人医质控部工作制度.docx
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人医质控部工作制度
质控部工作制度
一、严格执行国家和卫生行政管理部门的各项法律、法规、规章和规范等。
二、本着公平、公正、合理的原则，对各科室的工作质量进行控制、反馈、通报，并提出合理化建议，以促进医院工作质量的持续改进。
三、经常深入科室开展调查研究，掌握全院质量管理工作情况，努力发现问题、分析问题和解决问题。
四、耐心细致做好各类解释工作。
五、积极探索现代医院医疗质量控制方法。
质控部工作职责
一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。
二、根据上级有关规定、要求以及医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。
三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。
四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。
建立医疗质量监控指标体系和评价方法。
五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。
质控部主要任务
（一）负责基础质量的监控
1、协助完善有关的医疗规章制度。
2、提高全员的质量意识。
（二）负责环节质量的监控
1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。
⑴组织临床科室每月自查及交叉检查病区运行病历；⑵组织质检员每月到临床科室抽检运行病历；⑶及时复查有问题、有争议的运行病历；
2、负责检查有关规章制度的落实：
通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。
（三）负责终未质量的监控
1、对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控；
2、对住院病历的终末质量进行三级监控；
2、汇总监察科、医务科、门诊办、护理部、信息科、卫防科、医保办、教学科、后勤等有关医疗质量管理部门的监控结果，报目标办、院领导审批，财务部执行扣罚。
六、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。
对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。
质控部的岗位职责与工作制度
质控部的职能
0`_\_z*sz_U质控科主要是建立健全医院的质量控制体系（包括各科室成立质控小组等），草拟、制定和修改医院质量管理方案，定期召开全院质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准并进行检查落实等。
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F具体做法：
_Q/B,g'E）l4Fx,h_N_N.]1、每周有三天亲自下临床检查，具体项目按质控计划要求实施。
8TB"S4z0m'C2s2、每月组织召开全院各临床、医技科室的医疗护理质量分析会。
由科室质控小组通报该月份主要工作，包括病案书写质量检查、医疗护理技术操作情况分析、医院规章制度学习及临床经验总结等内容，重点分析医疗、护理质量方面存在的主要问题与原因，提出具体的整改措施，并书写科室月份质量分析报告交质控科存档。
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3、每月组织召开全院中心工作质量讲评会，通报上月医疗、护理质量评估情况，指出医疗、护理质量中存在的主要问题，并制定相应改进措施。
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b4、每科设质控员一名。
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（1）质控员由各科主任推荐主治医生或相应职称人员担任。
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（2）质控员在科主任及质控科的双重领导下工作。
v_B）ON"j'V_r_Z（3）质控员任期为一年，任期满时由科主任、质控科长作出鉴定，作为年度考核及职称评聘的必要依据。
_`_M']f_}u_A_A（4）质控员具体负责监控本科／区／部门的医疗质量动态，及时向科主任汇报并反馈至质控科。
做好病历自查，统计有关指标，收集改进医疗质量的合理化建议。
质控小组的任务
一、质控小组是医院员工围绕医疗服务、业务和管理工作中的问题自愿参加、自行结合、主动进行的风险和质量管理活动的组织。
医院质量管理工作的改进和服务质量的提高，一个很重要的环节，就是开展质控小组活动。
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d6Q_{_X二、质控小组活动，是医院员工参加现场质量管理、保证安全的核心。
医院质量管理的思想及基本方法，主要是通过质控小组活动方式，运用到各种业务工作中。
因此医院员工都应积极主动地开展质控小组活动，尤其是医院各级管理人员必须重视质控小组的组织领导工作，对质控小组活动要给予支持和激励，为质控小组活动创造良好的条件。
$s2|2FT4I'C_[三、质控小组活动的指导思想是：
1、职业责任2、质量第一3、持续改进4、统计方法。
四、质控小组必须坚持“四个一切”：
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1、一切为病人服务；2、一切以防范为主，3、一切用数据说话，4、一切按PDCA循环办事。
五、质控小组活动要互相尊重，营造心情舒畅的工作环境，便于每个人都能尽量发挥自己的能力，挖掘出潜力和智慧。
六、质控小组的主要职能是：
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j4g&D&K（l）学习质量管理方法，制定措施，实施计划。
在活动过程中出现问题，应立即提出改进方案，修改活动计划。
（2）在质控小组活动过程中，必须组织好基础技术的学习，练好基本功，提高专业技术水平。
（3）要以病人或社会的评价作为评价质控小组活动效果的标准。
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~_^（4）及时总结质控小组的活动成果，这是重要的一环。
总结内容包括两个方面：
一是课题解决的情况，二是质控小组进行活动的基本经验教训。
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Q七、质控小组的建立：
按照医院部科站或部科站所属科室、病区建立院科两级质控小组。
按照风险评估的关键质量问题，设立课题项目，组织跨部科站或部科站所属科室的质控小组。
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O1l4F9H_K_^*U_gi_\八、按照以下步骤组织质控小组：
1、医院组织员工学习风险和质控基本思想和改进工作的方法步骤，学习质量管理的基本统计方法，提高员工开展质控小组活动的业务技能。
_J_V）E2P_C2、员工主动积极调查分析服务或业务工作过程中存在的问题，掌握实际状况，采取措施，改进提高。
%g'B_Er_l_L*X3、成立质控小组并得到医院确认，按系统由质控办或经营保障部登记和管理。
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T九、质控小组是针对风险或质量课题而组织起来的。
通过风险评估，选择确认课题，制订活动计划是质控小组的工作程序.
1、选课题：
在确定质控小组课题时，首先选择一个月到二个月能见成效并尽量是一些共同性的问题。
课题太大，一时难以解决，可将大课题分为几个易见成效的小课题，分阶段解决或同时成立若干互相有联系的质控小组来共同解决。
选题的原则应是先易后难。
G_JwC,b2、确定质控小组成员：
启发、动员与课题有关的人员参加质控小组时，尽量是同科室员工组织起来，便于开展活动。
如果需要其他科室员工参加，可向医院质控办或经营保障部提出申请，安排有关员工参加。
质控小组成员一般在5人以下，3-5人为宜，可视具体情况而定。
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U3、确定质控小组组长：
质控小组长的人选对质控小组活动开展的好坏关系很大，在刚实施时，一般由受过专项培训的部科站主任或部科站所属科室主任或病区主任、护士长担任，以后可推选已参加质控小组活动的成员担任。
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k4、质控小组登记：
质控小组组长及成员确定后，医院召集全体成员开会，讨论研究制订质控小组活动计划，明确目标，对准效果。
各质控组长根据会议记录填写质控计划登记表（见附件一），一式二份，小组自存一份，另一份报医院质控办或经营保障部备案。
5@_hM5H,vS_c5、质控成果发表会的召开：
质控小组填写《质量管理成果发表登记表》（见附件二）。
质控小组成果发表会分院科两级召开。
有成果的质控小组先在部科站发表会上发表，经选拔，优秀的质控小组参加院级质控小组成果发表会。
在刚实施时，有成果的质控小组不多，可直接参加院级小组成果发表会。
经评审小组确认有成效者，经医院批准，给予表彰奖励。
_F8u"T,kr医疗质量管理方案
_b_m6C_T5B）P_z9K*B0a+zz2z一、指导思想
医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。
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（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
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（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
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_g2X9J（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、医疗质量管理体系
6`_X_o_yM_D医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、院级管理组织
1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。
各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。
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v.I8D#U+di_d-H2、成立医院质量控制科
（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
w_H9N_f*X_v3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。
（二）、科级管理组织
医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。
医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。
因此，科室是微观质控的关健层次。
在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。
故此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。
0Z\6D_f5B_h科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
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\v1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。
2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。
3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。
4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
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8v5、参加医疗质控会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）、医务人员的自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医务人员；按要求进行自我管理。
三、医疗质量考核标准
^8w-h（r_c6{/^.o院各级委员会、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考核以《四川省常见基本诊疗规范》、《四川省医院分级管理第二评审周期评审标准》、《四川市医疗质量考核办法（草案）》、卫生部《医院工作制度》、《四川省人民医院工作制度》、《华西医院医疗质量考核标准》、《简阳市人民医院医院工作职责》为标准。
四、奖惩办法
1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。
住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。
xe.H9e5|#v2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷
（1）、中度缺陷
（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。
3、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。
科室考核分值与科室绩效挂钩。
4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
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门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
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（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
5`n_y*h3x_E（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
_h3\_s_U4|_E_pw（A3o_O（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
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S_u_R_V_x（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
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e（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
1tv_P_i_Q5M（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
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（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：
①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
r'T*[_jV（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
'v*~_^G_a1i（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
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J（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
z_z_w_n_m_x4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：
①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。
未确诊病人应有：
①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有：
①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
8~,h_h_}_y7C9C7xF（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
审签主治医师审查的转科、出院病历。
_b_I_y__B1z#h2gi医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理
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q1Q,E一、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
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（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
$C;Hx$RK$c（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
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~二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量管理委员会
_j_@+yp_z_Q_Y&l_X医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：
_M_Ck_o_t_FJ"r#b3c1、医疗质量管理委员会职责
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（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。
保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
医疗质量控制办公室职责
（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
科室质控小组职责如下：
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（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
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（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
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~_]/l.g_N/d （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
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+y_G_s,C;gO_T （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
_v&J_v8|8{t（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
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（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
_K.W_w-|_w'z_~7v_w）E（5）具体用药在病历中记载。
q]）j*Uz_p_A-f（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：
a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：
a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。
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2．病房住院医师
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（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
\3o*V1X7n0J （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
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{ （4）病历书写完整、规范，不得缺项。
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j2X_G （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
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（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
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5[#{K （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
T&w_J_B-k8T （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
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若有医院感染病例，及时填表报告。
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3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
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（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：
①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病
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