心电图检查1.docx

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心电图检查1

教案

教师学年第4学期时间节次

课程名称

健康评估

授课专业及层次

普通本科

授课内容

第五章心电图

学时数

教学目的

1.熟悉常规心电图导联联接方式、导联轴；心电图各波段的组成与命名

2.了解心肌细胞的电生理学基础、心电向量概念

3.掌握心电图测量方法：

电压、时间的测量，心率的计算；正常心电图的波形特点与正常值

4.掌握：

快速心律失常的心电图特征

5.熟悉：

缓慢心律失常的心电图特征；心电图的描记要求、心电图的分析方法与步骤

6.了解：

窦性心律失常的心电图特征及心电图的临床应用

重点

心电图各波段的组成与命名，正常心电图的波形特点

快速心律失常的心电图特征

难点

正常心电图的波形特点，快速心律失常的心电图特征

自学内容

无

使用教具

相关学科知识

教学法

讲授内容纲要、要求及时间分配

宣布上课，查学生出勤

总结身体评估的注意事项，希望加强练习；

第五章心电图检查

第一节心电图基本知识

一.心电图产生原理

窦房结形成起搏后，迅速将冲动通过传导系统传至心脏各部形成心肌整体的电活动，然后心肌形成机械性收缩。

按照心脏激动的时间顺序，将此体表电位的变化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电图。

二.心电图各波段的组成和命名★

心脏的特殊传导系统：

由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称Bachmann束）、房室束、束支（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纤维）构成。

心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。

1、P波：

反映心房肌除极过程的电位变化；

2、P-R间期：

代表激动从窦房结通过房室交界区到心室肌开始除极的时限；

（实为P-Q间期，传统称为P-R间期）反映心房除极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；P波与P-R段合计为P-R间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；

3、QRS波群：

反映心室肌除极过程的电位变化；

4、T波：

代表心室肌复极过程所引起的电位变化；

5、S-T段：

从QRS波群终点到达T波起点间的一段水平线；

6、Q-T间期：

从QRS波群终点到达T波终点间的时限；Q-T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间

7、U波：

代表动作电位的后电位。

三.心电图导联体系

在长期临床心电图实践中，已形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系，称为常规12导联体系

（一）肢体导联

1、标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。

标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化。

2.加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF

加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位电位变化。

肢体导联主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓Einthoven三角。

（二）心前区导联（胸导联）

包括V1～V6导联。

检测之正电极应安放于胸壁固定的部位，另将肢体导联3个电极各串一5千欧电阻，然后将三者连接起来，构成“无干电极”或称中心电端。

如此连接可使该处电位接近零电位且较稳定，故设为导联的负极。

胸导联检测电极具体安放的位置为：

V1位于胸骨右缘第4肋间；

V2位于胸骨左缘第4肋间；

V3位于V2与V4两点连线的中点；

V4位于左锁骨中线与第五肋间相交处；

V5位于左腋前线V4水平处；

V6位于左腋中线V4水平处。

（三）导联轴

在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。

为便于表明6个导联轴之间的方向关系，将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的导联轴平行移动，使之与aVR、aVL、aVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面六轴系统。

此坐标系统采用±180°的角度标志。

以左侧为0°，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。

每个导联从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为30°。

对此测定心脏额面心电轴颇有帮助。

四.心电图的测量

（一）心电图记录纸

心电图是记录在一种布满间距为1mm的横线和纵线的特殊条状光电敏感纸上的。

在走纸速度为25mm/s，定准电压为1mv时，横线上每小格代表0.04s，纵线上每小格代表0.1mv。

（二）振幅的测量

P波起始前的水平线是测量P波振幅的参考水平线

QRS起始部是测量QRS波群，ST段，T波和U波振幅统一采用的参考水平线

（三）时间的测量

测量各波的时间：

从该波起始部的内缘至波型终末部分的内缘。

（四）心率的测量

常用两种方法：

1.测量15厘米（30大格）长心电图内P波或QRS波群出现的数目：

该数目乘以10

2.测量P-P或R-R间期：

测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分钟的心率

（五）心电轴的测量

心电轴一般指平均QRS电轴，是指心室除极过程中各瞬间综合向量的综合，代表心室除极过程内的平均电动势方向和强度。

1.目测法根据Ⅰ导联、Ⅲ导联QRS波群主波方向可快速地初步判断心电轴是否正常。

2.查表法查表法：

测出I导和III导联QRS波群的代数和后，查心电轴表即可得出心电轴值。

2.查表法查表法：

测出I导和III导联QRS波群的代数和后，查心电轴表即可得出心电轴值。

（六）钟向转位

指心脏沿其长轴发生顺时针或逆时针方向的转动，可通过心前区导联中过渡区波型出现的位置来半段

五.正常心电图的波形特点及正常值

（一）P波

1.时限：

＜0.12秒

2.振幅：

＜0.25mV（肢导联）

＜0.2mV（胸导联）

3.方向：

窦性心律

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立

aVR导联倒置

其它导联直立、倒置、或双相

（二）P－R间期

1.PR正常值0.12~0.20秒代表了房室传导时间

2.年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短

（三）QRS波群

1.时限：

0.06~0.10秒，＜0.11秒

2.波形：

根据主波方向和有无Q（q）波

I、II、aVF、V4~V6导联主波:

向上

avR、V1-V2导联主波：

向下

V1、V2导联不应有Q（q）波，（可呈QS）

V1至V6：

R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大

Q波小于0.04秒，振幅不超过同导联R波的1/4

3.振幅：

6个肢体导联的QRS波群振幅一般不应都小于0.5mv,6个胸导联的QRS波群振幅一般不应都小于0.8mv.

（四）ST段

代表心室除极结束到复极开始的过程。

ST段——是指J点与T波起点之间的一段。

ST段常呈水平或平缓倾斜，并逐渐过渡为T波。

在任何导联中，ST段下移不应超过0.05mV。

（五）T波

1.形态：

两支不对称，上升支平缓，下降支陡

2.方向：

一般与QRS主波方向一致

I、II、V4-V6导联直立，aVR倒置,其余可直立、平坦、倒置、双相

3.振幅：

在以R波为主的导联中，T波高度不应低于同一导联R波的十分之一

（六）Q-T间期

QRS波群开始——至T波结束的时间反映心室肌从开始除极至复极完毕的时间。

一般为0.32～0.44s,与心率有密切关系，心率增快，Q-T间期缩短，反之，延长。

（七）u波

心室的后继电位方向：

大体与T波一致正常人可无U波

明显增高，见于血钾过低

【课堂小结】

小结重点内容，并要求学生掌握

1.总结正常心电图中P波及QRS波，T波特点

2.预习心电图的描记

异常心电图

心律失常

概念：

心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常

病因：

器质性心脏病、

自主神经功能紊乱药物中毒、电解质紊乱（酸碱平衡失调）等

分类

1.激动起源异常

（1）窦性心律失常

（2）异位心律异常（期前收缩，房颤）

2.激动传导异常

（1）传导障碍：

房室传导阻滞

（2）异常传导途径

（一）窦性心律失常

1.窦性心动过速

心电图特征

P波的方向：

PⅡ直立，PaVR倒置

PR间期：

0.12-0.20秒

频率：

＞100次/分，但很少＞150次/分

2.窦性心动过缓

心电图特征：

P波的方向：

PⅡ直立，PaVR倒置PR间期：

0.12-0.20秒

频率：

<60次/分，但很少<40次/分可伴有窦性心律不齐等

3.窦性心律不齐

心电图特征：

P波的方向：

PⅡ直立，PaVR倒置PR间期：

0.12-0.20秒

P-P间期差异：

＞0.12s常伴有窦性心动过缓，呼吸性窦性心律不齐常见

4.窦性静止或窦性停博

心电图特征:

规律中的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系

5.病态窦房结综合征

心电图特征:

（1）在窦性心律时呈持续的、严重的窦性心动过缓，频率一般低于50次/分。

常伴有窦性停搏、窦房传导阻滞，在此基础上，常有逸搏、逸搏心律出现。

（2）当出现异位心律时，常常是心房颤动，少数是心房扑动。

未经治疗时，心率常较快速。

如恢复窦性心律时，表现为显著的窦性心动过缓。

（3）可伴有其他心律失常，如房室传导阻滞等。

（二）快速性心律失常

1.期前收缩（早搏）★

定义：

起源于窦房结以外的异位起搏点自律性增高，在窦房结激动尚未抵达其位置之前，提前发出的激动。

基本特点：

（1）基本节律，

（2）提前搏动，（3）代偿间歇

（1）病因和发病机制

器质性心脏病

功能性可发生于正常人，

药物及电解质紊乱及酸碱平衡失调

（2）表现

偶发期前收缩：

无明显不适或仅有心脏停跳感；

频发期前收缩（超过5次/分）：

心悸心前区不适和乏力（危险）

心脏听诊：

规则的心律中出现提早的心跳，其后有一较长的间歇（代偿间歇），同时伴有该次脉搏的减弱或消失。

（3）心电图表现★

1）房性期前收缩（房早）

心电图表现为：

①提前出现一个变异的P（P′）波，QRS波不变形，

②P′-R﹥0.12s；

③代偿间歇常不完全（早搏前后两个窦性P波之间的间隔不等于正常P-P间隔的两倍）。

2）室性期前收缩（室早）

心电图表现为：

1提前出现一个宽大畸形的QRS-T波群，QRS时限﹥0.12s；

2有完全代偿间歇；

3早搏的QRS波前无P波；

④T波多与主波方向相反。

3）交界性早搏

①早搏波：

QRS波群，形态多正常

②P波：

逆行性P’，与QRS波群关系不定QRS波群之前P-R间期<0.12，或与窦性PR间期相差较大QRS波群之后（R-P’间期<0.20秒）QRS波群之中（埋没），不易辨认

③代偿间歇完全

2.阵发性心动过速

概念：

快速而规则的持续异位心律（连续三次及三次以上期前收缩），心率往往在160～220次/分。

以突然发作和突然中止为特点。

分类：

冲动产生的部位：

阵发性室上性心动过速（室上速）PSVT和阵发性室性心动过速（室速）PVT

（1）阵发性室上速

1）病因：

多数无器质性心脏病

2）临床表现：

突然开始与终止，持续时间数秒数小时数日不等。

轻者感心慌、胸闷；重者因血流动力学障碍而出现头晕、眼花、恶心呕吐、心绞痛、意识丧失，甚至可发生猝死。

听诊：

心音有力，心律规则，多无心脏杂音，血压正常或降低。

3）心电图：

连续≥3次或3次以上的快速均齐的QRS波群，形态及时限正常

HR：

160-250次/分节律：

绝对规则

HR：

160-250次/分节律：

绝对规则

P’波：

难以辨认

ST-T：

ST段下移，T波倒置或低平

（2）阵发性室性心动过速

1）病因和发病机制

器质性心脏病，最常见于冠心病，尤其是急性心肌梗塞

2）临床表现

多突然发作，病人感明显的心悸、胸闷，当心率>200次/分或有明显的器质性心脏病时，可有血压降低、呼吸困难、大汗淋漓、四肢冰冷、心绞痛、急性左心衰等表现，甚至出现阿-斯综合征而发生猝死。

心脏听诊心率快、大致规则，发作间歇可闻及早搏。

3）心电图特征

①连续3个或3个以上快速、宽大畸形的QRS波群，时限>0.12S

②HR：

140/220次/分（稍快）节律：

稍不规则

③P波：

常无P波，如有，自成节律、房室分离

④QRS波群：

宽大畸形

⑤ST-T：

ST段下移，T波倒置或低平

3.扑动和颤动

概念：

扑动与颤动是频率较阵发性心动过速更快的一种主动性异位快速性心律失常，根据异位搏动起源的部位不同，可分为心房扑动与颤动，心室扑动与颤动。

（1）房扑与房颤

1）病因：

绝大多数见于各种器质性心脏病

2）临床表现：

房颤症状轻重与心室率快慢有关，

①房颤，心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌。

★

②房扑和房颤都容易导致心房内血栓形成，脱落后可引起动脉栓塞，以脑栓塞最为常见。

3）心电图：

①房扑无正常P波，代之以连续的大锯齿状F波，F波之间无等电位线，波幅大小一致，间隔规整；频率为250～350次/分

②房颤无正常P波，代之以大小不等，形状各异的f波（以V1导联最明显）；频率为350～600次/分；心室律绝对不规则。

（2）室扑与室颤

1）病因：

器质性心脏病，药物中毒

2）临床表现：

阿-斯综合征发作，病人突然意识丧失、抽搐，心音消失、脉搏消失，血压下降为零，继而呼吸停止。

心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，心源性猝死的原因之一。

3）心电图特征

①心室扑动无正常QRS-T波群，代之连续快速而相对规则的大振幅波动；频率为200～250次/分

②心室颤动（ventricularfibrillation）表现为：

①QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波形；频率为200～500次/分

（三）缓慢性心律失常

（三）缓慢性心律失常

房室传导阻滞

概念：

心房冲动传导延迟或不能传导至心室。

可分为三度：

一度为房室间传导时间延长，但心房冲动全部能传到心室；二度为一部分心房激动被阻，不能传至心室，又进一步分为二度Ⅰ型（莫氏Ⅰ型、文氏型）和二度II型（莫氏Ⅱ型）；三度则全部冲动均不能传至心室，故又称为完全性房室传导阻滞

1.病因：

器质性心脏病，迷走神经兴奋，药物中毒

2.临床表现：

（1）一度房室传导阻滞病人常无症状

（2）二度房室传导阻滞二度Ⅰ型病人可有心搏暂停感觉，预后较好。

二度Ⅱ型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全。

（3）三度（完全性）房室传导阻滞轻者心室率较快为40～60次/分，病人可能无症状或感头晕、心悸、憋气等。

重者心室率慢在40次/分以下，可引起晕厥、抽搐、阿一斯综合征发作或猝死。

听诊心率慢而规则

3.心电图特征

（1）一度房室传导阻滞房室传导时间延长，超逾正常范围，但每个心房冲动仍能传入心室。

P-R间期超过正常最高值（﹥0.20s）；无QRS波群脱落。

（2）二度房室传导阻滞

●二度Ⅰ型房室传导阻滞：

心电图表现：

①P波规律出现；②P-R间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群；③漏脱后，P-R间期又缩短，之后逐渐延长，如此周而复始，称文氏现象

●二度Ⅱ型房室传导阻滞：

心电图表现：

①P-R间期恒定不变，P-R间期时限可正常或延长；②突然出现P波后QRS波群脱落；

（3）三度房室传导阻滞：

心电图表现：

①P波与QRS波群无固定的时间关系，P波频率快于QRS波频率，P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律；

五.药物与电解质紊乱对心电图的影响

（一）药物影响

1.洋地黄类药物

（1）洋地黄效应

S-T段斜形下移，T低平、平坦，双相或倒置。

Q-T缩短

（2）洋地黄中毒

表现为各种心律失常，室早成二联律或三联律，频发性及多源性室性期前收缩，房室传导阻滞等

2.奎尼丁

（1）治疗剂量：

Q-T间期延长；T低平、倒置；U波增高；

（2）中毒：

Q-T间期明显延长；QRS波群视线明显延长；各种心律失常

3.普纳洛尔：

窦性心律减慢，P-R间期延长，Q-T间期缩短。

4.胺碘酮：

窦性心律减慢，T波增宽，圆钝，切迹，Q-T间期延长。

（二）电解质紊乱

低血钾：

（一）原因：

1．长期食欲不振，摄食过少，呕吐，腹泻。

2．大剂量利尿剂没有补钾。

3．长期应用葡萄糖输液未补钾。

4．大剂量皮质激素储Na丢K+，用胰岛素也可失K+。

5．原发性醛固酮增多症。

6．周期性麻痹。

（二）心电图特点：

1．T波低平、平坦、倒置。

2．u波增高，甚至u＞T，可达1mv。

Tu融合引起Q-T延长驼峰“骆驼背”。

3．S-T压低。

4．心律失常：

窦速、期前收缩、阵发性心动过速、严重vF、Vf。