子宫内膜异位症的规范化治疗的草案.docx
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子宫内膜异位症的规范化治疗的草案
子宫内膜异位症的诊治规范（草案）
GuidelineofDiagnosisandTreatmentofEndometriosis（Draft）
郎景和
一﹑定义:
子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现﹑生长﹑侵润﹑反复出血，或者引发疼痛﹑不育及结节包块等。
二﹑内异症的临床病理类型：
1.腹膜型或腹膜子宫内膜异位症（PeritonealEndometriosis,PEM）
2.卵巢型或卵巢子宫内膜异位症（OvarianEndometriosis,OEM）
3.阴道直肠隔型或者阴道直肠子宫内膜异位症（Recto-VaginalEndometriosis,RVEM
4.其他型或其他部位的子宫内膜异位症（OtherEndometriosis,OtEM）：
I（肠道）类，U（泌尿道）类﹑L（肺）类﹑S（瘢痕）类—A（腹壁）&P（会阴）类
●腹膜型或腹膜子宫内膜异位症：
指盆腔腹膜的各种内异症种植灶，主要包括红色病变（早期病变）；棕色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧病变）。
又根据侵润的程度分为表浅型及深部侵润型，后者表现子宫直肠窝的封闭。
●卵巢型或卵巢子宫内膜异位症（OEM）:
又根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及侵润程度分成I型，II型。
I型囊肿多小于3cm,囊壁多有粘连，手术不易剥离；II型囊肿又分为ABC三种。
IIA，卵巢囊壁无明显侵润但合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；IIB囊壁有侵润，手术仍较易剥离；IIC囊肿明显侵润或多房，手术不易剥离。
●阴道直肠隔型或者阴道直肠隔内异症：
病灶位于阴道直肠之间，在腹腔下阴道直肠窝无粘连或仅有轻度变形。
腹腔镜对其诊断意义有限。
三合诊检查更明显。
●其他部位的内异症：
包括肠道﹑泌尿道﹑肺以及瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口），以及其他少见的内异症。
三﹑内异症的发病机制
1.尚未完全明了，以Sampson经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论。
2.子宫内膜在宫腔外需经粘附﹑侵袭﹑血管性形成过程得以种植﹑生长﹑发生病变，在位内膜的特质起决定作用。
3.机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞因子和酶亦起重要作用。
4.内异症有家族聚集性。
外界环境污染（如二恶英，Dioxin）有一定影响。
不同类型内异症其发病机制可能不同
1.腹膜型内异症：
经血逆流种植。
2.卵巢型内异症：
种植学说及卵巢间皮化生。
3.阴道直肠隔内异症：
苗勒氏管残迹化生。
4.瘢痕内异症﹑腹膜外内异症：
种植或血液淋巴转移。
5.远处内异症：
血液淋巴转移或化生。
四﹑临床表现及辅助检查方法
1.盆腔疼痛：
70%-80%不同程度的盆腔疼痛,与病变程度不完全平行
（1）痛经–多为继发性
（2）非经期疼痛–慢性盆腔疼痛（CPP）
（3）性交痛及大便困难疼痛
2.不育：
40%～50%的患者合并不育
3.盆腔包块：
17%～44%的患者合并盆腔包块（巧囊）
4.特殊部位异位症
（1）I（消化道）类–便血,消化道症状
（2）U（泌尿道）类--尿痛,尿血,泌尿系梗阻,肾功能障碍
（3）L（肺）类--经期咯血,气胸
（4）S（瘢痕）类--
1）腹壁（A）-通常于CS后结节,疼痛
2）会阴（P）-通常于侧切后结节,疼痛
五﹑检查方法
1.盆腔检查:
双侧宫骶韧带﹑子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。
可同时有子宫后位﹑活动度差,附件囊性不活动的包块
2.血CA125检查：
CA125（目前以>35u/ml为标准值）升高更多见于重度内异症﹑盆腔有明显严重反应﹑盆腔深部侵润﹑合并巧囊破裂或腺肌症者
3.影像学检查：
超声波--主要对巧囊的诊断有价值，典型的巧囊的超声波影像为无回声区内有密集光点；CT及MR--对卵巢巧囊﹑盆腔外内异症的诊断以及对深部病变的估价有意义。
六﹑诊断：
1.腹腔镜检是诊断的准确方法。
诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，70%左右可得到病理证实。
2.非手术诊断指标包括疼痛（痛经﹑CPP﹑性交痛）﹑不育﹑盆腔检查﹑超声波检查以及血清CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值。
七﹑临床病理特点：
1.生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不育
2.症状与体征及疾病的严重性不成比例
3.病变广泛﹑形态多样
4.极富侵润性，形成广泛、严重的粘连
5.激素依赖性，易于复发
八﹑临床分期：
目前常用的内异症分期方法是1985年Buttram提出修订后的AFS分期标准，即rAFS分期法。
这种分期主要根据腹膜﹑卵巢病变的大小及深浅，卵巢卵管粘连的范围以及粘连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭程度进行打分，共分为四期：
I期（微小病变，minimal）：
1～5分，II期（轻度，mild）:
6-15分，III期（中度，moderate）:
16-40,IV期（重度，severe）:
＞40分。
评分方法见表
rAFS评分表
1﹑腹膜病变
1﹑腹膜病变
表层深层
病灶<1cm
1
2
病灶1--3cm
2
4
病灶>1cm
4
6
1
2﹑卵巢病变
左卵巢
表层深层
病灶<1cm
1
2
病灶1--3cm
2
16
Ⅰ期（）
病灶>1cm
4
20
右卵巢
表层深层
2
1+2+3+4
Ⅱ期（轻度）
病灶<1cm
1
4
病灶1--3cm
2
16
Ⅲ期（中度）
病灶>1cm
4
20
3﹑子宫直肠窝封闭
Ⅳ期（重度）
部分4完全40
4﹑附件粘连
3
左卵巢
表层深层
病灶<1/3
1
4
病灶1/3-2/3
2
8
病灶>2/3
4
16
右卵巢
表层深层
病灶<1/3
1
4
病灶1/3-2/3
2
8
病灶>2/3
4
16
左输卵管
表层深层
病灶<1/3
1
4*
4
病灶1/3-2/3
2
8*
病灶>2/3
4
16
右输卵管
表层深层
病灶<1/3
1
4*
病灶1/3-2/3
2
8*
病灶>2/3
4
16
*如果输卵管伞端完全粘连，计16分;如果这名患者只残留一侧附件，其卵巢输卵管评分应乘2
九﹑治疗
（一）治疗的目的：
内异症的治疗目的应是：
减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。
（二）治疗的基本考虑：
治疗时主要考虑的因素：
1.年龄;2.生育要求；3.症状的严重性；4.既往治疗史；5.病变范围；6.病人的意愿。
治疗措施个体化。
对盆腔疼痛﹑不育以及盆腔包块的治疗要分别对待。
（三）治疗的方法：
可分为手术治疗﹑药物治疗﹑介入治疗﹑中药治疗以及辅助治疗如辅助生育治疗等。
手术是第一选择，特别是腹腔镜手术应为首选。
十﹑手术治疗:
●手术目的:
1.切除病灶；2.恢复解剖。
分成保守性手术﹑半保守手术以及根治性手术。
●手术种类及选择原则
4.保守性手术:
保留患者的生育功能,手术尽量切除肉眼可见的病灶﹑剔除巧囊以及分离粘连。
适合年龄较轻﹑病情较轻或者需要保留生育功能者。
5.根治性手术:
切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶。
适合年龄较大﹑无生育要求﹑症状重或者复发经保守手术或药物治疗无效者。
6.半保守手术:
切除子宫，但保留卵巢。
主要适合无生育要求﹑症状重或者复发经保守手术或药物治疗无效,但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。
7.辅助性手术：
如宫骶韧带切除术（LUNA）以及骶前神经切除术（PSN）,适合中线部纬的疼痛。
●手术前准备:
1.充分的术前准备及评估
2.充分的理解﹑认知和知情同意﹑手术的风险﹑手术损伤特别是泌尿系以及肠道损伤的可能性,以及腹腔镜手术转开腹手术的可能。
3.深部侵润的内异症或者阴道直肠内异症,应做好充分的肠道准备。
4.必要时泌尿外科以及普通外科的协助。
●手术实施的要点:
1.首先分离盆腔粘连,以恢复解剖。
2.腹膜型内异症尽量切除或破坏,达到减灭的目的。
对较小以及较表浅的病灶,可进行烧灼或汽化,深部侵润的病灶或直径超过5mm的病灶,应进行切除。
3.卵巢巧囊首选囊肿剔除术，术中应先分离与周围的粘连,吸尽巧囊液并将囊内壁冲洗干净后,切除巧囊粘连处的纤维组织环并将囊内壁完整剥除。
创面以低功率的电凝或超声刀等能量器械止血。
一般不需要缝合止血。
手术时要注意组织的解剖层面,保护正常卵巢组织。
4.痛经特别是主要为中线部位疼痛者可同时进行盆腔神经切除术包括LUNA以及PSN。
5.合并不育者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。
6.阴道直肠隔内异症。
即使有直肠壁侵润,一般不主张切除肠段,以病灶切除为宜。
膀胱内异症根据病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。
输尿管内异症根据病变情况以及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。
7.其他部位内异症，手术治疗为主，药物多不敏感。
重要部位如病变侵及输尿管或者肛门括约肌,手术难以切除干净或者有损伤重要组织可能时,术前可用药物如GnRH-a治疗3月。
8.分离粘连或切除子宫处理子宫血管以及韧带时,要注意输尿管解剖。
必要时术前输尿管内放置Double-J作为指示。
9.术后可应用防粘连制剂。
十一﹑药物治疗
（一）治疗的目的：
抑制卵巢功能，阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。
（二）选择原则：
1应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；2尚无标准化方案；3各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物要考虑药物的副作用；4患者的意愿以及经济能力。
（三）可供选择的药物：
主要分为分为口服避孕药﹑高效孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。
（四）常用的药物治疗方案﹑作用机理以及副作用
1）口服避孕药:
●用法:
连续或周期用药,共6个月。
●作用机理：
抑制排卵。
●副作用:
较少,偶有消化道症状或肝功能异常。
2）安宫黄体酮（medroxyprogesterone,MPA）：
●用法：
每天20－30mg,分2-3次口服，连用6月。
●作用机理：
合成高效孕激素,引起内膜组织蜕膜样改变，最终导致萎缩，同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。
●副作用：
主要是突破出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常。
3）丹那唑（Danazol）:
●用法:
每天600－800mg,分次口服,共6月。
●作用机理：
是一种雄激素甾体衍生物，可抑制月经中期黄体生成素（LH）峰从而抑制排卵；还可抑制参与类固醇合成的多种酶并增加血液中游离睾酮的水平。
●副作用:
主要是男性化表现如毛发增多、情绪改变、声音变粗。
此外还可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等。
4）孕三烯酮（Gastrinone）:
●用法:
2.5mg,2-3次/周,共6月
●作用机理：
是合成的19－去甲睾酮衍生物－三烯炔诺酮，为一种抗孕激素的甾体激素。
主要作用机理为减少雌孕激素受体浓度、降低血中雌激素水平、降低性激素结合蛋白水平。
●副作用:
主要是抗雌激素及雄激素作用。
基本同丹那唑。
5）GnRH-a:
●用法:
依不同的制剂有皮下注射或肌肉注射,每月一次，用3-6个月。
●作用机制:
下调垂体功能，造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。
●:
副作用:
主要是低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。
长期应用（如超过6个月）则有增加骨质丢失的可能。
6）GnRH-a+反向添加方案（Add-back）:
●理论基础:
窗口剂量学说:
不同组织对雌激素的敏感性不一样,将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围,则不影响治疗效果,又可减轻副作用。
可延长治疗时间。
●Add-back方案:
a）雌孕激素联合方案:
●每日结合雌激素（CEE）:
0.3mg-0.625mg+安宫黄体酮（MPA）2.5-5mg或醋酸炔诺酮5mg;
●每日经皮17-ß雌二醇25ug+MPA5mg口服;
●每周两次炔雌醇25ug+MPA5mg口服;
b）单用孕激素方案:
每日醋酸炔诺酮1.25-2.5mg;
c）利维爱疗法:
每日利维爱1.25mg
●Add-back注意事项:
a）应用GnRH-a3个月以上,必须应用Add-back
b）何时开始Add-back尚无定论,多主张应用GnRH-a第2个月时应用
c）治疗剂量个体化,有条件应监测雌激素水平。
十二﹑痛经的治疗：
（一）治疗原则：
1.合并不育以及附件包块者，首选手术治疗；2.无合并不育以及无附件包块者，首选药物治疗；3.药物无效可考虑手术治疗。
（二）治疗方法：
1手术治疗：
根据患者的具体情况选择保守性手术﹑半保守手术或根治性手术。
LUNA以及PSN对痛经的治疗作用根据术者的手术经验酌情实施。
2常用的药物治疗方法：
●对症处理：
轻中度痛经可先用非甾体抗炎药（NSAIDS）;
●口服避孕药:
为治疗内异症痛经的一线用药,建议连续用药,观察2-3月有效,可继续应用,无效改用二线用药;
●二线用药方案:
可选用孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a,其中以GnRH-a+Add-back为首选,其长期用药的副作用可有效控制;
●如二线药无效,应考虑手术治疗;
●其他治疗:
可考虑中药治疗。
3术前药物治疗:
不建议。
但对病变较重，估计手术困难者，术前可短暂用药2-3月，可减少手术难度,但治疗费用增加。
4术后用药:
根据具体情况，如果病变较轻或者手术切除较彻底，可以暂时不用药；如果盆腔病变严重或者不能较彻底切净病灶，可用药3-6月。
十三﹑内异症不育的治疗:
1治疗原则:
1）全面的不育检查,排除其他不育因素;2）单纯药物治疗无效;3）临床怀疑内异症,应进行腹腔镜诊断及治疗;4）年轻，轻中度内异症者，术后不用药，期待半年，并给予指导；4）有高危因素者（年龄35岁以上;不育时间超过3年,尤其是原发不育者;重度内异症,盆腔粘连,病灶切除不彻底者）可考虑GnRH-a3-6月再行辅助生育技术,如COH/IUI或者IVF-ET，或者直接进行辅助生育。
2手术方法:
1）保守性腹腔镜手术,尽量切除病灶,分离粘连恢复解剖。
巧囊剔除时特别要注意保护正常卵巢组织
2）术中同时输卵管通液,了解卵管的通畅情况;同时行宫腔镜检查,了解宫腔情况。
3）手术完成后反复冲洗盆腹腔
4）手术创面应用防粘连制剂
3辅助生育技术:
COH/IUI,IVF/ET,根据患者的具体情况选择。
1）IUI指征:
轻度或中度EM
轻度男性因素
宫颈因素
不明原因不育
2）IVF/ET指征:
重度EM
其他方法失败者
十四﹑内异症患者激素替代问题：
●绝经后或根治性手术后可以进行激素替代，以改善生活质量；
●激素替代根据患者的症状，进行个体化治疗；
●即使子宫已经切除，如果有残存内异灶，应用雌激素替代时，同时应用孕激素；
●有条件，应检测血E2水平。
使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即高到不出现症状，高于不引起骨质的丢失，低到内异症不复发。
十五﹑内异症复发和未控
●概念：
指内异症经手术和/或药物治疗症状缓解，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现巧囊。
●治疗：
1﹑原则：
基本遵循初治的原则，但应个体化
2﹑囊肿的治疗：
可进行手术或超声引导下穿刺，术后药物治疗
3﹑痛经的治疗：
药物治疗复发，应手术治疗；手术后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术。
如年龄较大﹑无生育要求且症状重者，可考虑全子宫切除或全子宫双附件切除。
4﹑合并不育的治疗：
如合并内异囊肿则可进行手术治疗或超声引导穿刺，予GnRH-a3-6月后进行IVF-ET;未合并内异囊肿者，予GnRH-a3-6月后进行IVF-ET。
十六﹑内异症恶变问题：
1﹑有以下情况警惕恶变：
1）囊肿过大，直径〉10cm或有明显增大趋势；2）绝经后又有复发；3）疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性；4）影像检查有实性或乳头状结构，或病灶血流丰富；5）血清CA125明显升高（）200iu/ml）。
2﹑1925年Sampson提出的诊断标准:
①癌组织与EM组织并存于同一病变中
②两者有组织学的相关性，有类似于子宫内膜间质
的组织围绕于特征性内膜腺体，或有陈旧性出血
③排除其他原发肿瘤的存在，或癌组织发生于EM
病灶而不是从其他部位浸润转移而来
1953年，Scott又提出:
④有EM向恶性移行的形态学证据，或良性EM与恶性肿瘤组织相接
2﹑不典型内异症：
属于病理组织学诊断
●概念：
系指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变，但不突破基底膜
●诊断标准：
异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白，伴有中至重度异型性；核/浆比例增大；细胞密集、复层或簇状突
●意义：
可能是癌前病变
3﹑恶变的部位：
主要在卵巢，其他部位如阴道直肠隔﹑腹部或会阴切口等较少。
4﹑治疗：
一旦恶变应循卵巢癌的治疗原则
十七﹑子宫腺肌症（adenomyosis）
1﹑定义：
指子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血﹑肌纤维结缔组织增生，形成弥漫病变或者局限性病变（子宫腺肌瘤，adenomyoma）。
2﹑病因：
病因不清，学说有：
●子宫内膜侵入
●血管淋巴管播散
●上皮化生
●卵巢激素影响
3﹑临床表现
●痛经：
继发性﹑进行性加重（约50%）
●月经过多﹑月经延长及不规则出血
●子宫增大，均匀性或者突起不平，质地实硬（80-90%）
●不育（50%）
4﹑诊断
症状：
痛经﹑月经不调﹑不育
子宫增大：
圆形如球，质实硬
B超检查：
子宫增大，肌层回声不均，内膜线清楚或者弯曲，前移或者后移。
可有较为局限的结节。
血清CA125：
可升高（80%）。
5﹑治疗
期待治疗：
无症状﹑无生育要求者可不考虑治疗。
手术治疗：
主要的治疗方法。
包括子宫切除或者病灶切除或者子宫楔形切除，LUNA,PSN或者子宫动脉阻断（UterinearteryBlockage,UAB）。
药物治疗：
Danazol，GnRH-a（用药2月子宫体积减少50%）
曼月乐宫内释放系统（Mirena）
介入治疗（DSA）
不育患者应助孕治疗
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