医院内静脉血栓栓塞症防治手册.docx
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医院内静脉血栓栓塞症防治手册
××市人民医院
院内静脉血栓栓塞症防治手册
（第二版）
静脉血栓栓塞症防治专家委员会
2021年5月
第一章院内静脉血栓栓塞症防治管理的目的和意义3第二章院内静脉血栓栓塞症防治管理的组织架构及职责3一、静脉血栓栓塞症防治专家委员会4
二、静脉血栓栓塞症防治办公室4三、各科室静脉血栓栓塞症防治管理小组6
第三章院内静脉血栓栓塞症的防治管理7一、开展院内静脉血栓栓塞症相关培训和教育7二、完善院内静脉血栓栓塞症的评估和预防8
（一）VTE风险评估8
（二）出血风险评估10
（三）VTE预防策略11三、规范院内静脉血栓栓塞症的诊断和治疗12
（一）高危科室12
（二）DVT和PTE诊疗相关科室12
（三）DVT和PTE诊断流程13
（四）DVT和PTE的治疗16
（五）静脉血栓栓塞症防治相关出血并发症的处理20四、建立院内静脉血栓塞症综合诊治平台22五、医院内静脉血栓栓塞症防治的医护沟通机制与流程22
第四章医院内静脉血栓栓塞症防治管理的质量控制与持续改进23一、医院内静脉血栓栓塞症防治的质量控制要点23
（一）风险评估和预防23
（二）疾病诊断和治疗23二、院内静脉血栓栓塞症防治的质量持续改进24
第五章院内静脉血栓栓塞症防治管理的质量控制指标25一、风险评估和预防类指标25二、诊断类指标26三、治疗类指标27
四、结局相关指标28五、成本效率相关指标29
第六章院内静脉血栓栓塞症快速反应团队及应急预案30一、院内静脉血栓栓塞症快速反应团队成员30二、院内静脉血栓栓塞症快速反应团队职责与分工30三、院内静脉血栓栓塞症应急预案31
第七章院内静脉血栓栓塞症多学科联合诊疗制度31第八章院内静脉血栓栓塞症防治护理管理制度32一、院内VTE防治护理小组的组织架构及工作职责32
二、院内VTE防治护理工作制度33三、护理人员分工与具体职责34
（一）各科室静脉血栓栓塞症防治护理责任人34
（二）科室静脉血栓栓塞症防治护理人员具体职责34四、院内VTE防治护理工作质量评价标准35五、院内VTE防治护理技术操作规范及应急预案37
（一）下肢深静脉血栓的应急处理流程37
（二）急性肺栓塞应急处理流程38
（三）VTE防治的护理指引40
（四）梯度压力弹力袜（GCS）使用护理指引43
（五）间歇充气加压装置（IPC）护理指引44
（六）足底静脉泵（VFP）护理指引46
（七）指导踝泵运动护理指引46
（八）抗凝剂皮下注射护理指引47第九章院内静脉血栓栓塞症防治健康教育制度48第十章院内静脉血栓栓塞症患者管理与随访的相关管理制度54一、院内VTE患者管理制度54
二、VTE及高危患者出院后的随访管理55第十一章院内静脉血栓栓塞症防治项目培训制度60
院内静脉血栓栓塞症防治手册
为了加强医疗质量管理，保障患者安全，减少院内静脉血栓栓塞症的发生，特制定《××市第一人民医院院内静脉血栓栓塞症防治手册》。
本工作手册主要参考2018年中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，2018年中华医学会和中国健康促进基金会血栓性疾病防治专家委员会《中国血栓性疾病防治指南》，2019年中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》，2020年中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会《静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识》，湘雅医院VTE防治手册。
第一章院内静脉血栓栓塞症防治管理的目的和意义
肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）和深静脉血栓形成
（deepvenousthrombosis，DVT）合称静脉血栓栓塞症（venous
thromboembolism，VTE），是同一种疾病在不同阶段，不同部位的两种表现形式，但以PTE最为凶险，有致死可能。
院内致死性栓塞的发生，已构成医疗质量和安全的潜在风险，成为临床医务人员和医院管理者面临的严峻问题。
VTE发病隐匿、临床症状不典型，容易误诊、漏诊，一旦发生，致死和致残率高。
但VTE又是一种可防、可治的疾病，积极有效地预防可以显著降低其发生率，规范诊疗可以显著降低其病死率。
然而在临床实践中VTE防治现状并不乐观，提高各科室医务人员对VTE严重性的认知，加强VTE的院内综合防治迫在眉睫。
第二章院内静脉血栓栓塞症防治管理的组织架构及职责
院内静脉血栓栓塞症防治管理实行防治管理委员会、防治专家委员会及工作办公室、科室防治管理小组体系架构。
一、静脉血栓栓塞症防治专家委员会
静脉血栓栓塞症（VTE）防治专家委员会全面负责院内静脉血栓栓塞症防治工作。
主任委员会由主管医疗院长担任，委员由各相关临床科室负责人、各相关医技科室负责人、医务部、护理部及信息科负责人组成。
VTE防治专家委员会成员：
主任：
常务副主任：
副主任：
专家委员会：
秘书：
主要职责：
1.制定院内静脉血栓栓塞症防治管理的规章制度并监督实施；
2.根据最新治疗指南与政策对院内静脉血栓栓塞症防治管理的基本标准和工作流程进行审查和修订；
3.对医务人员及新入职员工开展院内静脉血栓栓塞症相关培训和教育，组织并开展静脉血栓栓塞症相关科研工作；
4.定期召开管理工作例会，分析讨论院内静脉血栓栓塞症防治管理中存在的问题，根据问题制定工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
5.委员会有权调动全院所有资源为本院建设院内静脉血栓栓塞症防治国家级示范中心提供保障。
二、静脉血栓栓塞症防治办公室
静脉血栓栓塞症防治专家委员会下设置院内静脉血栓栓塞症防治管理办公室，挂靠医务部，是院内静脉血栓栓塞症防治工作的组织部门，与护理部、信息科、相关临床科室联络人执行具体工作，接受管理委员会的直接领导，负责相关工作的落实与日常运行。
VTE防治办公室成员：
组长：
副组长：
组员：
秘书：
主要职责：
1.负责医院内VTE防治工作的具体执行，对医院内VTE防治落实情况进行检查和指导。
包括：
定期评价VTE风险评估和预防策略的实施情况；定期对医院内VTE预防实施整体情况进行监督反馈；
2.对VTE防治管理进行监测、分析和反馈，提出改进措施并指导实施，并根据反馈情况进行不断的评议和改进；定期评价改进后的效果；
3.对医务人员和管理人员进行医院内VTE防治培训并考核。
图1医院内静脉血栓栓塞症防治管理体系示意图
图2医院内VTE防治管理流程
三、各科室静脉血栓栓塞症防治管理小组
医院所有临床医技科室（儿科、纯门诊科室除外）均成立VTE防治管理小组。
小组成员由科主任、护士长、相关医护人员及VTE联络人组成，VTE联络人为本科室质控医师和质控护士长兼任。
各科室医院内静脉血栓栓塞症防治管理小组内部成员的职责是：
1.科主任为科室内VTE防治管理的第一负责人：
在院级VTE防治管理委员会的指导下，开展本科室的VTE防治管理工作；制定本科室VTE防治工作目标及实施方案，并督促落实；定期组织科室人员进行VTE相关知识的培训并做签到记录。
2.医疗组长在科主任领导下开展工作，负责本医疗组VTE防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实。
具体包括以下几方面：
对所有住院患者实行VTE风险评估和出血风险评估；对高危患者制定预防策略和实施预防措施；对患者和家属进行VTE预防知识宣教和指导；对血栓事件进
行早期识别和及时处理；
3.科室VTE联络员负责收集本科室医院内VTE相关资料，包括本科室VTE疑难或死亡病例，本科室VTE的关键数据指标、监测指标及考核指标等；定期在科室进行讨论，对科室VTE防治进行反馈并持续改进；向院级VTE防治管理委员会提出本科室VTE管理的建议。
第三章院内静脉血栓栓塞症的防治管理
医院内静脉血栓栓塞症的防治管理涉及医疗、护理、管理、信息和辅助科室等，需要多学科合作，共同落实。
一、开展院内静脉血栓栓塞症相关培训和教育
医内静脉血栓栓塞症防治管理办公室定期组织全院各科室、各级医务人员参加VTE专题培训，逐步加强全院医务人员对VTE的认知、防范意识及规范化管理能力。
各科室的医生/护士应及时与患者及其家属进行沟通，加强VTE防治相关知识的科普教育，促进VTE预防措施的实施。
（一）医院领导、行政管理人员的培训
1.目标人群：
医院领导班子、医疗管理行政人员。
2.执行人：
静脉血栓栓塞症防治专家委员会成员。
3.培训内容：
包括院内PE-DVT防治项目体系的基本概念、项目的目标与运作机制、项目建设过程中需要医院管理层面配合与解决的主要问题等。
4.
培训频次：
至少每半年一次。
5.培训方式：
通过医院中层干部会进行VTE相关情况的通报和教育，并将VTE防治指标作为医疗质量简报的必备内容，每季度印刷下发院领导、行政职能处室和临床科主任。
（二）医务人员的培训
1.目标人群：
包括新入职员工、进修人员在内的各级医生、护士、药师及相关管理人员。
2.执行人：
静脉血栓栓塞症（VTE）规范防治专家委员会成员。
3.
培训内容：
VTE的评估和预防、诊断和治疗及规范化管理等。
4.培训频次：
至少每季度一次，新入职员工在新入职时进行培训。
5.效果评价：
各科室各类人员的培训率应不低于80％，新入职员工及进修人员的培训率应达100％。
（三）患者及家属的健康教育
1.目标人群：
所有患者及家属，特别是VTE高风险科室的患者及其家属。
2.执行人：
医生/护士。
3.教育内容：
VTE预防的相关科普知识。
4.教育时机：
患者入院和出院时；鼓励临床科室举办宣教会。
二、完善院内静脉血栓栓塞症的评估和预防
对所有患者（儿科除外）入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者者。
对所有患者采用Caprini评分量表。
鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对所有需要药物预防的住院患者进行出血风险评估。
患者入院、转科、手术前、手术后、病情变化、出院时需进行动态评估。
（一）VTE风险评估
1.评估对象：
所有住院患者，特别是VTE高风险科室的住院患者。
2.执行人：
护士做初步评估后，由管床医生确认评估。
3.评估内容：
患者因素、外科因素、内科因素、治疗相关因素等。
4.评估量表：
对所有患者采用Caprini评分量表。
5.评估时机：
患者入院、术后、病情变化、出院前进行动态评估。
××市第一人民医院
深静脉血栓（DVT）危险因素评分表（Caprini表）与预防策略
科室：
床号：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
一、DVT危险因素评估
评估内容
评分
评估日期
1、年龄相关（周岁）
≤40
0
41-60
1
61-74
2
≥75
3
2、体型/肥胖指数（BMI）
2
体重指数≥25（BMI=体重（千克）/身高（米））
1
3、运动能力
需要卧床休息>6h
1
卧床>72h
2
4、特殊风险（如无，不评分）
口服避孕药或激素替代治疗
1
1
妊娠期或产后1月
内
异常妊娠（原因不明的死胎史，复发性自然流产≥3次由于毒血症或发育受限原因早产）
，
1
VTE家族史
3
其他先天性或获得性血栓症
3
5、创伤风险（只限术前，多发伤患者也只需选择最高分选项；若术后创伤部分未处置术后同样要评分）
中央静脉通路（CVC,PICC,股静脉置管）
2
石膏固定
2
急性脊髓损伤（瘫痪，1月内）
5
髋关节、骨盆或下肢骨折（1月内）
5
多发性创伤
5
6、外科手术（只选一项合适手术，不累加，且在12W之内）
小手术（局麻手术）
1
开放性大手术（非局麻手术）
2
腹腔镜手术（非局麻手术）
2
关节镜手术
2
髋关节或膝关节置换择期手术
5
7、高风险疾病（与医生病志记录一致）
下肢水肿
1
炎症性肠病史（溃疡性结肠炎、克罗恩病等）
1
败血症
1
急性心肌梗塞
1
充血性心力衰竭
1
严重肺部疾病，（含肺炎，1月内）
1
肺功能异常，慢性阻塞性肺疾病（COPD）
1
下肢静脉曲张
1
恶性肿瘤（处在治疗周期，或行姑息治疗）
2
肝素诱导的血小板减少症
3
VTE病史
3
脑卒中（1月内）
5
8、检验（如无，不评分）
血清同型半胱氨酸升高
3
抗心磷脂抗体阳性
3
狼疮抗凝物阳性
3
因子VLeiden阳性
3
凝血酶原20210A阳性
3
总分
深静脉血栓（DVT）危险分级：
评分1-2低危；3-4中危；≥5高危
二、预防措施（在相应栏打√）与评估时机注：
14岁及以下患者、已确诊为DVT患者不使用此表。
早期活动（根据专科情况而定）
多饮水（疾病本身限制除外）
避免下肢静脉穿刺
床头标识，向医生报告
班班交接并进行规范的肢体检查与记录
压力抗栓袜
间歇充气压力装置
药物预防
护士签名
评估时机：
1.入科8h内，术后即时（ICU或回病室），病情变化时，出院前24小时内。
图3Caprini评分量表
（二）出血风险评估
1.评估对象：
所有需要进行VTE预防的住院患者。
2.执行人：
管床医生。
3.评估内容：
患者因素、基础疾病、合并用药情况、侵入性操作等。
4.评估时机：
患者入院、转科、病情变化、出院时进行动态评估。
图4患者NICE出血风险评估表
（三）VTE预防策略
危险分层
预防策略
执行人
VTE低危患者
基本预防
患者和（或）家属
出血风险低的VTE中危患者
药物预防或机械预防措施
管床医生和（或）护士
出血风险高的VTE中危患者
机械预防措施
管床医生和（或）护士
出血风险低的VTE高危患者
药物预防或药物预防联合机
械预防
管床医生和（或）护士
出血风险高的VTE高危患者
机械预防措施
管床医生和（或）护士
在充分评估VTE风险和出血风险的基础上，选择个体化预防措施，并根据动态评估结果调整预防策略（图5）。
图5住院患者静脉血栓栓塞症预防流程
三、规范院内静脉血栓栓塞症的诊断和治疗
（一）高危科室
确定骨科、肿瘤科、重症医学科、妇产科、普外科、神经内外科、胸外科等为院内VTE高危科室。
（二）DVT和PTE诊疗相关科室
医院设置心血管外科、重症医学科、急诊科、放射科、超声诊断科、检验科、药剂科等相关诊疗科室。
分工如下：
1.各临床科室：
如骨科、肿瘤科、重症医学科等，以减少VTE发生率为目的，强化VTE的评估与预防工作，做好DVT和PTE的临床识别和诊断，一旦发现疑诊VTE患者，需请相关科室会诊，进入规范诊治程序。
2.心血管外科团队：
（1）以提高全院医务人员VTE防治意识为目的，在全院开展VTE防治知识的宣传与教育；
（2）与全院各科室进行合作，针对各临床科室情况制定个性化VTE防治策略；全面负责院内深静脉血栓形成及PTE的会诊、转诊与救治；
（3）发现疑诊深静脉血栓形成或PTE患者，由血管外科医生指导诊断与治疗，据病情需要必要时由心血管外科团队和重症医学团队共同协助解决；
（4）负责VTE疾病门诊诊治工作（胸心血管外科门诊）。
3.急诊科：
开通急诊绿色通道。
经院前急救中心救护车转运和基层转诊的急性重症PE患者，入院后直接进入抢救流程。
4.胸外ICU及中心ICU：
负责收治VTE相关危重症患者。
5.技诊辅助科室：
患者一旦发生疑似急性或重症VTE（PE-DVT），优先进行相关辅助检查。
（1）放射科：
负责开展24小时胸片、CT脉动脉造影（CTPA）等检查及急查，有相应危急值提示。
（2）核医学科：
负责开展核素肺通气/灌注（V/Q）显像等检查，有相应危急提示。
（3）超声科：
负责开展24小时下肢静脉加压超声及超声心动图检查及急查，有相应危急值提示。
（4）检验科：
负责开展24小时血浆D-二聚体、肌钙蛋白、脑钠肽等快速检测，有相应危急提示。
（5）药剂科：
负责抗凝药物及溶栓药物的配备；同时负责抗凝门诊及咨询（每周三）。
（三）DVT和PTE诊断流程
1.DVT诊断流程：
Caprini评分中高危的患者，医生可借助DVT的Wells量表进行临床可能性
评估。
评分：
≤0分，提示DVT临床低度可能；1～2分，提示DVT临床中度可能；≥3分，提示临床高度可能。
图6DVT的Wells评分量表
图7DVT诊断流程
2.PTE诊断流程：
采用简化WELLs量表进行临床可能性评估，可疑肺栓塞患者，应首先
进行初始危险评估，并采取不同的诊断流程。
（1）血流动力学稳定的PTE疑诊患者：
推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段；如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q现象、MRPA。
（2）血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：
如条件允许，建议完善CTPA检查已明
确诊断或排除PTE；如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗；建议行肢体CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗，在临床情况稳定后行相关检查明确诊断。
图8简化Wells评分量表
图9PTE疑诊患者诊断流程
（四）DVT和PTE的治疗
1.一般治疗：
卧床休息，抬高患肢，发病两周内禁止挤压按摩患肢，保持大便通畅；
2.抗凝：
抗凝治疗为VTE的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。
目前应用的抗凝药物主要分
为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。
胃肠外抗凝药物主要包括普通肝素、低分子肝素类、磺达肝癸钠等，口服抗凝药物主要包括维生素K拮抗剂（华法林）、新型口服抗凝药等。
具体用药方案参照药物说明书及会诊意见。
3.溶栓：
溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重VTE患者病死率和复发率。
溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不做严格规定。
对于血流动力学稳定的急性肺栓塞患者，不建议全身性溶栓治疗；但PE伴有血流动力学不稳定（如收缩压＜90mmHg）且无明显出血风险时考虑系统性溶栓治疗。
开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，即使无血流动力学障碍，在出血风险较低的情况下，建议全身性溶栓治疗。
4.手术：
（1）急性肺栓塞介入治疗的目的是清除阻塞肺动脉的栓子，以利于恢复右心功能并改善症状和生存率。
介入治疗包括：
经导管碎解和抽吸血栓，或同时进行局部小剂量溶栓。
介入治疗的并发症包括远端栓塞、肺动脉穿孔、肺出血、心包填塞、心脏传导阻滞或心动过缓、溶血、肾功能不全以及穿刺相关并发症。
对于有抗凝禁忌的急性PE患者，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器，建议应用可回收滤器。
一般不考虑永久应用下腔静脉滤器。
（2）如肺栓塞患者症状严重或存在明显的心肺功能障碍，应密切监测病情是否加重。
急性PE患者溶栓时建议通过外周静脉给予溶栓药物。
但对于全身溶栓治疗出血风险较高的患者，在有条件的情况下可以选择接触式导管溶栓
（CDT）。
（3）肺动脉血栓切除术可作为全身溶栓的替代补救措施，适用于经积极内科或介入治疗无效的急性高危PE，医疗单位须有施行手术的条件与经验。
急性肺栓塞溶栓、抗凝流程
图10急性PTE溶栓、抗凝流程
附1
抗凝药物使用同意书
由于静脉血栓栓塞症的发生原因众多，人体凝血/纤溶系统的在体内的平衡是非常复杂的病理生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，医师根据患者病情和出血风险评估后，认为需要使用抗凝药物。
需要指出的是所有抗凝治疗均伴随出血风险，而每个人基础疾病不一样，合并症不一样，自身体质不同，对药物的敏感性及反应性也不一样，在用药过程中会我们都会严密监测出血的可能性。
在实际药物使用的过程中，预防性及治疗性抗凝治疗总体安全性好，病人获益更大，出现严重出血并发症的几率相对比较低。
尽管如此，在抗凝药物治疗过程中或者治疗后仍然存在一些并发症或其它风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。
治疗中存在如下风险（包括且不限于以下所列）：
1.不同部位出血：
注射部位小血肿；出血性脑血管意外；有出血风险的增加等；
2.肝素诱导的血小板减少症；
3.药物过敏反应；
4.各种酶系增高：
如r-谷氨酰胺转肽酶、转氨酶、脂肪酶、淀粉酶等;
5.注射部位偶有皮肤反应：
红斑、硬结、钙沉积以及非常罕见的皮肤坏死等;
6.偶见胃肠道反应：
如恶心、呕吐、腹泻；
7.骨质疏松和自发性骨折；
8.治疗无效或者部分有效；
9.脑出血、腹腔出血、或其他部位致死性大出血，非致死性大出血，小出血等；
10.其它不可预料或无法防范的不良后果。
一旦发生上述风险和意外，医护人员将积极采取应对措施救治患者。
我（们）同意进行VTE抗凝治疗,对上述内容表示充分理解，愿意配合采取抗凝治疗并承担
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