基本检查法.docx

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基本检查法

基本检查法

一、视诊

•视诊是医生用视觉来观察患者全身或局部情况的诊断方法。

•视诊的内容包括：

性别、发育、营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态,皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸及腹部外形，四肢、肌肉、脊柱及关节生长发育状况。

•视诊可对某些疾病的诊断提供重要线索。

•视诊最好在自然光线下进行，夜间在普通

灯光下常不易辨别黄疸和紫绀，苍白和皮

疹也不易看清楚。

侧面来的光线对观察搏

动或肿物的轮廓很有帮助。

二、触诊（palpation）

•概念:

用手的触觉来判断器官特征

的一种诊法。

•浅部触诊法

•深部触诊法

浅部触诊法

•定义：

用一手轻轻放在被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。

浅部触诊适用于体表浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等。

•意义：

适于浅表部位的检查，尤其在腹部检查很重要。

浅部触诊一般不应引起病人痛苦，也不致于引起肌肉紧张，因此更有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等

深部触诊法

•检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。

深部触诊主要用以察觉腹腔病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种：

•深部滑行触诊法

•双手触诊法

•深压触诊法

•冲击触诊法

深部滑行触诊法

•检查时嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛；医师同时以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上、下、左、右的滑动触摸；如为肠管或索条状包块，则需作与长轴相垂直方向的滑动触诊；这种触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查

双手触诊法

•检查者将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样除可起固定作用外，同时又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。

此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查

深压触诊法

•以一二个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。

在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，若病人感觉疼痛加重或面部出现痛苦表情，即反跳痛

冲击触诊法

•又称浮沉触诊法。

检查时以三四个并拢的手指，取70°～90°角，置放于腹壁相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉，这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾难以触及者。

因急速冲击可使腹水在脏器表面暂时移去，脏器随之浮起，故指端易于触及肿大的肝、脾或腹腔包块。

冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛

触诊的注意事项

•1.触诊前应向病人讲清检查目的和怎样配合，检查时手要温暖轻柔，避免引起病人精神和肌肉紧张，致使不能很好地配合而影响检查效果。

•2.触诊时医师与病人都应采取适宜的位置才能获得满意的效果。

一般医生应站在病人的右侧，面向病人，以便随时观察病人的面部表情；病人取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。

触诊的注意事项

•3.作下腹部触诊时，可根据需要嘱病人排除大小便，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，或影响诊断。

•4.触诊时要手脑并用，结合病变的解剖部位和毗邻关系，边触边思考，反复斟酌，以判断病变的性质和来源。

三、叩诊

•叩诊是用手指叩击体表使之产生音响，医生借助不同音响来帮助判断体内器官状况的检查方法

•叩诊方法

　１、直接叩诊法

　２、间接叩诊法：

临床最常用

直接叩诊法

•医生用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。

此法主要适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量胸水或腹水等。

间接叩诊法

•检查者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，勿加重压，以免影响被叩组织的振动，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。

叩击动作要灵活、短促、富有弹性。

叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。

间接叩诊法

•一个部位每次只需连续叩击2～3下，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3下，不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的分辨。

叩击力量要均匀适中，使产生的声响一致，才能正确判断叩诊音的变化。

间接叩诊法

•叩击力量的轻重应视不同的检查部位、病变组织的性质、范围大小或位置深浅等具体情况而定，病灶或被检部位范围小或位置表浅，宜采取轻（弱）叩诊法，如确定心、肝的相对浊音界；当被检部位范围比较大或位置比较深时，则需使用中度叩诊法，如确定心或肝的绝对浊音界；当病灶位置距体表较深，则需使用重（强）叩诊法

间接叩诊法

•叩诊音

•被叩击部位产生的音响。

因被叩击部位组织器官的密度、弹性、含气量以及与体表的距离不同可产生不同的音响。

根据音响的强弱、频率等将正常和病理性叩诊音分为清音、鼓音、过清音、浊音和实音五种。

清音

是一种音调较低，音响较强，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音，是正常肺部的

叩诊音。

提示肺组织的弹性、含气量、致密度

正常。

鼓音

•是一种和谐的乐音，如同击鼓声，与清音相比音响更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。

正常见于左下胸的胃泡区及腹部。

病理情况下，可见于肺内空洞、气胸、气腹等。

过清音

•是属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，极易听到，为一种类乐音。

正常儿童可叩出相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。

浊音

•是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音。

当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。

除音响外，板指所感到的振动亦弱。

如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）所表现的叩诊音。

实音

•亦称重浊音或绝对浊音，音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的非乐音，当叩击肌肉、实质脏器如心或肝时即为实音。

在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。

四、听诊

•概念：

是医生直接用耳或借助听诊器，听取

体内发出的音响，以帮助临床诊断的

一种检查方法。

•方法：

1、直接听诊法：

2、间接听诊法：

临床常用

间接听诊法

•间接听诊指用听诊器进行听诊检查。

此法方便，使用范围广，对脏器运动的声音可起放大作用，除能对心、肺、腹部进行听诊外，还可听取血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。

•五、嗅诊

•嗅诊是医生以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病之关系的一种诊断方法。

这些异常气味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等。

嗅诊时医生用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质。

在临床工作中通过嗅诊往往能够迅速提供具有重要意义的诊断线索。

临床意义

1.汗液 正常人汗液无强烈刺激性气味。

酸性汗味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于腋臭等。

脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。

   2.痰液味 正常痰液无特殊气味。

如嗅到血腥味见于大量咯血的病人；嗅到恶臭味提示可能有支气管扩张或肺脓肿。

临床意义

3.脓液味 一般脓液无特殊臭味。

如有恶臭应考虑气性坏疽的可能。

   4.呕吐物味 单纯饮食性胃内容物略带酸味。

如酸味过浓提示食物在胃内滞留时间长，胃内容物发酵；呕吐物若出现粪便味，则提示可能为幽门梗阻或腹膜炎；如呕吐物混有脓液并有令人恶心的甜味（似烂苹果味）则为胃坏疽的有力证据

临床意义

5.粪便味 大便带有腐败性臭味多由消化不良或胰腺功能不足引起；腥臭昧见于细菌性痢疾；肝腥味见于阿米巴性痢疾。

   6.尿液味 尿出现浓烈的氨昧，见于膀胱炎，是尿液在膀胱内被细菌发酵所致。

临床意义

7.呼气味 浓烈的酒味见于饮酒后或醉酒者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒患者；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性昏迷。

   8.病人身上散发的某些特殊气味 新烤出的面包味见于伤寒；禽类羽毛味见于麻风；蜂蜜味见于鼠疫；鼠臭味见于精神错乱患者。

一般检查

一般检查是对病人全身状态的概括性观察，其检查方法以视诊为主，但当视诊不能满意地达到检查目的时，可配合使用触诊等。

   一般检查内容主要包括：

全身状态、皮肤、淋巴结等。

一般检查

一、全身状态检查

•性别

•年龄

•生命体征：

Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ

•发育与体型

•营养状态

•意识状态

•面容与表情

•体位

•步态

一般检查

•生命体征：

•体温

•呼吸

•脉搏

•血压

一般检查

•

（1）体温

•指机体内部的温度。

在临床上常通过测量体表温度来观察体温的变化。

体温的异常变化是很多疾病的表现形式之一，故测量体温可以发现疾病，并可借以观察病情变化。

体温的高低可用体温计进行测量。

•体温测量的方法通常有三种：

•1）.口测法

•2）.肛测法

•3）.腋测法

一般检查

•体温高于正常称为发热，分度如下：

低热为37.3～38℃；中度发热为38.1～39℃；高热为39.1～41℃；超高热为41℃以上。

•体温低于正常称体温过低，多见于休克、慢性消耗性疾病、严重营养不良、甲状腺功能低下以及在低温环境中暴露过久等。

一般检查

•

（2）呼吸

•呼吸是机体同外界环境进行气体（主要是氧和二氧化碳）交换的整个过程。

在人和高等动物有内呼吸与外呼吸之分。

内呼吸指组织细胞与组织毛细血管血液之间的气体交换过程；外呼吸指外界空气与肺泡之间以及肺泡与毛细血管血液之间的气体交换。

一般所称呼吸系指外呼吸。

一般检查

•呼吸频率正常人每分钟平静呼吸的次数。

成人呼吸16～20次／min，新生儿约44次／min，随年龄的增长而减少。

成人呼吸与脉搏的比例为1∶4。

•呼吸频率超过24次／min，称呼吸过速，可见于强体力活动、发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全等。

•呼吸频率低于12次／min，称呼吸过缓，可见于颅内压增高、镇静剂过量等。

一般检查

• 呼吸节律呼吸过程中的节奏性。

正常时呼吸节律均匀规整，在一些疾病情况下可出现呼吸节律性变化，如潮式呼吸、毕奥（Biot）呼吸等。

一般检查

•（3）脉搏

   动脉的搏动。

心脏搏动所引起的压力变化使主动脉管壁发生振动，沿着动脉管壁向外周传递，即成脉搏。

通常所称的脉搏系指在手腕桡侧扪到的脉搏。

脉搏亦可用脉搏仪描记。

正常人脉率与心跳频率一致，健康成年人安静时70～75次/min，儿童较快。

脉搏反映血液循环系统的功能状态，故按脉为诊查疾病的方法之一。

   脉率脉搏跳动的频率。

正常成年人的脉率为60～100次/min，与心跳频率一致。

脉率过快、过慢或节律改变均为不正常。

一般检查

•（4）血压（见血管检查）

一般检查

•4、发育与体形

•

（1）发育 

   发育的正常与否，通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断。

　　发育正常时，年龄和体格的成长状态之间的关系是相应的。

健康者在成年以前每年可见体格不断成长，在青春期可出现一段成长速度特别快的时期，称为青春期急速成长期，属于正常的发育状态。

   正常的发育与种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等内外因素均密切相关。

一般检查

•

（2）体型

   是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等，

   临床上把成年人的体型分为三种。

   1）.无力型（瘦长型）体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90度。

   2）.超力型（矮胖型）体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角常大于90度。

   3）.正力型（均称型）身体的各部分结构匀称适中，一般正常人多为此型。

一般检查

•5、营养状态

•营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况和精神状态综合判断的。

最简便的方法是察看皮下脂肪充实的程度。

由于脂肪的分布存在个体差异，男女也各有不同，因此判断脂肪充实程度最方便、最适宜的部位是前臂的屈侧或上臂背侧下1/3。

•机体的营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关。

营养状态的好坏，一般可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。

测量一定时间内体重变化也是观察营养状态的方法之一。

一般检查

•

（1）营养状态分级

   1）良好精神饱满、粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉坚实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中。

   2）不良精神状态差，皮肤、粘膜干燥、弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。

   3）中等介于两者之间。

一般检查

•

（2）常见的异常营养状态

   1）营养不良主要由摄食不足和消耗增多所致。

多见于长期或严重的疾病。

如：

食管、胃肠道的病变、神经系统及肝、肾等病变引起严重的恶心、呕吐等。

一些慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤、糖尿病、消化功能障碍和吸收不良。

长期消耗增多、体重减轻到低于正常的10%时称为营养不良，极度消瘦者称恶液质

2）肥胖体重超过正常标准的20%者，为肥胖。

肥胖系人体脂肪积聚过多所致。

临床分为单纯性肥胖和继发性肥胖。

正常成人身高与体重之间的关系可按下列公式计算：

   身高（cm）-105=体重（kg）

   女性按上式所得再减2～3kg

一般检查

•6、意识状态

是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。

正常人意识清楚（即神志清楚），思维合理，反应敏锐精确，语言清晰、准确，表达能力正常。

凡能影响大脑功能活动的疾病皆会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍,根据意识障碍的程度分为：

嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷以及谵妄等。

   临床上检查意识状态一般多用问诊来观察病人的反应、情感活动、定向力（即对时间、人物、地点的分析能力），另外也检查痛觉试验、瞳孔反射和其它反射等，以判定意识障碍的程度。

一般检查

•7、面容及表情：

•面容指面部的面貌与气色，或在临床上对某些疾病有诊断意义的表情。

健康人表情自然，神态安怡。

患病后由于病痛困扰，常常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。

特别是当疾病发展到一定程度时，还会出现特征性的面容与表情。

因此，观察面容与表情对诊断某些疾病具有重要的价值

面容与表情

1、急性病容

2、慢性病容

3、病危面容

4、贫血面容

5、满月面容

6、二尖瓣面容

7、甲亢面容

•8、粘液性水肿面容

•9、呆小病面容

•10、伤寒面容容

•11、肢端肥大症面容

•12、肾病面容

•13、肝病面

•14、面具面容

•15、苦笑面容

满月脸

体位

•指患者身体在卧位时所处的状态。

体位对某些疾病的诊断具有一定意义。

常见体位：

（1）自主体位身体活动自如，不受限制，见于轻病或疾病早期。

（2）被动体位患者不能自己调整或变换肢体的位置，见于极度衰弱或意识丧失的病人。

   （3）强迫体位为了减轻疾病的痛苦，病人常被迫采取某种体位

体位

•辗转体位腹痛症状发作时，病人辗转不安。

见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。

•角弓反张位患者颈及脊背肌肉强直，以致头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。

见于破伤风及小儿脑膜炎

步态

（1）蹒跚步态走路时身体左右摇摆（鸭步），见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等。

（2）醉酒步态走路时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状，见于小脑疾患、酒精中毒或巴比妥中毒。

   （3）共济失调步态起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜。

闭目时则不能保持平衡。

见于脊髓病变。

步态

（4）慌张步态起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。

见于震颤性麻痹。

   （5）跨阈步态又称“尖足步态”。

由于小腿伸肌群瘫痪，踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂（故称尖足），跨步时为了避其足趾擦地，不得不高抬下肢才能起步，见于腓总神经麻痹或多发性神经炎。

   （6）剪刀式步态由于两下肢肌张力增高，尤以伸肌及内收肌张力增高明显，故移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状，见于脑性瘫痪与截瘫病人。

步态

（7）间歇性跛行步行中，常因下肢突发性酸痛乏力，而被迫停止行进，需稍停片刻后始能继续走动，见于高血压、动脉硬化患者。

   （8）摇摆步态又称“鸭行步”。

走路时身体左右摇摆，主要靠躯干两侧摇摆，使对侧骨盆抬高来带动下肢提足前进。

所以每走进一步，躯干要向对侧摆动一下，看上去似鸭子行走。

常见于小儿先天性髋关节双侧脱位、严重的髋内翻、股骨颈陈旧性骨折、进行性肌营养不良、大骨节病、软骨病、严重的“Ｏ”型腿及臀上神经损害。

步态

（9）偏瘫性步态又称“划圈步态”、“圆规步态”。

偏瘫病人行走时的步伐状态。

由于患侧膝关节伸直，脚向跖侧屈曲而内翻，为避免脚尖拖地，故在行走时先将下肢外展而后内收，造成如同用脚划圈

皮肤和粘膜

一、颜色

苍白、发红、紫绀、黄染、色素沉着、色素脱失

二、湿度与出汗

三、弹性

四、皮疹

五、紫癜

六、蜘蛛痣（spiderangioma）

七、水肿

八、皮下结节　

紫癜

（1）瘀点指皮下出血直径不超过2mm者。

小的瘀点容易和红色的皮疹或小红痣相混淆，皮疹在加压时一般可以退色或消失，瘀点和小红痣加压后皆不退色，但小红痣于触诊时可感到稍高出皮面，并且表面光亮。

（2）紫癜指皮下出血直径为3へ5mm者。

   （3）瘀斑指皮下出血直径5mm以上者。

   （4）血肿指片状出血并伴有皮肤显著隆起者。

蜘蛛痣

•蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称为蜘蛛痣。

蜘蛛痣的大小不等，直径可由帽针头大到数厘米以上。

蜘蛛痣

（1）出现部位蜘蛛痣大多在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等处。

（2）检查方法检查者用指尖或以火柴杆压迫蜘蛛痣的中心（即中央小动脉干部），其辐射状小血管网即退色，去除压力后迅速恢复原状。

   （3）临床意义蜘蛛痣的发生一般认为与肝对体内雌激素的灭能减弱有关。

常见于急、慢性肝炎或肝硬化时。

慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色，称为肝掌，发生机制与蜘蛛痣同。

某些人身上出现一两个或几个蜘蛛痣不一定具有临床意义，健康妇女在妊娠期间也可出现。

　　　蜘蛛痣示意图

水肿

（1）轻度仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，回复较快。

（2）中度全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出见明显的组织凹陷，回复缓慢。

   （3）重度全身组织明显水肿，尤其身体下垂部位水肿严重，皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。

此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔内可见积液

　　　　　淋巴结

•正常人淋巴结很小，不易触及，无压痛。

•检查淋巴结顺序：

一定要按顺序进行，以免遗漏，一般可自耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟直至国窝等处淋巴结。

•淋巴结肿大的描述：

发现有淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、活动度、压痛、有无粘连、并注意其表面皮肤有无红肿或瘘管等。

　　　　　淋巴结

•健康人淋巴结很小，不易触及，无压痛。

•检查淋巴结顺序：

一定要按顺序进行，以免遗漏，一般可自耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟直至国窝等处淋巴结。

•淋巴结肿大的描述：

发现有淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、活动度、压痛、有无压痛、并注意其表面皮肤有无红肿或瘘管等。

淋巴结肿大意义

•局部淋巴结肿大

（1）非特异性淋巴结炎由所收集区域的急慢性炎症引起。

如化脓性扁桃体炎、牙龈炎可引起颈部淋巴结肿大，初肿时柔软、有压痛、表面光滑、无粘连，肿大到一定程度即停止。

慢性炎症引起的较硬，最终仍可缩小或消退。

（2）淋巴结结核肿大的淋巴结发生在颈部血管周围，呈多发性，质地稍硬，大小不等，可与周围组织粘连。

如发生干酪性坏死，则可触到波动。

晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成疤痕。

淋巴结肿大意义

（3）恶性肿瘤淋巴结转移转移淋巴结质地坚硬，或有橡皮样感，表面光滑，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。

如：

胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋部淋巴结群转移。

胃癌多向左侧淋巴结群转移，因此处系胸导管进颈静脉的入口。

这种肿大的淋巴结特称为Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。

淋巴结肿大意义

•全身性淋巴结肿大

   淋巴结肿胀的部位可以遍及全身，大小不等，无粘连。

可见于：

（1）急、慢性淋巴腺炎。

（2）传染性疾病如传染性单核细胞增多症等。

   （3）血液系统疾病如淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。

   （4）自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等。

   （5）药物如链霉素过敏反应、长期服用苯妥英钠等。

谢谢！