团险核赔手册修订版.docx

团险核赔手册修订版.docx

《团险核赔手册修订版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《团险核赔手册修订版.docx（57页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

团险核赔手册修订版

目录

第一部分核赔概述2

第一章核赔的意义、职责与原则2

第一节核赔的意义2

第二节核赔的职责3

第三节核赔的原则4

第二章核赔流程5

第一节基本业务流程5

第二节报案与受理8

第三节审核与审批20

第四节调查27

第五节结案归档36

第三章特殊理赔案件处理39

第一节预付案件核赔流程39

第二节疑难案件核赔流程40

第三节拒赔案件核赔流程42

第四节诉讼、仲裁案件核赔流程43

第五节涉及分保的赔案处理流程44

第六节理赔合议流程45

第七节理赔件送审和上报流程46

第八节重大保险事故理赔应急处理流程47

第二部分意外险、健康险核赔要点52

第一章意外险核赔52

第一节意外身故、伤残案件52

第二节意外医疗案件59

第三节特殊案件处理62

第四节意外险核赔常见问题63

第二章健康险核赔68

第一节疾病医疗案件68

第二节疾病身故案件72

第三节健康险核赔常见问题73

第三部分理赔及调查管理78

第一章理赔授权及用户管理78

第一节理赔权限设置表79

第二节理赔人员的考核指标80

第三节调查人员的考核指标82

第四部分常用理赔及调查单证、相关制度索引86

第一章常规案件理赔单证86

第二章批次案件理赔单证87

第三章常用调查单证88

第四章其他单证88

第五章相关制度、通知索引88

第一部分核赔概述

本部分内容旨在阐明核赔的意义、工作职责和基本原则，明确一般案件、预付案件、疑难案件、拒赔、诉讼、仲裁案件的核赔流程。

第一章核赔的意义、职责与原则

第一节核赔的意义

核赔是保险经营的核心环节之一，人身险核赔是指保险事故发生后，应保险关系人给付保险金的请求，保险人以法律规定和保险合同为依据，审核认定保险责任并处理保险金给付或拒赔决定的行为和过程。

核赔做为理赔的关键环节，是保险公司控制业务风险的最后关口，具有案件审核和参与管理的双重功能。

有效的核赔可以发现和防止查勘、理算等环节的错误，识别和防范道德风险，以使保险公司正确履行合同义务，准确合理支付保险赔款，维护保险人和被保险人双方的权益；同时，核赔也是对承保风险进行监督和检验，对理赔全过程进行指导、监督、管理、评价的手段之一，专业、规范、标准的核赔有利于提高公司管理水平，提升承保理赔技术和质量。

第二节核赔的职责

一、基本职责

（一）审核赔案

在授权范围内，按法律、条款、实务和有关制度要求，对本级公司赔案和下级公司超权限赔案进行审核，出具核赔意见，确保赔付的准确性，合理控制理赔成本。

（二）参与重大、疑难案件处理

参与重大赔案的查勘定性等前期工作，参与疑难案件调查，提升理赔标准化程度，促进理赔质量和技术的提高。

（三）参与理赔投诉、争议处理

对于因保险赔付而产生的争议和纠纷，参与向被保险人解释说明条款内容和理赔依据。

二、扩展职责

（一）落实各项理赔制度

参与理赔政策、实务标准、业务流程的制定和完善，监督各环节落实各项理赔制度、标准的情况。

（二）信息反馈

通过赔案审核发现承保、理赔过程中存在的问题，并进行归纳反馈，促进业务质量提升、防范经营风险。

（三）参与绩效评价

参与对查勘、审核、理算等岗位人员的考核评价，参与赔案复查和理赔质量检查。

目前，人身险业务的迅猛发展向理赔提出严峻的挑战。

据资料分析，理赔案件遇到的纠纷与难题大多来自业务的不规范性和管理的滞后性，所以人身险理赔的一个重要功能，是站在管理层面上即时反馈业务发展过程中出现的矛盾与冲突，为规范业务、强化管理尽职尽责。

第三节核赔的原则

一、客观公正

核赔必须从客观事实和证据出发，严格按条款、法律和理赔实务规定，正确认定保险责任、核准赔付金额、提出审核意见，杜绝惜赔、滥赔、人情赔付等现象，公正维护保险人与被保险人双方的正当权益。

二、专业把关

核赔工作应保持相对的独立性，充分利用专业知识和技能，严谨认真审核赔案，提出专业审核意见，统一理赔标准，不受外界因素影响干扰。

疑难、通融案件，应按相关制度规定程序进行处理。

三、效率原则 

理赔必须注重时效性，亦即在合理的期限内，尽快审定理赔申请是否为保户“应得的保障”，避免案件之积压与拖延。

从而，及时满足保户最大限度的合理需求。

效率原则要求理赔人员在处理理赔案件时，要力图通过追求适当的工作流程及给付方式，缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高顾客满意度，从而取得竞争的优势。

4、分级授权

核赔人员是具备相关专业技术职务资格，并经公司考核聘用，授予一定权限的人员。

核赔人员按公司分级授权制度，在权限范围内独立履行职责。

核赔人员应恪守职业道德，对所审核的案件质量负责，并接受上级理赔管理部门的考核。

上级理赔管理部门根据核赔人员业绩表现、核赔质量、执行力等情况，实行综合考核和问责机制。

第二章核赔流程

第一节基本业务流程

一、流程图（个人理赔）

二、流程说明

（一）报案：

被保险人出险后，报案人向我公司报案，理赔人员询问并记录出险人与出险事故的相关信息后，在系统中做客户信息查询，根据查询结果做报案处理：

1.对不符合报案条件的案件通知报案人不予受理；

2.对符合报案条件的案件转入立案环节。

（二）受理：

接收客户提交的索赔资料，并判断材料是否清晰齐全有效。

（三）扫描：

扫描是一个独立的环节，可在任何时刻以案件号（条形码）对理赔资料进行扫描或补扫。

（四）立案：

对材料齐全、符合保险责任的案件进行立案处理，根据案情需要进行账单录入。

（五）审核：

审核人员依照审核要点，对理赔申请材料进行审核，并依审核结果分别进行处理：

1.案件需要调查的，通知调查人员进行调查；

2.案件需要预付的，转预付流程；

3.案件需要理算的，转入理算环节进行理算处理。

（六）调查：

调查人员按照《理赔调查通知书》提示的调查要点进行理赔查勘或委托其他公司代查勘，调查结束后缮制《理赔案件调查报告》，并扫描入系统。

（七）理算：

系统自动根据审核时确定的事故信息、账单金额、险种责任进行匹配理算，并生成理算金额。

（八）审批：

审批人员根据审批要点对移入的理赔案卷进行审批，并依审批结果分别进行以下四种处理：

1.对理算有误的案件退回审核人员重新理算；对由于资料不齐全等原因需要审核人员通知报案人或重新审核的案件，退回审核环节。

2.对于存在争议或发现有疑点的案件，按照疑难赔案处理流程提交会商或调查；对需要调查或重新调查的案件通知调查人员进一步调查。

3.对于不属于保险责任的案件，按拒赔案件工作流程处理。

4.同意赔付的案件出具审核意见后，及时移交；超核赔权限的，报上级核赔。

根据审批要点，在审批权限内对案件做出审批结论。

核赔过程中，应注意《保险法》、保险合同中关于理赔时效的规定。

新《保险法》第二十三条规定，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外”。

（九）结案、归档：

结案人员根据审批结论，分别进行给付或拒付的处理，而后根据理赔案件归档办法，对各种需归档的理赔单证进行归档。

第二节报案与受理

一、报案

（一）报案人

1.投保人指定的经办人；被保险人本人、受益人或接受其委托代为报案的人。

2.注：

对于团体集中出险或一定时期内出险人次较多的，以投保单位指定经办人办理报案等索赔手续为宜。

（二）报案方式

1.亲自报案、电话报案、传真报案、书面报案或其他方式。

2.注：

对于投保单位指定经办人报案的，以电话报案或传真报案为宜。

（三）报案要求

报案人应在条款规定的时间内报案，报案时应将下列重要信息如实告知公司报案人员：

1.投保人姓名或名称、出险人姓名、身份证件号码等个人识别信息；

2.保险合同号码、险种名称等合同识别信息；

3.出险时间、地点、简要经过和结果等出险事故信息；

4.报案人姓名、联系电话、地址等信息。

（四）报案查询

报案人员接到报案，在确定报案人、出险人身份以及险种信息后，在系统中查询与出险人有关的保单，而后根据查询结果分别进行下述处理：

1.经查询，未查到出险人的保单资料的，应通知报案人，告知出险人未在我公司投保任何险种。

注意：

报案人员必须查询全部渠道后，方可如此告知。

2.经查询，出险人信息不详的，应尽快通知报案人补充提供出险人信息，以确认出险人真实身份。

3.经查询，对于出险时效力终止的保险合同，告知报案人不予受理。

4.经查询，对于出险前做过被保险人人数减少保全处理的出险人，告知报案人不予受理。

5.经查询，出险人还持有其他尚未报案但应由公司承担保险责任的有效保单的，通知报案人补充该有效保单及相关资料，待材料齐全后进行立案登记。

（五）注意事项：

1.保单查询包括全部团险渠道保单的查询：

2.对于因承保时未录入被保险人信息而无法在客户信息查询系统中进行查询的，通知报案人在索赔时先进行保全处理，并须提供出险人在投保单位的在职证明。

（六）报案录入

1.经查询，确定出险人是我团险渠道被保险人后，应重点就出险经过进行询问，并就询问内容在系统中做报案录入：

2.注意事项：

（1）报案人员应根据报案人提供的信息，依据相关理赔规定判断案件性质以及是否需要采取必要的应急措施，并在系统中进行报案录入；

（2）同一出险人一次报案只产生一个报案编号，而不依其持有的保险合同份数分别编号，由系统自动生成；

（3）点击“生成索赔单证”，系统生成带有案件号条形码的《理赔材料通知书》，根据出险信息调整必备索赔材料。

（七）报案业务规则

1.针对客户所投保险种责任和出险情况，对客户应准备的理赔材料种类和获取途径进行指导；

2.若保险事故发生在保单签发或复效批准前，应向机构团险部通报，并查明原因；

3.若投保人、受益人、被保险人或委托代理人等，在保险事故发生后，未在条款规定的时限内通知我公司，则应向报案人说明因报案延迟所增加的查勘检查等项费用，应从给付的保险金中扣除，但因不可抗力导致延误的除外；

4.对于共同灾难、高额或后果严重、社会影响大、舆论关注等有可能影响公司品牌的案件，必须在接到报案12小时内，将情况向总公司团险管理部呈报；

5.及时报案的意外身故案件，必要时应告知报案人保留现场，经调查人员查勘现场后再做处理；及时与核赔人员沟通，决定是否需作现场查勘，并将结果及时告知报案人；

6.对于已生成报案信息并超过规定时限仍然未提起正式理赔申请的案件，机构团险人员须进行电话回访，确认案件当前的情况，并指导客户对理赔材料的准备，解释客户所提出的问题。

规定时限：

意外伤害医疗、住院医疗60天；身故、高残、重大疾病90天；企补无时限要求。

（八）不同类型案件受理报案的关注重点

1.医疗类（意外或疾病）案件

（1）提示到二级或二级以上医院就诊；

（2）告知保险理赔的责任范围和社会基本医疗保险管理规定，提醒客户在就医时告知医生保险公司报销情况同社会基本医疗保险的范围；

（3）如被保险人在门诊就诊，应提醒报案人保存好就诊病历手册.医院收据.处方.门/急诊诊断证明；

（4）如被保险人住院治疗，了解入住日期，治疗情况，提醒客户出院时保留好住院发票，向医院索取住院费用明细，复印病历，向医院索取诊断证明书。

2.身故类案件（意外或疾病身故）

（1）请报案人告知死亡原因；

（2）要询问“此次事故经过哪家医院或公安机关处理”；

（3）遇接诊医疗机构或其他处理部门处理时被保险人已经死亡，要并及时向分公司团险理赔责任人报告；

（4）未经医院或公安司法部门介入并认定的事故，尤其仅由村委会.乡政府处理的事故，应告知客户根据国家相关法律规定以及保险条款的规定，有资格做死亡原因认定的机构是正规医疗机构或公安司法部门，并要求客户做法医鉴定，明确死亡原因。

立即向分公司团险理赔负责人汇报，涉及特殊民族政策问题者，可酌情特殊处理；

（5）在正规医疗机构或公安司法部门处理情况下，还应询问出险人死因是否完全明确，如不明确或有疑问，应要求客户进行尸检，以明确死因；

（6）对于已经提出尸检要求的报案，应立即向分公司团险理赔负责人汇报，分公司要主动及时与客户联系，协助客户办理法医鉴定工作，以明确死因；

（7）如出险人是意外身故，根据不同类型的意外原因，提示客户准备意外事故证明。

意外伤害事故证明的内容中均应包括意外伤害发生的原因.地点.时间.性质和责任认定等内容。

交通意外应提供交管部门出具的驾驶证明.车辆行驶证明和交通事故责任认定书，如果交通意外的发生仅涉及驾驶者一方即没有涉及其余车辆时，应特别提醒客户及时向交警报案，并向交管部门申请做酒精浓度检测；

工伤或学生意外应提供工作单位.学校出具的事故证明；

因各类民事争端引发的人身意外，应提供公安部门的事故证明；

建筑工程意外事故，应提供安全监督管理部门出具的事故证明（合同另有约定的除外）；

其他事故，根据事故原因请相关单位出具事故证明。

3.伤残类案件

（1）提示出险人在条款规定的伤残鉴定时限（一般为事故发生后180天）到期前10天主动与公司联系进行伤残鉴定；

（2）提示出险人到公司指定的伤残鉴定机构开展鉴定；

（3）告知客户除承保时特别约定外，保险伤残鉴定要遵循1998年中国人民银行制定的保险行业内专用伤残标准。

避免客户因不知情，导致后期理赔纠纷。

二、受理

（一）索赔申请人资格审核

1.具有死亡案件请求权的有：

（1）保险合同约定的受益人；

（2）没有指定受益人时，为被保险人的继承人；

（3）如受益人或继承人系无民事行为能力者，为其法定监护人。

2.具有残疾、重疾、医疗费用型、医疗津贴型等案件请求权的有：

（1）被保险人本人；

（2）被保险人系无民事行为能力者，为其法定监护人。

3.具有保费豁免案件请求权的只有被保险人。

4.理赔申请人若委托他人代为办理理赔事宜，应提交授权事宜明确的《理赔授权委托书》以及委托人与被委托人的身份证明原件。

（二）索赔时限

1.人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算；

2.人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

3.理赔申请材料的审核

（1）《理赔申请书》必须由申请人亲笔签名认可；被保险人基本信息栏必须完整填写；

（2）对理赔申请材料不全，但并不影响保险事实和保险责任认定的申请，接收提交的理赔申请材料后，可以转移至扫描、立案岗处理，同时向客户提供《理赔资料通知书》并请客户补充材料；

（3）对理赔申请材料不全，已经影响对于保险事实和保险责任认定的，暂不予受理，退还所交材料；

（4）受理人员必须指导申请人所需要提交的相关材料及获取相应材料的途径。

（5）在被保险人或者受益人请求公司赔偿或者给付保险金时，如金额为人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上，应当核对被保险人或者受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件原件，确认被保险人、受益人与投保人之间的关系，登记被保险人、受益人身份基本信息，填写自然人身份基本信息登记表，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。

（6）对于被保险人领取理赔保险金符合上述额度的，需完整填写理赔申请书中含有个人身份基本信息部分内容，需核对并复印保留被保险人本人的有效身份证件；与理赔档案一并归档。

（7）对受益人领取身故保险金符合上述额度的，需完整填写理赔申请书中每个受益人个人身份基本信息及其与被保险人关系、与投保人关系部分内容，需核对并复印保留受益人与被保险人关系证明文件、被保险人、受益人本人个人有效身份证件，与理赔档案一并归档。

（8）如上述被保险人或受益人委托第三人领取保险金或要求现金领取保险金的，要同时将领款人的有效身份证件核对复印保留。

上述复印资料与理赔档案一并归档。

（9）复印被保险人或者受益人的有效身份证件时，应将身份证件正背面印在同一A4纸上，明确有效期。

复印户口本时应逐页完整复印包括首页、户主在内的信息。

（10）受理索赔单证时，应向申请人签发《受理材料收取凭证》，原始单证需要退还前应清晰复印留档，受理人必须在复印件上加盖原件已验章及签名。

4.索赔必备资料

（1）资料列表

其他资料含：

自然人身份基本信息登记表

（2）必备资料列表（视同括号内的单证和括号前的单证）

（3）保险合同或协议中对于索赔材料有相关要求的，按照合同或协议执行。

（4）注意：

鉴于申请人无法持有团单和保险费缴费凭证的特点，申请人若无法提供保险合同正本和保险费缴费凭证原件的，可提供保险合同和最近一次保险费缴费凭证复印件，但须同时提供投保单位出具的证明出险人属该团单项下被保险人的书面材料；

保险合同已进行修改的，请提供相关修改批单（如加换人批单）；

申请人因客观原因确实无法提供投保单位的上述证明的，立案人员通过查询客户信息系统或其他方式予以确认申请人身份；

若申请人无法提供上述证明材料，立案人员亦无法查实，则不予受理。

⑤受理时，对于申请人提供的材料不齐全的情况，受理人员需出具书面文件，一次性列明须补充何种材料，并告知申请人。

5.受理流程：

受理材料时，首先在综合打印中用出险人姓名检索；

（1）如有报案记录，核实报案信息后补打《理赔材料通知书》，根据通知书内容核对材料是否齐全、清晰有效：

如齐全，将《理赔材料通知书》和受理的材料转交扫描岗；如不齐全，将材料和《理赔材料通知书》一同退还客户，告知客户需要补充哪些材料。

（2）如无报案记录，根据客户出险信息判断申请材料是否清晰、齐全、有效：

如不齐全，转报案环节，并打印《理赔材料通知书》，和材料一起退还客户；如齐全，直接进行立案录入（出险人信息录入），完成后打印条形码，将条形码贴在《理赔申请书》上转交扫描岗。

（3）受理材料时，必须保证全部移交扫描的材料清晰，对不清晰的材料，当场与客户核对确认。

（4）材料移交至扫描岗之前，须对材料进行整理粘贴，对于不规则形状的单证（如门诊发票），为保证扫描质量，须将单证排列整齐复印于A4纸上，并对不清晰的内容以签字笔工楷在旁边注明，并在标注过的复印件上注明标注人的姓名。

复印完成后，不规则单证可以按类别重叠整齐粘贴于A4纸上，移交档案管理岗。

（5）对于病历、医院收据、检查报告等有多份资料时，按照时间先后顺序分类排列。

（6）应将门诊收据与其对应的处方、收费清单粘贴于同一张A4规格的空白页面上；

（7）对于有社保分割单的，应将分割单与其相对应的医院收据粘贴于同一张A4规格的空白页面上；

（8）对于A4规格的粘贴单，粘贴面必须为空白，背面若有文字等记录，应在其记录上划叉；

6.扫描

（1）对各环节移交的资料扫描上传，并根据资料进行影像类别的设置、上传，资料来源分为：

索赔申请时提交的资料；

补充提交的资料；

调查提交的资料；

机构、总公司团险管理部出具的理赔意见；

再保出具的赔付意见。

（2）扫描操作人员必须对影像的清晰程度进行检查，保证所上传的影像材料能够进行辨认；

（3）扫描人员在接收理赔资料后，3小时内扫描进系统。

三、立案

（一）理赔时效：

自立案保存开始，直至审批通过，此段时间为理赔时效。

时效超过30天，每超过1天将以日单利的方式支付实际赔付金额产生的利息给受益人，做为延迟支付的补偿。

（二）机构立案岗接收两个来源的案件：

受理扫描后移交的案件、未经过事先报案的案件，立案人员判断案件是否符合立案条件，若符合条件，在系统中进行立案处理。

1.不予立案：

对于不符合立案条件的，需要系统中进行不予立案的操作，并复印申请人提交的理赔材料，将理赔申请材料原件退还申请人，保留复印件，整理后归档。

2.若客户要求出具书面受理意见的，则打印两份《不予立案通知书》，经办人签名后加盖理赔专用章交客户，另一份由客户签字确认后，随理赔材料复印件留存归档。

（三）存在以下情形之一的，不予立案；

1.发生事故者非保险单上之被保险人；

2.理赔申请非所投保险种的保障范围；

3.事故之发生不在保险期限内；

4.理赔申请超过《保险法》规定的时效（人寿保险自权利人知道保险事故发生之日起五年，其他人身险为两年）；

四、账单录入

（一）医疗费用类、残疾类索赔需要录入账单，其他类型索赔不需要录入账单。

（二）根据扫描影像进行账单录入，录入时需要仔细核对如下内容：

1.患者姓名与出险人姓名是否一致；

2.就诊日期是否发生在事故日期后；

3.治疗结束日期是否在保障期间内；

4.正确识别项目单价与项目总价；

5.计算每张账单的分项金额汇总值，检查是否与账单总金额一致；

6.是否有医保赔付，是事先扣减费用，还是事后赔偿；

7.识别正确的实际花费；

8.是否有第三方赔付；

9.花费项目是否在保障范围内。

10.将费用进行正确归类，在系统输入到正确的位置，以支持系统进行自动理算。

第三节审核与审批

一、双人审核制

系统已控制审核与审批的操作员不能为同一人。

二、审核要点

（一）事故日期是否在保险期间内；

（二）出险时被保险人或连带被保险人是否在条款规定的投保范围内（主要方法是：

第一，从年龄、是否在职、承保时是否在岗等方面审核被保险人是否在条款约定的投保范围内；第二，审核被保险人是否罹患条款中不允许投保的疾病；第三，审核连带被保险人与被保险人的关系、健康状况以及承保时是否经过我公司的同意，以判断连带被保险人的主体适格性）；

（三）出险事故是否属于保险责任；

（四）申请人提供的索赔材料是否齐全、有效；投保单位经办人代为申请的，其所提供的理赔委托书是否真实；

（五）出险人是否需要进行伤残观察；

（六）出险事故是否需要理赔查勘，理赔金在1万（含）以上属必调赔案。

三、审核步骤

（一）审核人员根据审核要点逐项审核，并分别做出如下审核意见：

1.对于出险时保险合同有效、出险事故在保险责任范围内且索赔材料齐全、完整的案件，审核人员根据理赔申请及证明材料，判断是否需要理赔查勘：

2.对于需要理赔查勘的案件，做出审核意见，打印《理赔调查通知书》并下发给调查人员。

待调查人员提交调查报告后，再作审核意见，将案卷移交审批人员；调查不充分的，通知调查人员进一步调查。

3.对于索赔材料不完整或不符合理赔要求的理赔申请，审核人员做出审核意见并打印《理赔补充资料通知书》，由电话中心通知申请人尽快补齐索赔材料。

待索赔材料齐全后，进行上述操作。

4.如出险事故类型为伤残给付的，审核人员应根据相关证明材料进一步判断是否需要伤残观察。

通知申请人尽快补齐证明材料之后前来办理理赔申请。

5.对于出险日期不在保障期间内、事故不在保险责任范围内的案件，审核人员做出审核意见后提交审批人员。

6.1万（含）以上必调赔案除审核事故真实性外还应常规核实授权书、理赔金转交承诺书的真实性。

（二）审核人员在审核环节的“审核意见”中所录入内容应充分、准确，具体要求如下：

1.长期险案件的核赔依据录入项目有：

事故简要概述、事故性质、赔付/拒付理由、疑点分析和证据以及赔付/拒付依据（相应条款第×条×款、××法律第×条×款等）；

2.短期险的核赔依据录入项目有：

是否属投保前疾病的判断和分析、赔付/拒付依据（相应条款第×条×款、××法律第×条×款等）；

3.审批人须检查自动理算金额是否正确

4.注意事项：

审核或调查过程中发现的某些情况可能对出险人已持有的保险合同或新单承保决定有影响时，理赔人员应对该保险合同、该被保险人做相应的标识（提交二次核保）。

5.对理赔授权书、理赔金转交承诺书