住院患者人工气道同质化管理持续改进.docx

住院患者人工气道同质化管理持续改进.docx

《住院患者人工气道同质化管理持续改进.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院患者人工气道同质化管理持续改进.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

住院患者人工气道同质化管理持续改进

住院患者人工气道同质化管理持续改进

【摘要】目的探讨PDCA循环在住院患者人工气道管理质量中的应用效果。

方法将2017年3月在院的人工气道患者269例作为对照组，2017年7月在院的人工气道患者254例作为观察组，运用PDCA循环法对人工气道管理各项流程、环节进行梳理和改进，观察PDCA循环应用前后住院患者人工气道管理合格率及护士人工气道技能操作合格率。

结果实施PDCA循环后住院患者人工气道管理合格率上升至95.3%，护士人工气道技能操作合格率上升至100%，有统计学意义（P＜0.01）。

结论PDCA循环应用后，住院患者人工气道管理合格率及护士人工气道技能操作合格率均较前明显提升，全院患者气道管理水平整体提高，患者并发症减少，患者预后改善，住院费用降低。

【关键词】PDCA；人工气道；护理标准；研究进展

PDCA循环由美国管理专家戴明根据信息反馈原理提出，其特点是细节量化，环节监控，全程互动。

PDCA循环通过计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个阶段的管理，使工作质量在不断循环中得到提高[1-2]。

人工气道是指经口鼻或直接经气管置入而形成的呼吸通道,以辅助病人通气及进行肺部治疗。

人工气道的建立破坏了呼吸道的屏障功能,使呼吸道感染的发生率明显增加。

目前国内尚无统一的人工气道管理的操作规范或行业标准,临床工作中缺少具有循证基础的人工气道的精细化管理[3-4]。

2016年我院气道专业学组对医院CU类（ICU、NICU、EICU、RICU、CCU）病房进行了人工气道质量专项检查，结果显示：

CU类病房人工气道管理合格率最高91.2%，最低88%；人工气道管理操作技能合格率最高95.6%，最低84.0%，各类病房对人工气道的管理水平参差不齐。

我院便在2017年3月成立气道管理PDCA专项小组，开展气道循证护理，明确核心成员职责，遵循指南规范[5-9]，运用PDCA循环法对人工气道管理各项流程、环节进行梳理和有效改进，取得较好效果，现汇报如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2017年3月入住我院的所有人工气道患者269例，其中男177例，女92例；平均年龄62.3岁；气管切开238例，气管插管31例。

另选取2017年7月入住我院的所有人工气道患者254例，其中男,149例，女95例；平均年龄64.7岁；气管切开219例，气管插管35例。

两组患者年龄、病因、性别、病程、治疗等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有研究意义。

选择全院气道专业学组成员及CU类3年以上临床护理实践经验的护理人员共371名，其中N1：

69名，N2:

247名，N3：

55名，硕士11名，本科323名，大专37名。

1.2方法：

2016年1月成立气道管理学组，2017年3月成立气道管理PDCA专项小组，其包括护理部、医院感染管理科、CU类病房、神经内外科、呼吸科病房，全年有2000余例人工气道。

制定活动计划。

1.2.1P（计划）2017年3月气道专业学组依据相关临床实践指南、专家共识、操作规范[5-11]，设计了《人工气道质量检查表》，抽取某一时间内全院人工气道患者的护理质量（导管固定、气道湿化、痰液引流、气囊管理、导管护理、拔管护理、基础护理、感染预防、健康指导）及对气道管理小组成员的人工气道管理操作技能进行考核（开放式吸痰、密闭式吸痰、气管切开护理、气囊压力监测、气管插管拔除、气管插管配合、气管插管患者口腔护理、气管切开配合）。

结果在痰液引流、气道湿化、气囊管理这三方面存在问题数占总问题数的78.5%，根据柏拉图“80/20”原则，将此三项作为本次活动重点改进的内容。

依据我院气道专业学组2017年年度质量考核目标将改善值设置人工气道管理合格率为90%，人工气道管理操作技能合格率95%。

通过头脑风暴，小组成员对三项改善重点问题存在的22个要因进行了再次投票，选出9个要因，于2017年4月9日至4月15日进行真因验证。

通过柏拉图中得出专科知识缺乏、交接班不严谨、标准流程不完善这三项要因占总要因的例数比为79.3%，根据“80/20”原则，将此三项作为本次活动重点改善的内容。

制定相应的对策及措施，寻求解决方法。

1.2.2D（执行）

1.2.2.1气道专业学组制定培训计划，扩大培训覆盖面。

①气道专业学组微信群提醒培训时间、地点，学员合理安排工作，保证参会率。

②通过院内网平台发布培训计划，鼓励有兴趣的护士参加，扩大培训的范围。

人工气道培训方式：

①集中授课：

集中培训主要以实际个案分析的形式进行，如：

特殊人工气道的管理、因人工气道管理不到位导致24小时重返ICU的病例。

②实境培训：

采用为期3天实境培训为主，集中培训为辅的培训方式。

③网络自学：

将学习课件及新进展放至网络媒体，供学员自学。

培训内容：

①理论：

人工气道管理规范、人工气道管理方面最新知识、意外拔管应急预案、VAP预防措施等。

②技能：

吸痰法、气切护理、气囊管理、声门下吸引操作、肺部听诊、气管插管患者口腔护理等。

1.2.2.2建立人工气道管理资格准入制度：

对参培护士进行气道管理技术准入考核，考

核通过者即具备人工气道管理技术准入资格[2-3,12]。

对人工气道管理技术准入护士的后期

工作进行定期追踪检查，巩固培训效果。

加强气道学组核心成员自身专业知识学习，

外出学习气道管理最新指南、标准、新技术进展等，提高自身专业技术水平，保持气道管理水平的先进性。

1.2.2.3交接班制度巩固学习，强化交接班意识。

①保证交接班内容完整。

交接班内容：

环境温湿度、病情、气道（类型固定、气囊管理、导管护理、呼吸机参数）、气道听诊（双肺呼吸音对称性、异常呼吸音）、排痰能力、湿化方式、体位要求、肺部物理治疗方式、呼吸功能锻炼方式、感染控制（细菌学结果、特殊隔离）、早期活动方式、影像资料血气结果、健康指导、医生特殊要求（如“脱机计划表”“特殊体位引流要求”等）[2-3，13]。

②减少交接班疏漏：

建立气道交接班checklist表[14]，对护士给予工作指引，保障交班完整。

为气道管理有特殊要求的患者制作标识，以示提醒。

人工气道患者转科时与接收科室护士详细交接并留存交接单。

③指导与督察：

每日护士长或组长参与医护联合查房，记录患者气道管理特殊要求，每班进行护理质量检查，护士长或组长及时给予反馈指导，必要时，请气道专业学组会诊或请医生提供指导。

对重点人群（新进护士、轮转护士、年轻护士）交接班质量进行不定期督察与考核。

对重点时段-晚夜班交接班质量进行督察与考核。

1.2.2.4梳理现有气道管理相关流程，查找遗漏部分。

查阅气道管理相关文献、著作、指南。

组织气道小组成员讨论，修订《气囊压力监测流程》、《人工气道湿化流程》，新增了《肺部听诊流程》、《强迫体位操作流程》[15-19]。

将气道管理各个环节的流程进行整合，制定出一套人工气道管理系统流程，为护士提供临床人工气道管理实践工作指引。

1.2.3C（检查）2017年7月对全院入住患者气道管理情况进行追踪检查。

检查结果：

人工气道管理合格率93%（大于90%），人工气道管理操作技能合格率100%（大于95%），达到目标值。

1.2.4A（总结）总结经验制定相应标准，随时修改，调整，进入下一个PDCA循环。

1.3评价指标

1.3.1住院患者人工气道管理合格定义及计算：

①定义：

逐一检查所有住院患者人工气道患者，每位患者检查得分≥95分为合格。

②人工气道管理合格率=人工气道管理合格人数/人工气道检查总数*100%。

1.3.2护理人员人工气道管理操作技能合格定义及计算：

①定义：

逐一检查住院所有人工气道患者，每位患者检查得分≥95分为合格。

②人工气道管理操作技能合格率=考核合格人数/考核总人数*100%。

1.4统计学方法采用SPSS18.0统计软件，计量资料采用x±s表示，计数资料采用例，百分比表示。

两组计量资料均数的比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用卡方检验。

P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

表1实施PDCA前后人工气道管理合格率比较（%）

组别

例数

CU类病房（%）

神经内外科病房（%）

呼吸科病房（%）

其他病房（%）

全院病房（%）

实施前

269

88.0（176/200）

83.3%（35/42）

77.8（14/18）

66.7（6/9）

85.9（236/269）

实施后

254

95.7（178/186）

92.9（39/41）

94.1（16/17）

90.0（9/10）

95.3（242/254）

t值

-6.909

-7.597

-8.241

-12.018

-15.150

P值

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

表2实施PDCA前后护士人工气道管理操作技能合格率比较（%）

组别

例数

CU类病房（%）

神经内外科病房（%）

呼吸科病房（%）

其他病房（%）

全院病房（%）

实施前

371

90.1（137/152）

89.5（34/38）

84.0（21/25）

75.0（117/156）

83.3（309/371）

实施后

371

100（152）

100（38）

100（25）

100（156）

100

t值

-6.909

-7.597

-8.241

-12.018

-15.150

P值

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

3讨论

研究[20-22]表明住院患者人工气道管理质量受到诸多环节、各方面因数的影响，但是护理人员对人工气道的理论和操作技能水平是影响住院患者气道管理质量主要因素之一，护理人员人工气道管理质量的高低会直接影响危重患者并发症发生率，从而影响患者住院时长、医疗费用、决定患者的疾病预后和死亡率。

PDCA作为质量管理工具被普遍运用在提高医疗质量类问题上，我院进行PDCA提高住院患者人工气道质量管理的研究结果显示：

实施PDCA循环后住院患者人工气道管理合格率上升至95.3%，护士人工气道技能操作合格率上升至100%，住院患者人工气道管理合格率及护士人工气道技能操作合格率均较前明显提升，全院患者气道管理水平整体提高，患者并发症减少，患者预后改善，住院费用降低。

有统计学意义（P＜0.01）。

观察组通过抽取某一时间内全院人工气道患者的护理质量及对气道管理小组成员的人工气道管理操作技能进行考核，得出影响人工气道管理质量的要因（痰液引流、气道湿化、气囊管理），护理人员人工气道操作技能合格率不达标的要因（专科知识缺乏、交接班不严谨、标准流程不完善），并且进行真因验证，根据真因制定切实可行的人工气道患者的护理质量、管理流程、梳理薄弱环节；并成立气道专业学组，修订人工气道管理操作技能标准，扩大全院气道小组成员和培训覆盖面，进行严格考核和技术准入，严格交接班并督查执行率，使得住院人工气道管理质量明显上升，护理人员人工气道管理操作技能显著进步。

研究中还存在不足之处：

在活动过程中发现全院在痰液引流方面存在问题相对较多，因此，气道专业学组将下一活动主题确定为：

提高全院人工气道痰液引流效果。

此外，本研究在环节控制方面仅以checklist的形式按照“是”或“否”对元素之星情况作出判断，可能会导致各元素执行情况的精准度欠佳，各元素执行不充分也会导致经过培训、技能操作后在患者身上的落实低效。

所以今后的研究中需要引进更多的评价体系或干预措施提高持续改进方案执行的依从性和准确性[23-25]，以期在住院患者人工气道管理的持续改进能不断进步，保障精准化护理措施的执行率。

参考文献

[1]宋凯飞,王小飞,徐宇红.FOCUS-PDCA模式在人工气道病人声门下吸引护理中的应用护理研究[J].2017,19（31）：

2430-2432.

[2]李俊花.PDCA在护理工作中的应用研究进展[J].天津护理，2017,01（25）：

91-92

[3]姜曼,敖薪.人工气道管理标准的研究与应用现状[J].中华护理杂志，2016,12（51）：

1479-1482.

[4]邓秋夏，李鸿彦，昝涛，等.集束化护理在危重症病人人工气道精细化管理中的应用[J].护理研究，2017,31（9）：

1072-1076.

[5]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J].中华内科杂志，2013,52（6）：

524-543.

[6]中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组.人工气道气囊的管理专家共识[J].中华结核和呼吸杂志2014,37（11）：

816-818.

[7]中华人民共和国卫生部中国人民解放军总后勤部卫生部.临床护理实践指南[M].北京：

人民卫生出版社,2011：

51-65

[8]中华护理学会.临床技术操作规范-护理分册[M].北京：

人民军医出版社，2009:

58-59。

[9]AmericanAssociationforRespiratoryCare.AARCclinicalpracticeguidelinesendotrachealsuctioningof mechanicallyventilatedpatientswithartificialairways2010[J].RespirCare,2010,55（6）:

758-764.

[10]LeasureAR，StirlenJ，LuSH.Preventionofventilator-associatedpneumoniathroughaspirationofsubglotticsecretions：

asystem-aticreviewandmeta-analysis[J].DimensCritCarenurse，2012,31:

102-117.

[11]WangF,BoL,TangL,etal.Subglotticsecretiondrainageforpreventingventilator-associatedpneumonia:

an updatedmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].JTraumaAcuteCareSurg,2012,72:

1276-1285.

[12]梅梅.临床护理新技术准入管理方法的探讨[J].护理研究，2012,26（10）：

2849-2850.

[13]李茵,田丽.不同粘稠度分泌物持续声门下吸引负压值的选择[J].护理学杂志,2013,28（3）:

24-27.

[14]李金芳，邵芹，王正梅，等.两种气囊压力监测方法预防呼吸机相关性肺炎的效果比较[J].中华现代护理杂志，2012,18（30）：

3697-3698.

[15]叶庆玲.机械通气患者气管内吸痰的研究进展[J].中华现代护理杂志，2012,18（16）：

1982-1984.

[16]胡亚玲，王海燕.不同吸痰深度对重型颅脑损伤机械通气患者颅内压的影响[J].中华现代护理杂志，2012,47

（1）：

37-38.

[17]吴晓琴,宋锦平.间歇声门下吸引对机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J].中华医院感染学杂志,2012,22 （12）:

2521-2522.

[18]李小寒,尚少梅.基础护理学[M].5版.北京:

人民卫生出版社,2012:

238-238.

[19]ICU机械通气患者的安全管理ICU主治医师手册[M].南京:

江苏科学技术出版社,2007.

[20]梁娟,白博,胡雪慧.人工气道湿化的研究进展[J].中国医药导报2016.36（13）81-84

[21]夏倩.人工气道吸痰方法的研究进展[J].护士进修杂志2015.09（30）：

783-786.

[22]孙颖，席淑.新人工气道湿化液和湿化方式的研究进展[J].护理研究2012,26（6上旬版）：

1441-1443.

[23]毕娜，王建荣，李俊玲.重型颅脑损伤患者气管切开吸痰指征的确定及评价[J].解放军护理杂志，2014,09（31）：

1-5.

[24]么颖，余慕明，刘艳存.持续监测和控制人工气道气囊压力对机械通气患者呼吸机相关肺炎发生率影响的Meta分析[J].中华危重症医学杂志（电子版），2016.06（9）：

389-393.

[25]冯冬梅陈鹏李利。

人工气道内吸痰深度的研究进展中国护理管理2016，01（16）111-116.