精品文档中医门诊病历范例word范文 12页.docx
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中医门诊病历范例
篇一：
中医门诊病历__范例
范例一
主诉：
咳嗽3天。
病史：
患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：
咳嗽（风寒夹湿）
治则：
疏风散寒化湿止咳
方：
杏苏散加减
药：
苏叶10防风10杏仁10桔梗10藿香10苍术10厚朴10甘草10
大火3碗水煎15分钟分3次温服
范例二
姓名王福周性别男年龄43岁
1991-1-3上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
体检神志清楚，血压18/11kPa（135/82mmHg），心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：
1.测血压、脉搏1/4h
2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：
①云南白药0.5qid白芨粉6gbid
②3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即
③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid
4.待床入院
初步诊断
1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
眩晕（气血两亏）
2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血
范例三
陈××男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。
经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。
脉象及症候：
患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。
脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血（以上为其母口述）。
用药：
葛根加半夏汤合白虎汤。
结果：
夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。
翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。
午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。
双目仍紧闭，呻吟不已。
是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。
第三日原方，渐复常态。
第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。
第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。
葛根汤：
葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣
白虎汤：
知母、石膏、甘草、粳米
大柴胡汤：
柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
桃仁承气汤：
桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草
猪苓汤：
猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石
范例四
郑××，7岁，其父在市内业蔬菜，素患下肢关节炎。
患儿虽非绝对强健，平素无病。
发病情形某日突发高热至40度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。
急延西医，断为真性脑炎。
经抽脊髓，注射服药，病势愈剧，五天后限入昏睡状态，医师宣告绝望。
脉象及症候患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。
腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。
用药：
真武汤。
结果：
夜二剂频频饮之，夜半二剂都尽，睡梦中患儿自行下床解大便矣。
第二日仍头痛微渴，肢节疼痛。
少停进稀粥，精神颇佳
第二日仍用前方二剂，头痛口渴肢节疼痛尽除，与平时无异。
续服前方共三昼夜六服。
后转用小柴胡汤三帖，诸病尽愈。
备注：
真武汤为少阴病汎用的处方，能振起极度沉衰的新陈代谢，堪称中医的强心剂。
真武汤：
茯苓2.0朮1.5白芍1.5附子1.0生姜1.5
小柴胡汤：
柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
范例五
王××,30岁发病情形肝病经某医师误治而以下剂泻之，是夜陷于「但欲寐」，即卷卧不欲起，全身
显得疲倦脱力，头脑蒙矓，意识浑浊。
脉象及症候患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。
腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。
用药真武汤。
结果一帖见效，隔日往诊，见其自起进稀粥矣。
范例六
多发性腹痛年龄性
别男，45岁。
本务农，后弃农就工，体质弱健。
发病情形自四五年前屡发腹痛，各西医诊为胃炎，然百方治疗均不能根治。
脉象及症候胃痛时流动于脐的上下周围。
此外则心下痞硬、胸胁苦满、口苦咽干、大便艰涩、小便不利、脉沉弦、舌无苔。
用药黄连汤加大黄白朮二剂。
结果全治
备注以上症状，以今日观之，非大柴胡汤即小柴胡汤加白朮芒硝。
不知当时何以用黄连汤而收效，自觉惭愧。
黄连汤治胃炎，便秘者加大黄，下痢者加茯苓，是一般原则。
黄连汤：
黄连、干姜、桂枝、半夏、甘草、人参、大枣;
大柴胡汤：
柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
小柴胡汤：
柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
范例七
重症神经衰弱年龄性别女，40+岁，久患神经衰弱，体格瘦小。
为一敏感性妇人（言语絮絮而反覆，错乱不休）。
发病情形去年因神经衰弱病名就医于某精神科病院，据云稍有起色。
因医师应征入营而退院。
近数年因关心夫婿事业以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，继则居恒头涨脑昏，心神恍惚，忧愁苦闷，悲喜无常。
脉象及症候入本年来，恒通夜不能入眠，容易惊恐，动辄气喘如有物从脐上上冲胸部，因而呼吸几至窒息（按此可推定奔豚），发作时身体及手足不随意振颤。
厌恶与人接触，寡言笑，头眩心悸，居恒胃部膨满、喜噫食臭、心下嘈杂、吞酸、腹中雷鸣、便秘。
用药甘草泻心汤。
结果胃症状与精神症状同时痊愈，连服四帖睡眠大佳，各病俱除。
备注主诉的前部，属于金匮要略的狐惑病，甘草泻心汤证。
后部之胃肠症状，又属伤寒论的甘草泻心汤证。
范例八
杨××，女，22岁，体质营养俱佳良，平素容易下痢不消化便。
发病情形绕脐周围疼痛下痢、头痛腰酸、疲劳倦怠、腹胀、腹中雷鸣、心下痞硬、心中烦闷、多梦、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。
用药生姜泻心汤。
结果二帖而全治，一年多不再下痢。
备注生姜泻心汤。
在金匮要略是治狐惑，相当今日的神经衰弱。
在伤寒论中为下痢或呕吐的治剂生姜泻心汤：
半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣、黄连、干姜
范例九
流感并发支气管肺炎年龄48岁，性别男，少时即体弱多病，宿有喘息，年仅48，已有老衰气象，曾以肺病咯血。
发病情形当时流行感冒普遍.
脉象及症候颜面苍白幽微恶寒、微热、手足冷、脉细微、全身显得疲倦怠，行路或立坐皆两眼不舒，
篇二：
中医门诊病历__范例1-10[1]
范例一
主诉：
咳嗽3天。
病史：
患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：
咳嗽（风寒夹湿）
治则：
疏风散寒化湿止咳
方：
杏苏散加减
药：
苏叶10防风10杏仁10桔梗10藿香10苍术10厚朴10甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服
范例二
姓名XXX性别X年龄XX岁
1991-1-3上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
体检神志清楚，血压18/11kPa（135/82mmHg），心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：
1.测血压、脉搏1/4h
2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：
①云南白药0.5qid白芨粉6gbid
②3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即
③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入
安络血注射液10mg肌注，bid
4.待床入院
初步诊断
1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
眩晕（气血两亏）
2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血
范例三
陈××男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。
经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。
脉象及症候：
患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。
脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血（以上为其母口述）。
用药：
葛根加半夏汤合白虎汤。
结果：
夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。
翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。
午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。
双目仍紧闭，呻吟不已。
是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状
态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。
第三日原方，渐复常态。
第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。
第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。
葛根汤：
葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣
白虎汤：
知母、石膏、甘草、粳米
大柴胡汤：
柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
桃仁承气汤：
桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草
猪苓汤：
猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石
篇三：
中医门诊病历__范例[1]
范例一
主诉：
咳嗽3天。
病史：
患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：
咳嗽（风寒夹湿）
治则：
疏风散寒化湿止咳
方：
杏苏散加减
药：
苏叶10防风10杏仁10桔梗10藿香10苍术10厚朴10甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服
小海镇卫生院中医门诊病历
姓名余华尔性别男年龄48岁
住址小海镇小张关村就诊时间201X-8-31
上腹部胀痛10天，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后1-2小时左右发生，不放射，偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约30分钟，服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力，头晕，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
体检神志清楚，血压18/11kPa（135/82mmHg），心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白
检验血红蛋白80g/L，粪隐血试验++。
辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：
1.测血压、脉搏1/4h
2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：
①云南白药0.5qid
②3.5%葡萄糖盐水500ml+止血芳酸ml静脉滴入，立即③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入
初步诊断
中医诊断：
胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
眩晕（气血两亏）
西医诊断：
急性上消化道出血
消化性溃疡
用药：
党参炒白术茯苓陈皮炒六曲炒山楂
鸡内金炒枳壳
草炙乌贼骨
炒薏苡仁白芨医生：
炒仙鹤
小海镇卫生院中医门诊病历
范例三
陈××男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。
经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。
脉象及症候：
患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。
脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血（以上为其母口述）。
用药：
葛根加半夏汤合白虎汤。
结果：
夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。
翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。
午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。
双目仍紧闭，呻吟不已。
是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。
第三日原方，渐复常态。
第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。
第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。
葛根汤：
葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣
白虎汤：
知母、石膏、甘草、粳米
大柴胡汤：
柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣桃仁承气汤：
桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草
猪苓汤：
猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石
范例四
郑××，7岁，其父在市内业蔬菜，素患下肢关节炎。
患儿虽非绝对强健，平素无病。
发病情形某日突发高热至40度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。
急延西医，断为真性脑炎。
经抽脊髓，注射服药，病势愈剧，五天后限入昏睡状态，医师宣告绝望。
脉象及症候患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。
腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。
用药：
真武汤。
结果：
夜二剂频频饮之，夜半二剂都尽，睡梦中患儿自行下床解大便矣。
第二日仍头痛微渴，肢节疼痛。
少停进稀粥，精神颇佳
第二日仍用前方二剂，头痛口渴肢节疼痛尽除，与平时无异。
续服前方共三昼夜六服。
后转用小柴胡汤三帖，诸病尽愈。
备注：
真武汤为少阴病汎用的处方，能振起极度沉衰的新陈代谢，堪称中医的强心剂。
真武汤：
茯苓2.0朮1.5白芍1.5附子1.0生姜1.5
小柴胡汤：
柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
范例五
王××,30岁发病情形肝病经某医师误治而以下剂泻之，是夜陷于「但欲寐」，即卷卧不欲起，全身显得疲倦脱力，头脑蒙矓，意识浑浊。
篇四：
甘肃省中医院门诊病历
甘肃省中医院门诊病历
内科201X年6月20日
姓名：
王xx性别：
女年龄：
36
尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热。
2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿尿痛当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天后因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛发热，畏寒口苦，排尿有灼热感遂来诊。
白带多，时有阴下瘙痒史2年。
无其他重要史可载。
否认有家族性遗传疾病史。
体格检查:
T:
38.4℃R：
18次／分P:
96次／分BP:
120／mmHg
西医诊断依据;
1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
2.体征：
体温达38.4℃.双肾区有叩痛，腹部上输尿管有压痛。
3.女性36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。
入院诊断：
中医诊断：
淋证-热淋
西医诊断:
急性神盂肾炎
治则：
清热利湿通淋
方药：
八正散加减
萹蓄15g瞿麦15g车前子15g滑石30g制大黄15g山栀10g柴胡10g黄芩10g甘草5g水煎服。
甘肃省中医院门诊病历
年级：
学号：
姓名：
何洲中本B班10950116709
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