心内科常用.docx

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心内科常用

反复心悸胸闷八年，加重一周。

现病史：

患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。

经常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，被诊断为“冠心病”，间断服用“麝香保心丸，长效异乐定，”症状时轻时重。

一周前因情绪激动为诱因，心悸胸闷加重，发作频繁，有阵发性心前区胸骨后压迫紧缩感，夜间可以平卧。

无心前区疼痛，无发热咳嗽，在家服用长效异乐定无明显好转，为求进一步诊治于今日来医院以“冠心病”收入本科。

近一周睡眠欠佳，经常尿失禁，大便干燥，食欲一般。

反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHg经常服用“赖洛普利、氨氯地平”，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可缓解。

于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用“保肾康、肾衰宁”，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。

 既往史：

1.预防接种史不详。

2.于5年前不慎跌倒引起左股骨颈骨折，行左股骨头置换术。

3.自幼患眼病视力差，于7年前因患“青光眼”引起双目失明。

4.于2010年10月有过大量腹水，经营养利尿治疗后痊愈。

5.无肝炎结核病史，无药物过敏史，无输血史。

个人史：

生于上海，无疫区居住史，生活规律，无不良嗜好。

婚育史：

适龄结婚，丈夫患病去世多年。

月经史14（

4-5）/（28-30）52.生育史3—0—0—3。

家族史：

无家族性遗传病史。

体格检查：

T：

36℃，P：

82次/分R：

18次/分BP：

160/100mmHg 

神志清，轮椅推入病房，查体合作，发育正常，营养欠佳，体质较消瘦，全身皮

肤色泽正常，无皮疹，无瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。

头颅

无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，

巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，双眼略有光感。

外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，双侧鼻唇沟对称，口唇粘膜无发绀，咽部无充血，扁桃腺无肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。

胸廓对称，呼吸运动自如，两肺叩呈清音，肺肝界位于左锁骨中线第六肋间，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心无扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及收缩期及舒张期杂音。

腹部平坦，腹软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肾区略有叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音4次/分。

脊柱呈生

理弯曲，棘突无明显叩击痛。

四肢无畸形，关节无红肿，双下肢轻度水肿，站立不稳，行走困难，无杵状指。

肛门及外生殖器正常。

神经系统检查定向力计算力基本准确，四肢无瘫痪，卡道克（—）格登氏征（—）巴彬斯基氏征（—）.

辅助检查，心电示窦性心律，ST-T改变。

初步诊断：

1.冠心病

缺血性心肌病型心功能2级

入院记录

姓名：

彭汉华出生地：

山西省大同市

性别：

女职业：

退休

年龄：

63岁入院日期：

2016-4-6

民族：

汉族记录日期：

2016-4-6

婚姻状况：

已婚病史陈述者：

本人

主诉:

反复口干、多饮、多尿19年，加重伴头晕2天。

现病史:

患者19年前无明显诱因出现口干，多饮、多尿症状，体重无明显下降，乏力明显，就诊大同市三医院，诊断“2型糖尿病”，给与口服二甲双胍控制血糖，9年前出现四肢末端麻木，开始皮下注射诺和灵30R控制血糖，3年前因血糖控制不佳，开始换用诺和锐30R、口服二甲双胍控制血糖至今。

2天前生气后，自觉口干加重，伴头晕，无头痛，轻微恶心，无呕吐及视物旋转，经休息后无缓解，于今日来诊我院，门诊以“2型糖尿病头晕原因待查”收住院治疗。

患者自发病以来，精神一般，食欲一般，睡眠尚可，小便量较前增多，大便正常。

患者高血压病史10余年，最高血压210/110mmhg.2016年3月底因突发头晕、不能站立就诊大同市三医院，行头颅CT未见异常，给予对症治疗后头晕消失。

目前口服“缬沙坦80mgbid伲福达20mgbid吲达帕胺2.5mgbid”控制血压。

患者自诉双足踝部轻度水肿。

既往史：

平素健康状况：

一般。

否认冠心病史。

传染病史：

否认肝炎、结核及其他传染病史。

预防接种史：

不详。

手术史：

否认手术史。

外伤史：

否认外伤史。

输血史：

否认输血史。

过敏史：

否认食物和药物过敏史。

其它：

无特殊。

个人史：

出生地：

山西省大同市。

长期居留地：

长期居住在大同市。

未到过疫区。

冶游史：

无冶游史。

职业及毒物暴露史：

无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。

吸烟：

无

饮酒：

无

药物嗜好：

无。

月经史：

男性.

婚育史：

20岁结婚，育有1子，体健。

家族史：

父亲已故。

母亲已故。

遗传病家族史否认遗传病家族史

传染病家族史否认传染病家族史

体格检查

体温：

36.4℃脉搏：

83次/分呼吸：

19次/分

血压：

160/94mmHg身高：

156cm体重：

57kg

一般情况：

发育:

正常营养:

中等体位:

自主

步态：

正常表情：

自如面容：

慢性病容

意识：

清楚应答：

切题查体：

合作

皮肤黏膜：

色泽：

皮肤色泽正常。

皮疹：

全身皮肤未见皮疹及出血点。

皮下出血：

全身皮肤未见血肿。

毛发分布：

毛发分布正常。

温度、湿度、弹性：

全身皮肤温度、湿度、弹性正常。

水肿：

全身皮肤未见水肿。

肝掌：

无肝掌。

蜘蛛痣：

无蜘蛛痣。

其他表现：

无。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未扪及无肿大。

头部：

头颅：

头颅大小正常，无畸形。

眼：

眼睑浮肿，无下垂及倒睫，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反射正常，眼球活动自如.视野正常，视力下降。

耳：

外耳无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛，双侧乳突区无压痛，鼓膜无破溃，

听力粗测正常。

鼻：

无畸形，鼻翼无煽动，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，各副鼻窦区无压痛。

口腔：

无特殊气味，口唇无紫绀。

口角正常，口腔黏膜无溃疡，无出血及色素沉着。

牙齿无松动，无龋齿，扁桃体不大，悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，无声音嘶哑。

颈部：

颈部运动：

颈软无抵抗颈动脉：

脉搏正常

颈静脉：

正常气管：

居中

肝-静脉回流征：

阴性

甲状腺：

甲状腺未见肿大，无压痛，未闻及血管杂音。

胸部：

胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，无增宽及变窄，呼吸运动自如；胸壁无静

脉曲张，双侧乳头对称，乳头无下陷，未触及包块，皮肤无红肿，无触痛。

肺部：

视诊：

呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：

语音震颤正常，无摩擦感。

叩诊：

呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸动度约2cm。

听诊：

听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心脏：

视诊：

心尖搏动不明显，心前区无隆起。

触诊：

心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处最强，无抬举性搏动。

叩诊：

心界增大如下表：

右cm

肋间

左cm

2.0

Ⅱ

2.5

2.5

Ⅲ

3.5

3.0

Ⅳ

6.5

Ⅴ

7.5

（锁骨中线距前正中线约8.0cm）

听诊：

心率：

83次/分

心律：

齐

A2>P2

心音S1：

有力

心音S2：

有力

心音S3：

未闻及

奔马律：

未闻及

杂音：

各瓣膜区未闻及杂音。

开瓣音：

未闻及

心包摩擦音：

未闻及

周围血管：

无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。

腹部：

视诊：

外形：

腹部外形正常。

脐部：

正常。

腹围：

未测。

腹式呼吸：

正常胃型：

未见肠型：

未见

腹部静脉曲张：

无

腹壁其他情况：

无

触诊：

全腹柔软，无肌紧张。

腹部未触及包块。

压痛及反跳痛：

无压痛及反跳痛

波动感：

无振水声：

无

肝脏：

肝肋下未触及

胆囊：

未触及，Murphy征阴性。

脾脏：

未触及

肾脏：

未触及

沿输尿管走行：

无压痛点

叩诊：

呈鼓音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间。

移动性浊音：

阴性

叩痛：

肝区无叩痛，肾区无叩痛。

听诊：

肠鸣音正常。

4-5次/分。

无血管杂音。

外阴及肛门：

正常。

脊柱及四肢：

脊柱：

生理弯曲存在，运动不受限，无纵向叩击痛。

棘突叩击痛：

各棘突无叩击痛。

棘突压痛：

各棘突无压痛。

四肢：

无畸形，无静脉曲张、疤痕，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。

关节：

关节无红肿、畸形，活动不受限。

神经系统：

生理反射存在，病理反射未引出。

四肢末梢麻木伴蚁样爬行感，下肢为著。

温度觉减退。

下肢末端皮温减低。

辅助检查

心电图示，胸导联T波低平。

初步诊断：

1.2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

2.高血压3级（极高危）

住院医师：

首次病程记录

2016-4-615:

00

一、病例特点：

1.患者彭汉华，女性，63岁，主因反复口干、多饮、多尿19年，加重伴头晕2天入院。

2.患者2型糖尿病19年，多次换用药物、胰岛素控制血糖。

目前应用诺和锐30R、二甲双胍肠溶片控制血糖。

高血压病史10余年，最高血压210/110mmhg.目前口服“缬沙坦80mgbid伲福达20mgbid吲达帕胺2.5mgbid”控制血压。

患者自诉双足踝部轻度水肿。

2016年3月底因突发头晕、不能站立就诊大同市三医院，行头颅CT未见异常，给予对症治疗后头晕消失。

3.患者2天前生气后，自觉口干加重，伴头晕，无头痛，轻微恶心，无呕吐及视物旋转，经休息后无缓解。

4.查体：

T：

36.2℃P：

83次/分R：

19次/分BP：

160/94mmHg神志清楚，语言流利，精神一般，无眼球震颤，口唇无紫绀，颈软无抵抗，听诊双肺呼吸音清，心音有力，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波。

腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。

双下肢无浮肿，四肢末梢麻木伴蚂蚁样爬行感，下肢为著。

温度觉减退。

下肢末端皮温减低。

5.辅助检查：

心电图示，胸导联T波低平。

其余检查待回报。

二、拟诊讨论

（一）初步诊断：

1.2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

2.高血压3级（极高危）

（二）诊断依据：

1.病史：

糖尿病病史19年，高血压病史10余年，今年3月底因突发头晕就诊大同市三医院，行头颅CT未见异常，给予对症治疗后，头晕消失。

2.症状：

口干，多尿症状，伴头晕。

3.体征：

T：

36.3℃P：

83次/分R：

19次/分BP：

160/94mmHg，无眼震，听诊心肺无异常，四肢末梢麻木伴蚂蚁样爬行感，下肢为著。

温度觉减退。

（三）鉴别诊断：

1.1型糖尿病多见于青年，多有家族性遗传病史，三多一少症状出现早且重，临床上以胰岛素绝对不足为主，2型糖尿病以胰岛素抵抗或相对不足为主，多见于中老年，胰岛素释放试验明确诊断，需胰岛素治疗，易发生酮症酸中毒可资鉴别。

可行胰岛素释放试验、C肽释放试验。

2.甲状腺功能亢进：

多食,易饥,疲乏无力,怕热多汗,皮肤温暖湿润,易激动,多语多动.烦躁多虑,紧张失眠,思想不集中，心慌,气促,胸闷,查体可见甲状腺肿大,突眼,胫前粘液性水肿,基础代谢增高,促甲状腺素兴奋抗体升高。

辅助检查：

甲状腺超声肿大，甲状腺功能化验异常，本病历患者，无易激动、皮肤潮热等表现，必要时行甲状腺功能检查。

3.高血压，颈部血管粥样硬化、狭窄引起的头晕与脑梗塞后遗症引起头晕的区别颈部血管粥样斑块形成或先天狭窄所致脑供血不足所致头晕，多随劳累、或体位改变，突然引起头晕，多伴有视物旋转，偶有眼震等症状。

本病历患者继续完善颈部血管彩超等检查，以明确诊断。

三、诊疗计划：

1.低盐、低脂、低糖饮食。

2.抗血小板。

控制血压、血糖，根据血糖、血压结果调整药物剂量。

3.活血化瘀，营养脑神