某人民医院某中心医院医院感染管理手册全套.docx
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某人民医院某中心医院医院感染管理手册全套
某第某人民医院某中心医院
医院感染管理手册
科室：
.
年
填表说明：
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。
6、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
科室
医院感染管理小组成员
组长：
副组长：
监控医生：
监控护士：
医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。
医院感染管理监控医师职责
一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3.掌握医院感染诊断标准。
4.参加预防控制医院感染知识培训。
5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。
发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告防保科。
科医院感染管理年度工作计划
.
科主任：
全院医院感染管理例会记录
时间：
2009.1.地点：
主持：
参会人：
记录：
会议主题：
会议内容：
.
科室医院感染管理小组会议记录
时间：
2009地点：
主持：
参会人：
记录：
会议主题：
会议内容：
.
科室医院感染管理培训记录
培训日期：
2009记录：
主讲：
参加者：
培训内容：
.
.
.
.
学习考试成绩登记
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
医院感染病例登记表2009..
住院号
姓名
入院诊断
感染
日期
感染诊断
感染
部位
病原体
是否
报告
本月出院人数：
感染率：
％
本月无菌手术数：
无菌手术感染率：
％
环境卫生学监测结果汇总分析
空气
物表
手
室
室
室
室
室
室
室
室
医院感染管理质量考核自查评分标准
时间：
总分：
项目
检查标准
分值
考核细则
扣分
（一）
制
度
建
设
10分
1.组织与制度建设：
1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5分
查看资料
组织、制度、职责不健全每项扣1分，
少一人次扣1分，
2.建立完善的科室院感管理文档：
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
5分
未建文档本不得分，
文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次楼一分
（二）
无
菌
原
则
20
分
严格执行无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中
20分
实地查看
一项不合要求扣2分
（三）消
毒
隔
离
20
分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用95%酒精擦拭并记录
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）
5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存
7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品
10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服
12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
20分
实地查看，查看记录
一项不合要求扣1.5分
（四）
标准防护
10分
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法
4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
10分
每项次不合格楼1分
（五）
抗菌药物
使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识
10分
查看病例，提问
一项不合要求扣2分
提问回答不全酌情0.5~1分
（六）
感染
病例管理
10分
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病例及时报告，
3.医院感染发病率≤10%（依专业特点酌调）
4.医院感染漏报率≤10%
5.医院感染病原学检测送检率＞50%
10分
每项次不合格楼1分
（七）
消毒
效果检测
10分
各项检测达标：
1.空气检测
2.物体表面检测
3.医务人员手检测
4.使用中消毒剂检测
5.紫外线灯管照射强度监测每年2次
10分
每项次不合格楼1分
（八）
医疗废物
10分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差≤±5Kg（如每月总重量＜100Kg时，其误差率应≤5%）
6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
7.生活垃圾不得混入医疗废物
10分
查看记录，实地查看
1~6一项不合要求扣1.3分
7不合要求扣2分
月抗生素使用登记
住院号
姓名
入院诊断
一联
二联
三联
药敏
主管医生
预防
治疗
合计
―――
―――
.月医院感染管理质量考核记录
得分：
扣分：
存在问题：
整改措施：
科主任：
护士长：
全院医院感染管理例会记录
时间：
2009.2地点：
主持：
参会人：
记录：
会议主题：
会议内容：
.
科室医院感染管理小组会议记录
时间：
2009地点：
主持：
参会人：
记录：
会议主题：
会议内容：
.
科室医院感染管理培训记录
培训日期：
2009记录：
主讲：
参加者：
培训内容：
.
.
.
.
学习考试成绩登记
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
医院感染病例登记表2009..
住院号
姓名
入院诊断
感染
日期
感染诊断
感染
部位
病原体
是否
报告
本月出院人数：
感染率：
％
本月无菌手术数：
无菌手术感染率：
％
环境卫生学监测结果汇总分析
空气
物表
手
室
室
室
室
室
室
室
室
医院感染管理质量考核自查评分标准
时间：
总分：
项目
检查标准
分值
考核细则
扣分
（一）
制
度
建
设
10分
1.组织与制度建设：
1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5分
查看资料
组织、制度、职责不健全每项扣1分，
少一人次扣1分，
2.建立完善的科室院感管理文档：
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
5分
未建文档本不得分，
文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次楼一分
（二）
无
菌
原
则
20
分
严格执行无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中
20分
实地查看
一项不合要求扣2分
（三）消
毒
隔
离
20
分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用95%酒精擦拭并记录
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）
5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存
7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品
10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服
12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
20分
实地查看，查看记录
一项不合要求扣1.5分
（四）
标准防护
10分
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法
4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
10分
每项次不合格楼1分
（五）
抗菌药物
使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识
10分
查看病例，提问
一项不合要求扣2分
提问回答不全酌情0.5~1分
（六）
感染
病例管理
10分
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病例及时报告，
3.医院感染发病率≤10%（依专业特点酌调）
4.医院感染漏报率≤10%
5.医院感染病原学检测送检率＞50%
10分
每项次不合格楼1分
（七）
消毒
效果检测
10分
各项检测达标：
1.空气检测
2.物体表面检测
3.医务人员手检测
4.使用中消毒剂检测
5.紫外线灯管照射强度监测每年2次
10分
每项次不合格楼1分
（八）
医疗废物
10分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差≤±5Kg（如每月总重量＜100Kg时，其误差率应≤5%）
6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
7.生活垃圾不得混入医疗废物
10分
查看记录，实地查看
1~6一项不合要求扣1.3分
7不合要求扣2分
月抗生素使用登记
住院号
姓名
入院诊断
一联
二联
三联
药敏
主管医生
预防
治疗
合计
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