第14章泌尿系统一.docx

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第14章泌尿系统一

第14章：

泌尿系统

第一节：

尿液检查

一、血尿

（一）概念：

1.镜下血尿：

在高倍显微镜下检查红细胞>3个／高倍视野

2.肉眼血尿：

出血量超过1ml/L

（二）原因:

初始血尿：

前尿道病变

终末血尿：

膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变

全程血尿：

膀胱、输尿管及肾脏的疾病。

记忆歌诀：

终末前（前列腺）后（后尿道）精（精囊）

初（初始）道（前尿道）全（全程）膀上（膀胱及膀胱以上）

（三）根据来源分为：

1、肾小球源性血尿：

红细胞经肾小球滤过而形成，红细胞有变形性，即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。

2、非肾小球源性血尿：

没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。

注：

肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别：

看红细胞有没有变形性

●几种疾病血尿特点：

（死死记住）

肾肿瘤：

无痛全程血尿

肾结核：

终末血尿+膀胱刺激征

泌尿系结石：

活动后腰背痛+血尿相继出现

二、蛋白尿（正常人为阴性，正常值：

0-150mg/d）

（一）概念:

1.成人尿蛋白量>150mg／d称为蛋白尿。

2.超过3.5g／d称为大量蛋白尿（肾病综合征）

（二）分类

在临床上分为：

病理性和生理性蛋白尿。

生理性蛋白尿：

泌尿系统内无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿；

病理性蛋白尿：

高蛋白饮食导致的蛋白尿。

蛋白尿分类记忆歌诀：

两肾混合一分组

1.肾小球性蛋白尿：

●最常见的蛋白尿。

肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：

电荷屏障、分子屏障。

（1）损伤电荷屏障出现选择性的蛋白尿，尿里边以白蛋白为主。

（2）损伤分子屏障（机械屏障）出现非选择性的蛋白尿，尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白（血浆蛋白）为主。

2.肾小管性蛋白尿：

见于间质性肾炎，此类蛋白尿不会超过2克。

3.混合性蛋白尿：

肾小球和肾小管同时损伤。

最常见的是糖尿病、系统性红斑狼疮；（混账狼爱吃糖）

4.溢出性蛋白尿：

常见于多发性骨髓瘤；

5.分泌性蛋白尿：

分泌性IgA蛋白尿（分手是为了爱情）；

6.组织性蛋白尿：

多为小分子量蛋白质。

三．管型尿：

有管型不一定代表有肾小球病变，正常人也有透明管型。

（一）概念

1.管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。

2.12小时尿中>5000个管型及为管型尿.

●记忆歌诀：

急性急进肾小红；（红细胞管型见于急性肾炎、急进性肾炎）

肾盂间质肾源白；（白细胞管型见于肾盂肾炎、间质性肾炎）

上皮管型小管死；（上皮管型见于肾小管受损）

蜡样管型慢肾衰；（慢性肾衰管型也叫蜡样管型）

脂肪管型肾病综；

颗粒管型全都来。

（颗粒管型见于各种肾炎、肾病）

四、白细胞尿，脓尿和细菌尿

白细胞尿：

高倍镜下白细胞超过5个

细菌尿：

培养菌落计数超过105（10万）/L

第二节:

肾小球疾病

一、概述

●急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事，都与免疫有关。

（一）发病机制：

免疫

多数肾小球是免疫介导性炎症疾病

（二）原发性肾小球疾病的临床与病理分类

1.原发性肾小球疾病的临床分类：

（1）急性肾小球肾炎。

（2）急进性肾小球肾炎。

　　（3）慢性肾小球肾炎。

　　（4）隐匿性肾小球肾炎。

　　（5）肾病综合征。

肾小球疾病病理学分类：

（1）轻微病变性肾小球肾炎。

（2）局灶性节段性病变。

　　（3）弥漫性肾小球肾炎：

1）膜性肾病

2）增生性肾炎：

①系膜增生性肾小球肾炎。

②毛细血管内增生性肾小球肾炎

③系膜毛细血管性肾小球肾炎。

④新月体性肾小球肾炎。

3）硬化性肾小球肾炎。

4）未分类的肾小球肾炎　　

（三）确诊肾病的方式：

肾活检。

（四）常见的临床表现：

水肿，从眼睑开始。

引起水肿的原因：

大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。

急性肾小球肾炎（最常见的肾病）

一、病因和发病机制

（1）病理类型：

毛细血管内增生性肾小球肾炎

（2）常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致；

（3）发病部位：

上呼吸道感染（特别是扁桃体炎）及皮肤（多位脓包疮）。

（4）发病机制：

由β溶血性链球菌感染诱发的免疫疾病（也是自限性疾病）。

急性肾小球肾炎=上呼吸道感染+血尿+（儿童）

二、临床表现：

●1-3周的上呼吸道感染病史，多见于儿童，男性多于女性。

1.肾小球源性血尿（●最突出的临床表现）：

100%的患者都有镜下血尿；

40%患者可有肉眼血尿。

2.水肿：

80%以上患者有水肿；

3.高血压：

约80%患者出现。

4.肾功能异常

5.免疫学检查异常：

（1）起病初期血清补体C3下降：

8周内逐渐恢复正常者，是肾小球肾炎；超过8周还没有正常者，必须进行肾活检确诊。

（考点）

（2）血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染，并不能代表有肾炎。

三、诊断和鉴别诊断

●急性肾小球肾炎=上呼吸道感染（特别是扁导体）+血尿+C3下降，8周内恢复

诊断困难时用肾活检，临床指征为：

　　①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；

　　②病程超过2个月而无好转趋势者；

　　③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。

四、治疗原则

1.以休息对症为主：

因为是自限性疾病所以绝对不能使用激素和细胞毒类药物。

2.治疗感染：

可以用青霉素。

3.透析治疗：

最好的方法。

急进性肾小球肾炎

（一）概念

急进性肾小球肾炎病理类型：

新月体性肾炎

（二）常见病因及RPGN分型：

（必考1分）

Ⅰ型（抗肾小球基底膜（GBM）抗体型）：

IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积；

Ⅱ型（免疫复合物型）：

血中存在循环免疫复合物，IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁

Ⅲ型（无免疫复合物型）：

血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性

●记忆歌诀：

Ⅰ型抗膜线条样、Ⅱ型复合颗粒状、Ⅲ型安卡非免疫。

（三）诊断与鉴别诊断

●急进性肾小球肾炎＝急性肾小球肾炎（血尿、水肿、高血压）+肾功能短期急剧恶化（少尿、无尿、氮质血症）

1.诊断：

●肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）才能确诊。

2.鉴别：

是否有少尿、无尿、氮质血症

急性肾小球肾炎：

没有少尿、无尿；

急进性肾小球肾炎：

有少尿、无尿。

（四）治疗原则：

可以短期用激素。

RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。

1.血浆置换：

Ⅰ型、Ⅲ型适用，是Ⅰ型首选的治疗方法。

2.甲泼尼龙冲击疗法（激素治疗）：

对Ⅱ、Ⅲ型效果较好；

3.细胞毒药物（免疫抑制剂）：

常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用，只有在激素依耐和无效时才用。

慢性肾小球肾炎

（一）临床表现

主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，急性肾炎病情迁延（1年以上），肾功能逐步恶化，进入尿毒症。

（二）诊断和鉴别诊断：

●记忆：

慢性肾小球肾炎＝急性肾小球肾炎病情迁延（1年以上）

（三）治疗

以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状、防治并发症为目的。

不以消除尿蛋白及血尿为目的。

1.饮食限盐：

慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。

2.积极控制血压：

尿蛋白小于1g／d血压控制目标为130／80mmHg以下

尿蛋白大于1g／d，应小于125／75mmHg）。

●记忆：

大女人爱我（25）亲我（75），小女人是三（130）八（80）

3.药物：

首选具有保护肾脏的药物ACEI（但高血钾，血肌酐大于350的不用）

肾病综合征

以血尿起病的是肾炎

肾炎临场表现：

血尿；肾病的临床表现：

蛋白尿；

●做题诀窍：

血尿、蛋白尿、高血压：

以血尿起病的是肾炎；

蛋白尿、血尿、高血压：

以蛋白尿起病的是肾病。

（一）诊断标准：

前两条必备，特别是第一条！

1.大量蛋白尿（尿蛋白定量超过3.5g／d）；

●做题时，只要尿蛋白超过3.5g就是肾病；尿蛋白少于3.5g就是肾炎。

2.血浆白蛋白低于30g／L

3.水肿。

4.高脂血症。

肾病综合征分型：

（二）继发性肾病综合征的原因及主要特点

1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点：

（1）过敏性紫癜肾炎：

好发于青少年。

（2）系统性红斑狼疮肾炎：

好发于青壮年女性。

（3）乙肝病毒相关肾炎：

可发生在任何年龄。

2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点

（1）糖尿病肾病：

是继发性肾病综合征最常见的类型，临表：

水肿和蛋白尿。

见于病程10年以上的糖尿病的中老年。

（2）肾淀粉样变：

肾活检有肾内淀粉样物质沉积，临表：

持续性蛋白尿。

（3）骨髓瘤性肾病

浆细胞恶性增生；

临表：

骨痛、扁骨X线片可见溶骨表现；

血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白阳

性。

（三）治疗：

首选：

糖皮质激素

通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。

（1）开始用量要足：

常用药物是泼尼松，1mg/（kg·d），常用量为每日40～60mg清晨顿服。

（2）足量用药时间要够长：

一般为6～8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延长到12周。

短期治疗无效也要坚持到这个时间！

（3）治疗有效者要缓慢减药：

总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。

3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果：

（1）激素敏感用药后病情缓解。

（2）激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。

（3）激素无效。

（四）免疫抑制剂及其他治疗用于激素依赖用药和激素无效的

（五）并发症的防治

1.感染：

最常见的并发症

2.血栓和栓塞并发症：

肾静脉（当血浆白蛋白<20g/L时提示高凝状态，需抗凝治疗）

3.急性肾衰；

4.脂肪代谢紊乱致心血管并发症。

IgA肾病

一、概念及诊断依据

以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病。

●IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的原因。

二、临床表现

1.年轻人常见，80%分布在16～35岁。

　　2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。

　　3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。

　　4.约40%患者可有一过性血IgA增高。

●记忆：

一种肾病只有血尿，没有水肿、蛋白尿和高血压，就是IgA肾病。

第四节：

泌尿、男性生殖器感染

尿路感染分为：

上尿路感染（肾盂肾炎）：

全身症状和白细胞管型为主要表现；

下尿路感染（膀胱炎）：

膀胱刺激征为主要表现。

一、急性肾盂肾炎

一．病因和发病机制

急性肾盂肾炎最常见的致病菌是：

大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌）

发病机制：

女性多见

（1）上行感染：

最常见，由于机体抵抗力下降，尿道黏膜损伤或刺激，细菌毒力强等原因。

（2）血行感染由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头，肾盂等

（3）直接感染

（4）淋巴道感染

二．病理解剖

（1）肾小管上皮细胞不同程度的肿胀，坏死，脱落，肾间质水肿。

（2）肾小球没有形态学改变（肾小球没有病变）

三．诊断与鉴别诊断

●急性肾盂肾炎=发热+腰部疼痛/肾区叩击痛+膀胱刺激征+白细胞管型

（1）真性菌尿的意义:

清洁中段尿细菌定量培养：

（杆菌）

≥105/ml称为真性菌尿

104/ml－105/ml为可疑阳性，需复查

<104/ml可能为污染

球菌（如链球菌）：

细菌量在1000~10000/ml即有诊断意义

杆菌：

细菌量在100000/ml即有诊断意义

●记忆歌诀：

打高尔夫的比踢足球的工资高10倍

（2）上下尿路感染的鉴别：

上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎）

一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛膀胱刺激征

白细胞管型或抗体包裹细菌阳性阴性

膀胱冲洗灭菌法尿培养阴性

3天短程抗菌治疗有效者，但又复发3天短程抗菌治疗有效，无复发

四、治疗

1.主要是用抗生素：

首选喹诺酮类，如果没有就选头孢菌素，最少要用2周。

去甲万古霉素和亚胺培南一西拉司丁钠（泰能）适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。

二、慢性肾盂肾炎

一．诱因

①尿路梗阻：

前列腺肥大，泌尿系异物（结石）、肿瘤，尿道狭窄，包皮过长，妊娠子宫压迫输尿管等梗阻因素，引起尿流动不畅，易导致细菌停留繁殖而引起炎症；

②泌尿系畸形或结构异常：

肾盂、输尿管先天发育异常，多囊肾，马蹄肾，膀胱输尿管反流等结构或功能异常均易于感染；

③机体免疫功能降低：

如长期卧床的慢性病、先天性或后天性免疫缺陷，糖尿病，长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，慢性肝病，肿瘤，血液病等，均可导致机体抵抗力下降而易发生细菌感染；

④尿道口及其周围炎症

二、病理解剖：

慢性肾盂肾炎：

肾小管、肾间质的慢性化脓性炎症（没有累及肾小球）。

三、诊断标准

1、反复发作时间超过半年

2、有以下三条中的一条：

1静脉肾盂造影：

肾盂肾盏变形变窄；

2肾外形：

表面凹凸不平、两肾大小不等；

持续性肾小管功能受损：

浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退。

四、治疗

1、两种抗生素联合应用：

2-4周；

2、无效后药敏试验，把敏感抗生素分成2—4组：

轮流应用2-4个月。

●做题诀窍：

尿频、尿急、尿痛：

肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎；

肾小球肾炎不会有膀胱刺激征：

做题时，只要出现膀胱刺激征，必须先把肾小球肾炎排除掉。

●考点：

膀胱刺激征+全身症状明显＝肾盂肾炎

膀胱刺激征+全身症状不明显=急性膀胱炎

膀胱刺激征+终末血尿＝肾结核（终末刺激核）

三、急性膀胱炎

一、临床表现

临床表现发病突然，全身症状不明显，以膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）为主。

二、治疗

抗菌药：

分单剂和三日疗法。

四、无症状性细菌尿

1、患者有细菌尿而无症状者，不需要治疗。

2、学龄前儿童、老年人（大于75岁）、妊娠妇女，需要治疗但是不用抗生素治疗，要用抑菌药，不用杀菌。

五、前列腺炎

主要掌握：

一、急性细菌性前列腺炎：

它的表现有寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛。

会阴部坠胀痛，禁忌作前列腺按摩或穿刺！

二、慢性前列腺炎

尿道口“滴白”＝慢性前列腺炎

并发症可以有：

可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等