施工统一用表.docx
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施工统一用表
沙颍河航运开发工程
施工统一用表
周口市航务管理处沙颍河航运建设指挥部
二0一三年六月
目 录
填表要求
一、承包人申报用表
1、（施A-01）现场组织机构及主要人员报审表
2、（施A-02）施工组织设计（方案）报审表
3、（施A-03）单位、分部、分项工程划分报审表
4、（施A-04）施工图会审（审核）记录表
5、（施A-05）分包单位资格报审表
6、（施A-06）项目（标段、单位）工程开工（通用）报审表
7、（施A-07）主要分部/分项工程开工报审表
8、（施A-08）技术方案报审表
9、（施A-09）施工测量放线报验单
10、（施A-10）材料/构配件/设备（通用）报验单
11、（施A-11）主要施工设备进（退）场（通用）报审表
12、（施A-12）混凝土（砂浆）配合比报验单
13、（施A-13）混凝土浇筑开仓报审表
14、（施A-14）工程材料（试验）送检见证单
15、（施A-15）工程业务联系单
16、（施A-16）工程变更报审表
17、（施A-17）隐蔽/分项工程报验单
18、（施A-18）工程质量问题（事故）报告单
19、（施A-19）工程质量问题（事故）处理方案报审单
20、（施A-20）整改复查报审表
21、（施A-21）复工报审表
22、（施A-22）工程施工计划（调整）报审表
23、（施A-23）延长工期报审表
24、（施A-24）工程周（月）施工计划进度表
（施A-24-1）周施工计划进度表
（施A-24-2）月施工计划进度表
25、（施A-25）日报
26、（施A-26）施工月报
27、（施A-27）预付款申请表
28、（施A-28）工程价款支付申请表（年月）
29、（施A-29）工程变更费用申请表
30、（施A-30）索赔报审表
31、（施A-31）单位工程质量核验申请单
32、（施A-32）交工申请报告单
33、（施A-33）施工总结报告
34、（施A-34）工程报告单
35、（施A-35）回复单
二、监理机构发送用表
1、（监A-01）监理业务联系（通知）单
2、（监A-02）监理备忘录
3、（监A-03）会议纪要
4、（监A-04）工程停工通知单
5、（监A-05）设计变更通知单
6、（监A-06）工程检验认可书
7、（监A-07）合同外工程通知单
8、（监A-08）索赔审批书
9、（监A-09）现场指令
10、（监A-10）复工指令
11、（监A-11）工地指示
12、（监A-12）工程控制（水准）点移交记录表
三、监理机构上报用表
1、（监B-01）监理工作月报
2、（监B-02）专题报告
3、（监B-03）工程初验报告
4、（监B-04）工程质量评价建议
5、（监B-05）监理工作总结报告
一、承包人申报用表
施A-01
现场组织机构及主要人员报审表
（承包[]机人号）
工程名称:
编号:
致：
（监理机构）
现提交第次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。
附件：
⒈组织机构图。
⒉部门职责及主要人员数量及分工。
⒊人员清单及其资格或岗位证书。
⒋
承包人：
项目经理：
日期：
（审核意见）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见承包人、监理机构、
发包人各1份。
施A-02
施工组织设计（方案）报审表
工程名称:
编号:
致监理机构：
现报上《施工组织设计（方案）》（全套、部分），已经我单位上级技术部门审核通过，请予审查和批准。
附件：
（1）施工进度计划，网络图/横道图□
（2）详细施工方法、顺序和时间□
（3）材料、设备、人员进场计划，资源安排□（4）资金流动计划□
（5）项目管理组织设置及人员分工□（6）施工安排和方法总说明□
（7）质量控制方法和手段□（8）重点工程施工措施□
（9）质量保证体系□
承包人：
技术负责人：
日期：
监理机构审查意见：
1、审查批准□ 2、修改完善后重报□ 3、不批准□
总监理工程师：
日期：
业主（建设单位）审批意见：
业主（建设单位）：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-03
单位、分部、分项工程划分报审表
工程名称:
编号:
致监理机构：
现报上本工程单位、分部、分项工程划分，请予审查和批准。
附件：
承包人：
技术负责人：
日期：
监理机构审查意见：
1、同意□2、按上述意见修改后重报□3、不同意□
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主（建设单位）审批意见：
业主（建设单位）：
日期：
本表一式四份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份，报质监站一份。
施A-04
施工图会审（审核）记录表
工程名称:
编号:
项目合同编号
单位工程名称
会审（审核）项目记录
序号
设计文件（图纸）名称
文（图）号
会审（审核）意见
签字栏：
日期
注：
本表一式四份，监理单位三份，承包人一份。
施A-05
分包单位资格报审表
工程名称:
编号:
致监理机构：
根据投标文件及承包合同拟将下列工程分包给。
经审查分包人能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。
分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。
分包工程名称
工程量
单位
分包总价
占总价的%
合计
计划开工时间
计划完工时间
附件：
1、分包企业基本情况介绍 5、分包企业有关许可证
2、分包企业近三年承包主要工程介绍6、分包企业本项目负责人履历表
3、分包企业营业执照复印件7、分包企业本项目主要管理人员履历表
4、分包企业资质证书复印件
承包人：
日期：
监理机构审查意见：
总监理工程师：
日期：
业主（建设单位）审批意见：
业主（建设单位）：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-06
项目（标段、单位）工程开工报审表
工程名称:
编号:
致监理机构：
我单位承担的准备工作已完成。
1、施工组织设计（方案）已审批 □
2、劳动力按计划已进场□
3、机械设备已进场□
4、管理人员全部到位□
5、施工材料已备齐□
6、开工前的各种手续已办妥（见附件）□
7、其它□
现申请开工，请批准。
承包人：
技术负责人：
日期：
监理机构审查意见：
总监理工程师：
日期：
业主（建设单位）审批意见：
业主（建设单位）：
日期：
工程项目（标段）开工由业主（建设单位）审批，单位工程由总监理工程师审批
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-07
主要分部/分项工程开工报审表
工程名称:
编号:
单位
工程名称
分部/分项工程名称
分部
（分项）
工程
准备
情况
上道工序
验收情况
技术条件
施工方案
机械进场
材料
人员
其它
申请开工理由与开工日期：
承包人：
日期：
监理机构审查意见：
1、同意开工□ 2、按上述意见完善后开工□ 3、不同意开工□
总监理工程师：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-08
技术方案报审表
工程名称:
编号:
致监理机构：
为了确保工程质量和安全，提出第号技术方案，请予审批。
附件：
承包人：
技术负责人日期：
监理机构审查意见：
1、同意□2、按上述意见修改后重报□3、不同意□
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-09
施工测量放线报验单
工程名称:
编号:
致监理机构：
根据合同文件要求，我们已完成工程的施工控制网、点（基线）布设，请予审查。
附件：
1、测量控制网、点布设资料。
2、水准点布设资料。
承包人：
技术负责人：
日期：
工程或部位名称
放样内容
备注
监理工程师核验意见：
1、合格□ 2、按上述意见完善后重报□ 3、不合格□
监理工程师：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-10
材料/构配件/设备报验单
工程名称:
编号:
致监理机构：
清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。
名称
规格
单位
数量
生产厂家
复试单/检验单
附件：
1、出厂合格证份2、复试/检验报告份
3、准用证份4、商检证份
5、份
承包人：
技术负责人：
日期：
监理工程师审查意见：
1、同意□2、补充材料□3、不同意□
监理工程师：
日期：
本表一式二份，监理、承包人各一份。
施A-11
主要施工设备进（退）场报审表
工程名称:
编号:
致监理机构：
根据要求，我单位下列主要设备准备年月日开始（进）退场，请予批准。
序号
施工设备
型号
数量
进场日期
退场日期
准备用何处
1
2
3
4
5
6
7
承包人：
日期：
监理机构审查意见
1、同意□2、按上述意见更换□3、不同意□
监理工程师：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-12
混凝土（砂浆）配合比报验单
工程名称:
编号:
致监理机构：
根据规范要求，已完成 强度等级混凝土（砂浆）配合比设计，拟用于
部位施工，请予审查。
附件：
1、混凝土（砂浆）配合比通知单
2、混凝土（砂浆）配合比设计计算书
承包人：
日期：
监理工程师核验意见：
监理工程师：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-13
混凝土浇筑开仓报审表
（承包[]开仓号）
工程名称:
编号:
致：
（监理机构）
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
分项工程编码
申
报
意
见
主要检验批
具备情况
备料情况
基面清理
钢筋绑扎
模板支立
细部结构
混凝土系统准备
附：
自检资料（三检表）
承包人：
项目经理：
日期：
（审批意见）
监理机构：
监理工程师：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
基础面或施工缝处理质量检验表（三检表）
工程名称：
分部工程名称
施工部位
分项工程名称
施工时间
年月日
检查项目
质量标准
初检
复检
终检
基础岩面
△建基面
无松动岩块
△地表水和地下水
妥善引排或封堵
岩面清洗
清洗洁净、无积水、无积渣杂物
混凝土施工缝
△表面处理
无乳皮、成毛面
混凝土表面清洗
清洗洁净，无积水，无积渣杂物
软基面
△建基面
预留保护层已挖除，地质符合设计要求
垫层铺填
符合设计要求
基础面清理
无乱石杂物，坑洞分层夯实
班组长：
工区质检员：
质检负责人：
模板工序质量检验表（三检表）
工程名称：
分部工程名称
施工部位
分项工程名称
施工时间
年月日
检查项目
质量
标准
初检
复检
终检
△稳定性、刚度和
强度
符合设计
要求
模板表面
光洁、无污物、接缝严密
检测项目
允许偏差（mm）
实测值
外露表面
隐蔽
内面
钢模
木模
模板平整度:
相邻两板面高差
2
3
5
局部不平（用2m直尺检查）
2
5
10
板面缝隙
1
2
2
结构物边线与设计边线
10
15
结构物
水平断面
内部尺寸
±20
承重模板标高
±5
预留孔、洞尺寸及
位置
±10
班组长：
工区质检员：
质检负责人：
注：
带○表示不合格
止水、伸缩缝质量检验表（三检表）
工程名称：
分部工程名称
施工部位
分项工程名称
施工时间
年月日
检查项目
质量
标准
初检
复检
终检
沥青木板加工
沥青木板厚2cm，表面洁净干燥，涂敷均匀平整，无气泡及隆起现象
铺设沥青木板
混凝土表面清洁，蜂窝麻面已处理并填平，外露施工铁件割除，铺设厚度均匀平整，搭接紧密
橡胶止水
允许偏差
（mm）
±3020
伸缩缝制作及安装（粘贴sbs）
伸缩缝表面清洁干燥，蜂窝麻面已处理并填平，外露施工铁件割除，铺设厚度均匀平整，搭接紧密。
班组长：
工区质检员：
质检负责人：
施A-14
工程材料（试验）送检见证单
工程名称:
编号:
致监理机构：
下列材料（试验）准备送检（或外委试验）：
材料或试验名称：
送检日期：
试验检测机构名称：
请派员见证
送检单位：
送检人：
日期：
监理工程师：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-15
工程业务联系单
工程名称:
编号:
致监理机构：
事由：
内容：
承包人：
日期：
监理机构意见：
监理工程师：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-16
工程变更报审表
工程名称:
编号:
变更项目
致监理机构：
事由：
内容：
承包人：
技术负责人：
日期：
监理机构审查意见：
1、同意□2、按上述意见修改□3、不同意□
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
设计单位意见：
设计代表：
日期：
业主（建设单位）审批意见：
业主（建设单位）：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-17
隐蔽/分项工程报验单
工程名称:
编号:
致监理机构：
按合同文件和规范要求，已完成工程，并经自检合格，报请查验。
附件：
自检资料（隐蔽工程验收记录、分项工程质量检验评定表）
承包人：
技术负责人：
日期：
监理工程师验收意见：
1、同意验收□2、按上述意见整改□3、不同意验收□
监理工程师：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-18
工程质量问题（事故）报告单
工程名称:
编号:
致监理机构：
年月日时在部位（详见设计图纸），发生工程质量问题（事故），报告如下：
1、问题（事故）经过及原因的初步分析：
2、造成损失及人员伤亡：
3、补救措施及初步处理意见：
待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。
承包人：
技术负责人：
日期：
监理机构意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
设计单位审核意见：
设计代表：
日期：
业主（建设单位）审批意见：
业主（建设单位）：
日期：
抄报：
本表一式四份，业主（建设单位）、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。
施A-19
工程质量问题（事故）处理方案报审单
工程名称:
编号:
致监理机构：
年月日时，在部位（详见设计图纸），发生的工程质量问题（事故），已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》。
现提出处理方案，请予审查。
附件：
1、工程质量事故详细报告
2、工程质量事故处理方案
承包人：
技术负责人：
日期：
监理机构审查意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
设计单位审核意见：
设计代表：
日期：
项目负责人：
日期：
业主（建设单位）审批意见：
业主（建设单位）：
日期：
抄报：
本表一式四份，业主（建设单位）、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。
施A-20
整改复查报审表
工程名称:
编号:
致监理机构：
根据第号监理通知单或监理要求，我们已于年月日整改完成，情况如下：
请予复查
承包人：
技术负责人：
日期：
监理工程师复查意见：
1、整改完毕□2、按上述意见整改□3、不同意□
监理工程师：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-21
复工报审表
工程名称:
编号:
致监理机构：
鉴于工程的停工因素（见工程停工通知单第号）已经消除，特请批准复工。
附件：
具备复工条件的情况说明
承包人：
负责人：
日期：
监理机构审查意见：
1、同意□2、按上述意见整改□3、不同意□
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-22
工程施工计划（调整）报审表
工程名称:
编号:
致监理机构：
兹报上工程施工计划（调整），请审核批准。
编制说明：
附件：
施工计划（调整）表
承包人：
技术负责人：
日期：
监理机构审查意见：
1、同意□2、应补充□3、不同意□
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-23
延长工期报审表
工程名称:
编号:
致监理机构：
工程，根据合同文件条款的规定，由于下述原因，我方要求工期从原来的年月日延长到年月日，延长工期天，请予核准。
要求延期的原因和理由：
延长工期计算：
附件：
承包人：
负责人：
日期：
监理机构审查意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主（建设单位）审批意见：
业主（建设单位）：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-24
工程（月）施工计划进度表
工程名称:
编号:
致监理机构：
现上报下（月）工程自年月日至年
月日止施工安排，请批准。
附：
1、文字说明
2、《月施工计划进度表》
承包人:
负责人:
日期
监理机构审查意见：
1、同意□2、按上述意见修改□3、不同意□
监理工程师：
日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-24-1
周施工计划进度表
（年月日～年月日）
工程名称:
编号:
序号
工程项目名称
单位
总工程量
本月计划
上周完成情况
本周计划
分日进度
船机
设备
安排
工程量
计划工程量
完成工程量
完成比例%
工程量
星期
合计
承包人：
填报日
升级会员 