制的情况：

无

三、其他事项表

1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?

■是□否

2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：

◇安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）

◇工商营业执照复印件

◇安全生产标准化管理制度清单

◇安全生产组织机构及安全管理人员名录

◇工厂平面布置图

◇重大危险源资料

◇自评报告

◇自评扣分项目汇总表

◇评审需要的其他材料

3.企业自评评分：

通过自评，自评评分为：

71.7分。

4.企业自评结论：

通过安全标准化工作的开展及贯彻执行，我公司的安全生产工作有明显的提高，通过安全标准化自评，自评评分为71.7分

法定代表人（签名）：

（申请企业盖章）

年月日

5.上级主管单位意见：

负责人（签名）：

（主管单位盖章）

年月日

6.安全生产监督管理部门意见：

负责人（签名）：

（安全监管部门盖章）

年月日

申请材料填报说明

“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。

“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

“申请性质”为“初次评审”或“延期”。

“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。

“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。

“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。

“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。

“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。

没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。