河南省严重精神障碍患者服药依从性现状及影响因素.docx

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河南省严重精神障碍患者服药依从性现状及影响因素

摘要目的

了解河南省严重精神障碍患者服药现状并探讨其影响因素。

方法

采用多阶段分层随机抽样方法抽取患者，利用自编调查问卷收集患者及监护人基线资料，采用Logistic回归分析其影响因素，采用独立样本t检验和卡方检验比较基线资料。

结果

本次调查共收集1872份有效问卷，依从服药患者961‌例（51.34%）。

Logistic回归分析显示监护人与患者关系、家庭收入水平、年治疗费用支出等10‌个因素影响患者服药依从性，其中监护人与患者关系中，与关系为父母比较，夫妻（Wald χ²=10.491，P=0.001）、兄弟姐妹（Waldχ²=10.472，P=0.001）等是影响服药的危险性因素，且具有增强趋势；家庭收入水平中相对于收入很好，家庭收入水平较好（Wald χ²=4.373，P=0.037）、一般（Wald χ²=4.189，P=0.041）等是影响服药的保护性因素，影响水平有减弱趋势；患者年龄为45~59‌岁（Wald χ²=7.060，P=0.008）、监护人与患者共同生活（Wald χ²=32.029，P<0.01）、居住地为城镇（Wald χ²=21.908，P<0.01）为影响患者服药的保护性因素。

结论

河南省严重精神障碍患者服药依从性较差，其影响因素复杂，提供干预措施需综合考虑因素间交互作用。

严重精神障碍主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病等6‌种疾病［1］，目前此类患者的主要治疗方法是社区抗精神病药维持治疗，虽然各类抗精神病药不断问世，但是患者服药依从性情况不容乐观［2］。

不服药或不规律服药会增加复发风险，诱发危害公共安全事件［3］。

当前研究主要集中在精神分裂症患者的服药依从性，通过出院患者的基本人口学特征进行回归分析［4, 5］，对监护人的主观因素和全省社区患者抽样研究较少，患者及监护人是否同意基层精防医生定期随访和社会救助对服药依从性的影响亦鲜有报道。

河南省作为中部地区的人口和农业大省，人群特征复杂，经济实力薄弱，探讨区域内严重精神障碍患者服药依从性现状可以为行政决策提供针对性意见。

对象与方法

一、对象本研究调查时间为2019年2—6月。

1.调查对象：

为河南省严重精神障碍患者。

纳入标准：

（1）本地常住；

（2）年龄15~70‌岁；（3）有自主语言表达能力并自愿接受本次调查；（4）疾病诊断符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版［6］关于精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍、癫痫所致精神障碍6类疾病的诊断标准；（5）填写河南省严重精神障碍患者服药影响因素调查知情同意书，同意接受调查。

排除标准：

（1）患有明确器质性精神疾病或严重躯体疾病；

（2）系统失访，死亡患者；（3）非上述6类疾病患者。

2.样本量确定：

根据横断面研究样本量计算公式对所需样本量进行估算。

计算公式：

n=uα2pq/δ2，其中n为估计样本含量；p为预期率，q=1-p。

取检验水平α=0.05，uα=1.96；容许误差δ为0.15p。

目前河南省在册严重精神障碍患者持续不服药比例为8.07%（按照国家严重精神障碍信息系统中2014‌年1‌月1‌日至2018‌年12‌月31‌日持续不服药患者除以在册患者计算，中间有一次服药记录都不算在持续不服药患者人数当中，人数较少，率较低，能够保证足够样本量），需样本量n=1.962×8.07%×（1-8.07%）/（0.15×8.07%）2=1945。

考虑到无应答、拒访、失访和精神病防治医生日常工作中随访方式导致的误差，实际持续不服药比例可能有所改变，增加10%的样本量，n=1.1×1945=2139，最终拟调查样本量为2160‌例。

城镇样本量参照第六次全国人口普查河南省城镇与农村人口比例设定为1∶1.5，其中农村人口包括国营农场户数中的常住人口和乡村户数中的常住人口；城市人口包括常年居住生活在城市的范围内，构成该城市的社会主体。

3.抽样方法：

采用分层多阶段随机抽样方法，分3‌个阶段进行：

第一阶段，将河南省18‌个省辖市和10‌个省直管县以区、县为抽样框，总计为66‌个区，108‌个县。

分别将区县按照拼音首字母大小依次排序（从a~z依次排序，首字母相同，以第2‌个字的首字母区分，以此类推），最后用随机数字表法分别从区、县中抽取4区、6县；第二阶段，将抽到的区（县），按行政区划分为街道办事处/乡（镇），分别将各区（县）中的街道办事处/乡（镇）按照行政区划代码依次排序，每个区县采用抽签法随机抽取2‌个街道办事处和2‌个乡（镇），共抽取8‌个街道办事处，12‌个乡镇。

第三阶段，将乡镇（街道办事处）所有在册患者随机编码，使用随机数字表法，每个街道办事处/乡（镇）抽取108‌例患者。

在实际调查时，若调查点没有足够患者，则对与其接壤乡镇编码后随机抽取一个乡镇，对所有患者编码后，使用随机数字表法抽取。

二、方法1.调查问卷：

采用自编问卷对患者及家属进行入户面对面调查，主要内容有四部分，第一部分主要是家庭基本情况以及监护人对疾病的主观态度（由监护人作答，无监护人由近亲属作答，如无，按照《民法总则》由所在单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人），第二、三部分为患者基本情况和社会支持情况，如年龄、婚姻、接受社会救助情况（由监护人作答，无近亲监护人由患者作答），第四部分为患者认为影响服药依从性因素问卷，可多选，如：

经济比较困难、药物副反应大、害怕别人知道自己有精神疾病、认为自己没病，不需要吃药等。

根据患者自我描述其近1‌个月内服药依从情况［7］，将遵从医嘱服药患者设定为依存服药。

2.质量控制：

每个流行病学调查小组均要求设立专职或兼职质控人员，每天统计本组问卷完成情况，检查调查表填写是否有遗漏，对其准确性、完整性核实无误后签名确认，要求调查表当天审核率达到100%。

调查资料由专人妥善保管。

入户调查需3‌次入户均未见到调查对象本人时，方可放弃调查。

3.统计学处理：

资料采用EpiData双重录入并进行两次录入的差异性检验，差异样本重新核对原始调查资料并重新录入。

全部数据录入后转入SPSS19.0并进行逻辑纠错。

定量资料采用独立样本t检验，分类资料采用χ²检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以是否依存服药为因变量（是=0，否=1），以单因素分析中具有统计学意义的因素为自变量，检验水准：

α=0.05。

结果

一、人口学资料本次拟调查2160‌例患者，除去死亡、失访、拒访和资料不全者，共收集1872份问卷，回收率86.7%。

其中城市805‌例（43.00%），农村1067‌例（57.00%）；男性880‌例（47.01%），女性992‌例（52.99%）；年龄：

<18‌岁27‌例（1.44%）、18~44‌岁718‌例（38.35%）、45~59‌岁668‌例（35.68%）、≥60‌岁459‌例（24.52%）；受教育程度：

小学及以下1145‌例（61.16%）、初中525‌例（28.04%）、高中202‌例（10.79%）；职业：

工人或农民1424‌例（76.07%）、技术管理人员58‌例（3.10%）、下岗或无业335‌例（17.90%）、学生55‌例（2.94%）；婚姻状况：

未婚561‌例（29.97%）、初婚973‌例（51.98%）、再婚79‌例（4.22%）、离婚146‌例（7.80%）、丧偶113‌例（6.04%）；病种：

精神分裂症1462‌例（78.10%）、分裂情感性障碍28‌例（1.50%）、癫痫所致精神障碍106‌例（5.66%）、精神发育迟滞伴发精神障碍167‌例（8.92%）、偏执性精神病43‌例（2.30%）、双相情感障碍66‌例（3.53%）；监护人与患者关系：

父母846‌例（45.19%）、夫妻753‌例（40.22%）、兄弟姐妹146‌例（7.80%）、爷孙或其他亲属79‌例（4.22%）、无监护或集体监护48‌例（2.56%）；是否共同生活中：

否329‌例（17.57%），是1543‌例（82.43%）。

二、严重精神障碍患者服药依从性现状及单因素分析调查患者中依从服药患者961‌例（51.34%），不依从911‌例（48.66%）。

单因素分析显示，监护人与患者关系、家庭收入水平、治疗费用支出、监护人受教育水平、病种、是否共同生活、居住地、患者年龄、患者受教育水平、患者婚姻状况、患者职业、患者的在管情况的差异有统计学意义，均P<0.05或P<0.01，见表1。

三、严重精神障碍患者服药依从性多因素分析通过Logistic回归分析，模型检验χ²=421.843，P<0.01，用此回归模型对严重精神障碍患者进行分析有统计学意义。

参数估计及检验结果见表2，分析显示有统计学意义的预测因素是监护人与患者关系、家庭收入水平、年治疗费用支出、患者年龄、职业、受教育程度等10‌个因素，监护人与患者关系中，与关系为父母比较，夫妻、兄弟姐妹、祖孙和其他关系是影响服药依从性的危险性因素（均P<0.01），且具有增强趋势；家庭收入水平中相对于收入很好来说，家庭收入水平较好、一般、较差是影响服药依从性的保护性因素（均P<0.01），影响水平有减弱趋势；其他如患者年龄为45~59‌岁、监护人与患者共同生活、居住地为城镇为影响患者服药保护性因素（均P<0.01）。

讨论

严重精神障碍是一类严重威胁患者躯体和心理健康的疾病，随着我国社会经济的快速发展，生活节奏加快和工作压力增加，各种心理卫生问题不断发生，精神障碍患病率呈不断上升趋势［8］。

患者因病情复发导致肇事肇祸事件时有发生，而提高患者服药依从性，坚持药物治疗是减少病情复发的最有效途径［9, 10, 11］。

从患者监护人主观和客观因素、家庭因素、患者本人和社会支持等因素出发，探讨影响严重精神障碍患者服药依从情况具有积极意义。

本调查显示，河南省严重精神障碍患者服药依从率为51.34%，低于对全国四家精神卫生中心出院精神分裂症患者服药依从性研究结果［12］和绍兴市重性精神障碍患者服药依从性调查结果［13］，高于贵阳市农村地区重性精神分裂症患者服药依从性研究结果［14］；与国家严重精神障碍信息系统中截至2019‌年6‌月底河南省严重精神障碍患者规律服药率52.89%（国家系统每月自动生成的数据）相近，由于信息系统中缺少患者监护人和家庭基线资料、患者认为影响服药主观因素等资料，结合本次调查可以进一步了解本省严重精神障碍患者服药依从性现状。

本调查显示，监护人与患者关系、患者发病后监护人采取措施和监护人是否与患者共同生活是影响严重精神障碍患者服药依从性的重要因素，提示在患者治疗康复过程中监护人起重要作用，在监护人与患者关系中，与关系为父母比较，夫妻、兄弟姐妹、祖孙和其他关系是影响服药的危险性因素，可能原因是，关系疏远对患者的关心和重视程度不够，不能尽心照顾患者，与此类似的是，监护人与患者不共同生活也是导致患者不依从服药的因素之一，提示对于弱监护、无监护等社会支持少［15］的严重精神障碍患者应重点关注，并及时采取相应措施（如有奖监护）提高监护人对患者的督促和管理。

本调查结果显示，家庭收入水平和年治疗费用支出是影响严重精神障碍患者服药依从性的因素之一，且家庭收入水平中相对于收入很好来说，家庭收入水平较好、一般、较差是影响服药的保护性因素，保护水平有减弱趋势；年治疗费用越多服药依从性越差，表明家庭经济水平直接影响患者服药，与宓为峰等［12］、王勋等［7］研究结果一致，提示对于贫困患者及家庭应当给予适当的社会救助和药物治疗补助，提高其服药依从性。

通过对患者职业进行分析，相对于职业为工人和农民来说，技术管理人员和学生服药依从性较差，从日常生活或工作环境来讲，技术管理人员和学生所接触人群为文化水平较高人群，对自身持续服药可能有一定的病耻心理［16］，影响其依从性，提示我们提高严重精神障碍患者服药依从性不仅要对患者及家属进行精神疾病的宣传，亦要对社会大众进行相关知识的普及，给患者营造一个和谐温馨的社会环境。

本调查结果显示，非在管患者服药依从性低于在管患者。

由于在管患者定期接受社区精防医生随访及病情指导，每年社区或乡镇组织患者和家属护理教育，对严重精神障碍防治知识掌握较好，能够理解坚持服药的重要性，对疾病认知较好［17］；另一方面接受管理患者能够及时从精神病防治医生了解到各种救治救助政策，一定程度上缓解购药压力。

本研究旨在了解严重精神障碍患者服药依从性影响因素，同时为当地严重精神障碍管理治疗工作提供一定决策依据，因此把病种纳入因素分析当中，通过本次调查可知，相对于精神分裂症，偏执性精神病是严重精神障碍患者服药依从性的危险性因素，主要原因是此类患者缺少主动就医意识，即使就医亦难以建立良好医患关系［18］。

综合分析表明，影响严重精神障碍患者服药依从性因素较多，且复杂多变，如经济水平高是保护性因素，而患者职业为技术管理人员相对来说经济收入水平较高，但是此职业却是服药依从性危险因素。

患者职业为学生和受教育程度高，对疾病认知较好，反而是服药依从性危险性因素等，提示研究严重精神障碍患者服药依从性影响因素及其干预措施，应当综合考虑各种因素间的交叉作用或者寻找其他合适模型进行分析，也是本研究不足之处和后期研究方向。

另外，本研究考虑到患者和家属由于病程较长的回忆偏倚，缺少分析与严重精神障碍患者服药依从性有关的病程［14］、医保报销水平［19］等因素的研究，这也是后期追踪调查需重点核查内容。

本研究根据患者自我描述其近1‌个月内服药依从情况，分为依从组（遵从医嘱服药），不依从组（间断服药或拒绝服药），由于患者缺少相关开药记录的留存未对于患者服药是否遵从医嘱进行病历记录和配药就诊记录辅助认定，易引起一定的信息偏倚，提示我们进行此类调查可以考虑进行前瞻性队列研究来减少相关偏倚。