老干部科专科护理规范和标准.docx

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老干部科专科护理规范和标准

专科护理规范和标准

一、除颤技术

二、心电监测技术

三、经气管插管/气管切开吸痰法（用呼吸机）

四、血氧饱和度监测技术

五、采动脉血与血气分析

六、笔式胰岛素笔的使用技术

七、集尿袋更换

八、血糖监测

一、除颤技术

（一）目的

　　纠正患者心律失常。

（二）实施要点

　　1.评估要点：

　　了解患者病情状况，评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。

　　2.操作要点：

（1）迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。

（2）监测患者心律。

　　（3）在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布，涂抹均匀。

　　（4）确认电复律方式为非同步方式，能量选择正确。

　　（5）电极板位置安放正确，电极板与皮肤紧密接触，压力适当。

　　（6）再次观察心电示波，确实需要除颤，充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除。

　　（三）注意事项

　　1.除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。

如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米。

　　2.除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。

　　3.操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。

　　4.动作迅速，准确。

5.保持除颤器完好备用。

二、心电监测技术

（一）目的

　　监测患者心率、心律变化。

（二）实施要点

　　1.评估要点：

（1）评估患者病情、意识状态。

（2）评估患者皮肤状况。

　　（3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。

　　（4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。

　　2.操作要点：

（1）检查监测仪功能及导线连接是否正常。

（2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。

　　（3）将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。

　　（4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。

　　3.指导患者：

（1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。

（2）告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。

　　（3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。

　　（三）注意事项

　　1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。

　　2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。

　　3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。

　　4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。

　　5.定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。

　　6.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。

7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。

三、经气管插管/气管切开吸痰法（用呼吸机）

（一）目的

　　保持患者呼吸道通畅，保证有效的通气。

（二）实施要点

　　1.评估患者：

（1）了解患者病情、意识状态。

（2）了解呼吸机参数设置情况。

　　（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。

　　2.操作要点：

（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者。

（2）将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。

　　（3）接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150-200mmHg）。

　　（4）打开冲洗水瓶。

　　（5）撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。

　　（6）非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。

用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。

　　（7）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。

　　（8）冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。

　　（9）吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。

　　（10）协助患者取安全、舒适体位。

　　（三）注意事项

　　1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。

　　2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。

　　3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2.负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。

　　4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。

　　5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。

6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。

四、血氧饱和度监测技术

（一）目的

　　监测患者机体组织缺氧状况。

（二）实施要点

　　1.评估患者：

（1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。

（2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。

　　（3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。

　　（4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰。

　　2.操作要点：

（1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。

（2）清洁患者局部皮肤及指（趾）甲。

　　（3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。

　　（4）根据患者病情调整波幅及报警界限。

　　3.指导患者：

（1）告知患者不可随意摘取传感器。

（2）告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。

　　（三）注意事项

　　1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。

　　2.下列情况可以影响监测结果：

患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。

周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。

　　3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。

4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。

五采动脉血与血气分析

（一）目的

通过动脉血气分析可监测有无酸碱平衡失调、缺氧和二氧化碳潴留，判断急、慢性呼吸衰竭的程度。

为诊断和治疗呼吸衰竭提供可靠依据。

（二）实施要点

1、适应证

（1）各种疾病、创伤、手术所导致的呼吸功能障碍者。

（2）呼吸衰竭的患者，使用机械辅助呼吸治疗时。

　　（3）抢救心、肺复苏后，对患者的继续监测。

2、准备

（1）用物准备

2ml或5ml注射器，2％碘酒，75％酒精，消毒棉签，无菌棉球，橡皮塞，肝素抗凝剂。

若采末稍血时还需备肝素化的毛纫玻璃管、三棱针、橡皮泥。

（2）病人准备

　　1、桡动脉、末梢动脉穿刺部位采血，患者体位不受影响，以患者舒适、采血方便为宜。

　2、肱动脉穿刺部位采血，患者取坐位或平卧位。

　　3、股动脉穿刺部位采血，患者取平卧位。

3、操作要点

（1）桡动脉、肱动脉、股动脉采血方法6.1.1用注射器抽取625u／ml肝素钠O.2ml，转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡。

（2）选动脉穿刺部位，触模动脉搏动最明显处，用2％碘酒、75％酒精消毒穿刺部位和术者左手指。

（3）用左手食指和拇指固定动脉，右手持注射器与皮肤呈45.穿刺，若取股动脉穿刺采血则垂直进针，穿刺成功则血液自动流人针管内，色鲜红，采血2ml.6.1.4取血后立即拔针，将针头斜面刺入橡皮塞内，以免空气进人影响结果，若注射器内有气泡，应尽快排出。

将注射器轻轻转动，使血液与肝素充分混合，防止凝血。

用无菌棉球压迫穿刺点5～10分钟。

（4）采取末梢动脉血6.2.1部位：

常用耳垂、手指及足跟部的动脉末稍血。

（5）采血前局部热敷5分钟，使局部轻度充血。

（6）用75％酒精消毒局部，用三棱针快速刺入皮内约3mm，勿用手挤压，使血液自溢，随即接上肿素化的毛细玻璃管，吸满血后用橡皮泥封闭两端，同时用棉球压迫穿刺部位。

　（三）注意事项

　　1、取动脉血液，必须防止空气混入。

　2、患者吸氧时应尽量避免采用末稍血。

因吸氧时Pa02大于空气中的氧分压，标本一旦接触空气，血中氧可迅速向空气中弥散，因而使测得的PaO2降低。

　3、标本采集好后应立即送检或置入4℃冰箱保存，但不宜超过2小时，以免细胞代谢耗氧，使PaO2及PH下降，PC02升高。

4、取末梢动脉血时，不宜用力挤压穿刺部位，以防淋巴液渗入，影响结果。

5、填写血气分析申请单时，要注明采血时间、患者吸氧方法、氧浓度、氧流量、机械呼吸的各种参数等。

六笔式胰岛素笔的使用技术

（一）目的

纠正胰岛素绝对或相对不足，控制血糖水平。

（二）实施要点

1、适用范围

使用胰岛素的患者。

2、操作重点

（1）针头一次一换。

（2）正确的胰岛素剂型，准确的剂量，正确的注射时间。

3、操作前准备

（1）洗手。

（2）用物准备：

一次性胰岛素注射笔（或笔型注射器，笔芯胰岛素），注射用针头，75%酒精，无菌消毒棉签，胰岛素注射执行单。

必要时准备血糖检测物品。

4、操作要点：

（1）携用物至床边，解释。

（2）核对医嘱，确定胰岛素剂型、剂量、注射时间。

（3）如非一次性胰岛素注射笔，将胰岛素笔芯装入注射笔内。

（4）摇匀（如为预混及中效胰岛素），消毒橡皮膜，装入针头（垂直刺入，拧紧）

（5）调节2单位胰岛素剂量，针尖垂直向上，直至有一滴药液出现在针尖上。

如无药液，重复上述排气操作。

（6）调好剂量

（7）选择好注射部位（腹部、大腿外侧、上臂三角肌下缘、臀部外上1/4），75%酒精消毒

（8）捏起皮肤（根据情况可不捏起），握笔式进针，垂直或45°斜插进针，缓慢推注胰岛素直至按键不能推动，停留5-10秒，拔出针头。

（9）套上外针帽，卸下针头。

（10）安置患者

（11）用物处置

（三）注意事项

1、用物准备时要检查一次性胰岛素笔或笔芯，确保未破裂或折断，检查胰岛素的剂型、失效期及外观。

2、注射前必须排气，以确保注射通畅及剂量准备。

3、观察与评估注射部位皮肤情况。

4、注意注射部位的轮换。

5、告知患者和家属胰岛素注射后的进餐时间：

---速效和预混速效（优泌乐、诺和锐、优泌乐25、诺和锐®30）：

注射后即刻到注射后15分钟内。

---短效和预混短效（优泌林R、混合优泌林、诺和灵R、诺和灵30R）：

注射后30分钟---中效胰岛素（诺和灵N、优泌林N）如果进食的话，则在注射后45分钟到1小时---长效胰岛素（来得时）与进食时间无关，因其吸收无高峰。

6、告知患者低血糖的症状和防范措施。

七集尿袋更换

（一）目的

记录尿量；防止逆行感染

（二）实施要点

1、准备工作

（1）衣帽整洁、戴口罩，洗净、擦干并温暖双手。

（2）物品一次性无菌集尿袋一套、棉签、碘酒、酒精、清洁纸巾、血管钳等。

（3）环境清洁、关闭门窗，无对流风。

2、操作要求

（1）向患者进行解释，携物至床旁。

（2）暴露导尿管与集尿袋连接处，纸巾铺在连接处下面。

（3）夹闭导尿管，分开导尿管与集尿袋。

（4）消毒导尿管口及周围。

（5）更换集尿袋并与导尿管连接。

（6）保持引流管畅通并做固定。

（7）整理床单位及老年人衣裤。

（8）倾倒尿液、洗手、记录。

（三）注意事项

1、动作轻稳、引流管末端应始终低于患者会阴部，以防引起逆行感染。

2、每日定时更换集尿袋并倾倒尿液。

3、注意观察尿液颜色，发现异常及时报告医护人员。

八、血糖监测

（一）目的

快速方便的监测血糖为控制血糖提供依据。

（二）实施要点

1、评估

患者手指皮肤黏膜是否完整、有无瘢痕、有无局部感染情况，患者合作程度，血糖试纸的有效期，试纸是否与密码相符，血糖试纸的插口处是否污染，解释告知并取得合作。

2、用物准备

血糖监测仪、匹配的血糖试纸、采血笔、采血针或一次性安全锁卡式采血针、75%乙醇棉签、干棉签、治疗卡。

3、操作步骤

（1）着装整洁，仪表、洗手、戴口罩，查对，向患者解释告知取得合作。

（2）确认患者是否符合空腹或餐后2小时血糖测定要求，指导患者长期监测血糖方法。

（3）患者取舒适体位，温水洗手，使手臂下垂l0-15秒。

（4）根据要求把采血针头装入采血笔备用或备一次性安全锁卡式采血针。

（5）打开血糖仪，插入或调试代码与将要使用的试纸瓶上代码完全一致，并出现滴血标识。

（6）消毒手指尖侧面，待干，将采血笔或一次性安全锁卡式采血针固定在手指采血部位按中间按钮，将一大滴血滴入或吸入试纸试孔待全部滴或吸满，足够量的血正确滴入或吸入后，待屏幕上显示血糖的测定值。

使手指向上用无菌干棉签按压采血部位。

（7）从血糖仪中取下用过的试纸，关闭血糖仪。

（8）按规定将用过的材料分类放入医疗垃圾袋内。

（9）洗手，把血糖结果记录在血糖监测记录单上。

（三）注意事项

1、当仪器出现NOTENOUGHBLOODRETEST，表示血量太少需重新采血。

2、手不要接触测试孔，瓶装试纸应盖紧，防止氧化。

3、血糖仪用后消毒处理，用棉棒或软布用清水清洁仪器不可用酒精擦拭。

4、试纸应保持干燥，不可长时间暴露空气中，也不可沾染乙醇等液体。

5、针头刺破指尖面侧后不要过度挤压滴血，以免影响检測结果