课题血小板聚集功能监测指导脑梗死的个体化治疗.docx

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课题血小板聚集功能监测指导脑梗死的个体化治疗

课题申请号

课题合同号

湖南省卫生计生委科研计划课题申请书

（合同书）

下册

课题名称:

血小板聚集功能监测指导脑梗死的个体化治疗

申请日期:

2016年10月10日

湖南省卫生计生委制

2016年

主要研究内容和意义简介（限500字）

阿司匹林、氯吡格雷在缺血性脑血管病患者中普遍应用，但是由于存在阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗现象，部分患者对抗血小板药物反应差，也有部分患者出现出血性并发症，临床实践中需要评价个体的抗血小板药物效果，而基因检测、血药浓度监测、临床事件评估等评价方法不能很好满足临床需要，本课题立足于个体化治疗，通过血小板聚集功能的检测，监测阿司匹林、氯吡格雷及阿司匹林联合氯吡格雷等抗血小板药物引起血小板聚集功能变化，评价其抗血小板效果，探索是否存在阿司匹林与氯吡格雷协同效应，探索最佳药物剂量及用药种类，探讨“血小板功能监测指导抗血小板治疗”方法治疗脑梗死的优越性。

一、立论依据

（包括课题的研究意义、国内外研究现状分析，并附主要参考文献）

缺血性脑卒中是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%。

缺血性脑卒中的特异性治疗措施中，“抗血小板”是最常用、最普遍的治疗措施，国内外多个指南都做了强力推荐，在我国缺血性脑卒中的一级预防、二级预防及急性期治疗指南中，均建议抗血小板治疗。

可以说，缺血性脑卒中除了急性期静脉溶栓、动脉介入治疗外，如无禁忌，均可应用抗血小板治疗；并且，因部分患者不能规律监测凝血功能，影响了抗凝药物的依从性及安全性，许多人采用抗血小板替代抗凝治疗。

由此可见，目前接受抗血小板治疗的患者人数众多，最常用的抗血小板药物是阿司匹林和氯吡格雷。

但是，临床工作中，由于存在阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗，常常遇见即使长期规律服用抗血小板药物，仍复发缺血性脑卒中，或诱发出血性疾病（如胃肠道出血、脑出血）的患者，如何安全、合理抗血小板治疗成为临床工作的重点和难点，本课题组从临床需要出发，寻找经济实用的抗血小板药物疗效的评价方法，探索个体化抗血小板治疗缺血性脑卒中。

临床最常用的抗血小板药物是阿司匹林和氯吡格雷。

阿司匹林是非选择性环氧化酶（COX）抑制药，COX是花生四烯酸（AA）在合成前列腺素（PG）和血栓素A2（TXA2）过程中重要限速酶；阿司匹林通过对血小板环氧合酶-1（COX-1）不可逆地乙酰化,减少前列腺素的合成，抑制血小板合成血栓素A2（TXA2），从而抑制血小板聚集。

氯吡格雷在肝脏内经两步代谢形成的活性代谢产物（R-130964），不可逆地拮抗血小板表面的ADP受体P2Y12，阻断GPIIb/IIIa受体暴露进而不能和纤维蛋白原结合，进而影响血小板聚集。

阿司匹林与氯吡格雷联合应用，是单纯的双重抗血小板聚集作用，还是具有协同效应，尚无一致结论。

影响抗血小板药物疗效的主要原因是个体差异。

阿司匹林抵抗发生率高达8%-45%，氯吡格雷抵抗发生率约为4%-30%。

研究显示，编码AA通路的PTGS1基因、决定GPⅡb/Ⅲa活性的关键基因即GPⅢa血小板抗原2（PLA2）受体基因、还有血小板内皮细胞凝集素受体1（PEAR1）基因的多态性都可能与阿司匹林抵抗相关。

参与氯吡格雷在肠道的吸收P-糖蛋白（P-gp）基因ABCB1（C3435T）位点多态性、细胞色素P450重要家族成员CYP2C19基因多态性（快代谢型、中间代谢型、低代谢型）、参与氯吡格雷第二步活化血清对氧磷酶PON1（Q192R）多态性，均可能影响药效，导致氯吡格雷抵抗。

其他导致阿司匹林抵抗的机制还有：

阿司匹林的剂量不足或患者依从性差；其它非类固醇类抗炎药物的影响；某些个体的血小板会对胶原或其它激动剂产生高反应性，抵消或超过阿司匹林的抑制血小板效应；存在于单核、血管内皮细胞及血小板中的环氧合酶-2（COX-2）对阿司匹林不敏感，可能是阿司匹林不敏感者血栓素A2的来源之一。

氯吡格雷抵抗其他可能机制有：

氯吡格雷的剂量不足，吸烟，合并糖尿病，药物相互作用如某些他汀类、钙离子拮抗剂、质子泵抑制剂、利福平、红霉素等影响氯吡格雷代谢。

由于阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗的存在，导致临床上抗血小板治疗效果差，而盲目增加药物剂量或联合用药可能导致出血性疾病；所以，检测抗血小板药物的疗效，进而调整用药，显得尤为重要。

虽然目前研究发现了些导致阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗的基因，但是，其临床应用受到限制，可能原因有：

由于技术、资金等多种条件限制，基因测序技术未在临床普遍展开；由于基因存在表达、调控、转录后修饰等多因素影响，很难确定检测到单个基因改变必然导致阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗；阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗还有遗传因素之外其他因素的影响。

因此，临床实践中，从基因层面评价抗血小板尚不可行。

除了基因筛查，理论上还可以血药浓度测定来评价抗血小板药物，但是由于存在个体对药物的吸收代谢差异，存在药物耐受性差异，血药浓度不一定能反应临床疗效。

目前实践中多应用“临床事件”来评价抗血小板效果，针对群体而言，临床事件可以提供客观、实用的指标，指南的制定也是从大样本数据分析得出的，但是对于个体患者而言，依靠“临床事件”评价抗血小板效果为时已晚，起不到防病、治病的根本目的；也有根据“危险因素”指导抗血小板治疗，如Essen卒中风险评分量表（ESRS），但是未考虑氯吡格雷抵抗，况且量表或指南是依照群体数据得出的是一个概率，推荐剂量也是基于统计的一个范围，无法达到个体化治疗要求。

既然指南提出“在临床实践中,医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理”，我们有理由寻找新的评价指标指导用药，争取做到个体化治疗。

阿司匹林、氯吡格雷防治缺血性脑卒中，均是通过抑制血小板聚集而发挥作用，因此，可以用血小板聚集功能来评价阿司匹林、氯吡格雷药效，从而指导临床药物。

类似于抗凝药物效果可以由凝血功能评价，抗血小板药物效果可用血小板聚集功能来评价。

血小板功能检测技术成熟，包括光比浊法、电阻抗法、血栓弹力图等。

在众多血小板功能检测方法中，国产PL-11系统作为一种基于库尔特原理的连续自动计数方法设计的新型血小板分析仪，与传统光比浊法相比可更好地模拟体内血小板聚集的环境，具有快速、简便、自动化等优势，敏感度和特异度高，通过自动连续检测血样中血小板数量在加入诱聚剂前后的变化，计算聚集前后血小板数量比值，判断血小板的聚集功能，是经济适用的临床血小板聚集功能监测方法。

我国缺血性脑卒中的一级预防、二级预防及急性期治疗指南中，都未提及监测血小板功能抗血小板。

因此，在参照指南应用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗的原则下，前瞻性的监测血小板聚集功能，进行疗效评估和危险分层，调整抗血小板治疗，是对抗血小板治疗措施的进一步完善。

综上所述，目前阿司匹林、氯吡格雷在缺血性脑血管病患者中普遍应用，但是由于存在阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗现象，部分患者对抗血小板药物反应差，存在用药不当的可能，临床实践中需要评价个体的抗血小板药物效果，而基因筛查、血药浓度监测、临床事件评估等评价方法不能很好满足临床需要，因此，本课题组立足于个体化治疗，探索更直接客观的评价方法，即前瞻性的监测血小板聚集功能，进行疗效评估和危险分层，指导临床抗血小板药物治疗，降低脑梗死复发风险，避免过度用药造成医疗资源浪费，减少抗血小板药物引起的出血性疾病发生。

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二、研究方案

⒈研究目标、研究内容和拟解决的关键问题

研究目标：

1）在血小板功能水平评价阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板效力，探索最佳药物剂量及用药种类，观测阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗的存在及其大概发生率。

2）在血小板功能水平探索阿司匹林与氯吡格雷是否具有协同效应。

3）探讨“血小板功能监测指导抗血小板治疗”方法治疗脑梗死的优越性。

研究内容：

1）研究对象：

2017年3月—2018年3月于我科就诊的脑梗死患者600例。

入选标准：

①诊断明确的脑梗死，诊断标准符合2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南；②适合应用阿司匹林和/或氯吡格雷治疗，无用药禁忌。

排除标准：

①心源性脑栓塞患者；②静脉溶栓治疗及血管内介入治疗患者；③14天内应用或更改使氯吡格雷、阿司匹林；④14天内应用传统非甾体抗炎药（除阿司匹林以外）、华法令、低分子肝素等影响血小板聚集功能的药物；⑤短期内有严重外伤或者进行较大外科手术的患者；⑥血小板计数＜100×109/L或＞300×109/L的患者。

2）分组方法：

上述患者随机分为血小板功能监测指导抗血小板治疗组（监测组）和常规治疗组（对照组）。

监测组与对照组均在规定时间点采血送检；除常规检查如血常规、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸等常规检查外，监测组查血小板聚集功能，对照组不查血小板聚集功能。

两组按缺血性脑卒中防治指南选择抗血小板药物治疗，监测组根据血小板功能更改药物，对照组按指南及临床经验用药；两组患者其他治疗如降血压、神经保护剂、降血脂、调节血糖等治疗措施无差异。

两组均在第一次就诊后3月进行随访。

因脑梗死第一次就诊为初诊；第二次脑梗死为复发；入组后复发者不重复入组。

3）研究内容：

监测组在规定时间点采血，检测血小板聚集功能，观察阿司匹林、氯吡格雷对血小板功能的影响，并根据检测结果调整用药；随访时与对照组进行临床评价的比较。

拟解决的关键问题：

1）对符合条件的脑梗死患者在特定时间采血。

2）及时完成血小板聚集功能检测。

3）随访时临床评价与比较。

⒉课题的特色与创新之处

1）立足于个体化治疗，通过对个体的血小板功能监测，为临床阿司匹林、氯吡格雷用药提供直接客观的评价方法，指导合理用药。

2）从血小板功能角度评价抗血小板药物效果，观测阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗现象，探索是否存在阿司匹林与氯吡格雷协同效应。

⒊拟采取的研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析

研究方法：

1）收集资料：

建立病历档案，内容包括，确定随访日期，包括姓名，性别，年龄，住址，联系方式，服用抗血小板药物时间及品种，初诊时间及诊断，复发时间及诊断，随访时间及诊断等。

2）采血时间点：

1　初次应用抗血小板药物前（初次用药前）

2　初次应用抗血小板药后14天（初次用药后）

3　调整抗血小板药前（改药前）

4　调整抗血小板药后14天（改药后）

3）采血方法：

由专业护士专门负责采集肘前静脉血3ml，具体采血过程：

用常规采血针收集中段血3ml，前1ml血弃去不用，立即轻微上下颠倒混匀3-5次。

全血置于含3.2％枸橼酸钠抗凝剂的采血管内，室温（18-25℃）静置保存，2小时内处理血样检测血样。

4）血小板聚集率检测方法：

应用南京神州英诺华PL-11型血小板聚集仪及其配套试剂、诱聚剂检测。

阿司匹林的诱聚剂选用花生四烯酸（AA），氯吡格雷的诱聚剂选用二磷酸腺苷（ADP）。

检测参数包括：

血小板最大聚集率（MAR）、血小板平均聚集率（AAR）、血小板有效抑制率（M-INH）、血小板平均抑制率（A-INH）。

5）调整药物：

依据血小板聚集功能调整抗血小板药物剂量及种类。

药效标准：

①应用阿司匹林后MAR≥60%用药无效，30%≤MAR<60%用药有效，MAR≤30%有显著疗效；②应用氯吡格雷后MAR≥55%用药无效，30%≤MAR<55%用药有效，MAR≤30%有显著疗效。

调整药物原则：

①用药有效，继续应用原药物；②用药无效，需调整药物；③有显著疗效，需注意出血风险，继续应用原药物并调整剂量。

药物种类及剂量：

单用阿司匹林，单用氯吡格雷及两者联合应用（阿司匹林+氯吡格雷）；阿司匹林50mg/d、氯吡格雷50mg/d为小剂量，阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d为常规剂量，阿司匹林300mg/d、氯吡格雷150mg/d为大剂量。

6）随访时临床评价内容：

①新发缺血性疾病指新发脑梗死和心肌梗死；②出血性并发症包括胃肠道出血和脑出血。

7）数据分析：

1　监测组组内比较服用阿司匹林、氯吡格雷前后的MAR值，检验抗血小板药物的抑制血小板聚集作用（MAR<60%），如无明显MRA值改变（MAR≥60%），提示抗血小板药物抵抗。

2　监测组组内统计服用阿司匹林前后MAR无明显改变者人数百分比，计算阿司匹林抵抗发生率；统计服用氯吡格雷前后MAR无明显改变者人数百分比，计算氯吡格雷抵抗发生率。

3　监测组内如果存在单用阿司匹林、氯吡格雷后MAR均提示无效，而应用同等剂量的阿司匹林+氯吡格雷后MAR提示有效的情况，则表明存在阿司匹林与氯吡格雷协同效应。

4　监测组与对照组进行组间比较，比较各组药物治疗后新发缺血性疾病发生率、出血性并发症发生率，探讨“血小板功能监测指导抗血小板治疗”是否具有优越性。

技术路线：

1）监测组

①初诊患者：

收集资料→初次用药前采血→抗血小板治疗→初次用药后采血→（如需改药：

调整抗血小板药物→改药后采血）→随访时临床评价

②复发患者：

收集资料→改药前采血→调整抗血小板药物→改药后采血→（如需改药：

调整抗血小板药物→改药后采血）→随访时临床评价

③入组后复发者：

完善资料→改药前采血→调整抗血小板药物→改药后采血→（如需改药：

调整抗血小板药物→改药后采血）→随访时临床评价

2）对照组：

收集资料→抗血小板治疗→随访时临床评价

监测组技术路线图示

对照组技术路线图示

监测组调整药物方案

（一）

1）用药为阿司匹林者：

监测组调整药物方案

（二）

2）用药为氯吡格雷者：

监测组调整药物方案（三）

3）用药为阿司匹林+氯吡格雷者

实验方案：

1）收集资料：

临床主治医师收集，建立档案，填写病历档案表。

2）确定采血时间：

临床主治医师根据用药情况确定采血时间。

3）收集血液标本：

科室专业护士专门负责采血及送检。

4）送血液检验中心检测：

血液标本2小时内完成监测，检测设备为英诺华PL-11型血小板聚集仪。

5）调整药物：

临床主治医师依据血小板功能结果调整抗血小板药物剂量及种类。

6）临床效果评价：

临床主治医师评价有无新发缺血性疾病（脑梗死、心肌梗死），有无出血性并发症（胃肠道出血、脑出血）。

7）数据处理：

课题人员在数据整理后采用SPSS17.0软件进行分析。

8）如有明显统计学差异，可提前终止实验。

临床主治医师建立病历档案内容

病历档案表

姓名

性别

年龄

身份证号码

联系方式

编号

随访日期

随访评价

失访原因

初诊（第一次因脑梗死就诊）

复发（第二次以上因脑梗死就诊）

初诊日期

初诊诊断

初次用药前采血日期

初次用药前血小板功能

初次用药种类及剂量

初次用药后采血日期

初次用药后血小板功能

复发日期

复发诊断

复发时用药

复发时采血日期

复发时血小板功能

是否需要改药

改药原因

改药日期

改药种类及剂量

改药后采血日期

改药后血小板功能

初诊后有无复发

改药原因

改药日期

改药种类及剂量

改药后采血日期

改药后血小板功能

入组后有无复发

可行性分析：

1）我院神经内科是省重点学科建设单位，具有GCP资质，脑血管病诊治经验丰富，规范化诊治缺血性脑卒中，遵照脑梗死单病种管理及临床路径，能保证课题顺利、安全完成。

2）我科接诊缺血性脑卒中的病源丰富，每年门急诊收治脑梗死患者上万人，能保证课题研究所需病例数。

3）服用抗血小板药物仍复发者近20%，提示广大患者都有抗血小板药物个体化治疗的需求。

4）我院住院病人出院后随访工作早已开展，随访体系完备，能保证初诊患者3月后的随访评价。

5）本课题仅涉及观测血液化验结果，且遵照临床指南应用阿司匹林、氯吡格雷，基本无临床干预风险。

6）血小板功能检测技术成熟，在我院已经展开血小板功能检测项目，且检测设备输血科、检验科、ICU各有一台，能保证血液标本及时、准确的检测。

7）课题组主要研究人员均为临床一线主治医师，临床经验丰富，顺利完成多项药物临床实验，临床上常规应用阿司匹林、氯吡格雷治疗缺血性脑卒中。

4．研究计划进度安排

2017年3月——2017年6月：

收集病例、检测血液标本

2017年6月——2017年12月：

继续收集病例、检测血液标本，同时初诊半年后病例进行随访随访，检测血液标本，同时分析、总结数据

2018年1月——2018年3月：

停止新入组病例，仅完善随访，同时分析、总结数据，撰写论文，准备结题

5．预期研究成果（能否形成自有知识产权成果）

1）探讨“血小板功能监测指导抗血小板治疗”方法的优越性，以指导临床合理用药，降低脑梗死复发率，避免过度用药造成医疗资源浪费，减少抗血小板药物引起的出血性疾病发生。

2）在血小板功能水平观测阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗现象及其大概发生率，探索阿司匹林与氯吡格雷是否具有协同效应。

3）发表研究论文3-5篇，为缺血性脑血管病防治指南的修订提供参考。

三、研究基础（文中不能出现本课题的负责人及研究成员的姓名及单位）

⒈申请者与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩

课题负责人参加神经内科临床工作11年，对缺血性脑卒中的病因、病理、发病机制有深入的了解，熟练掌握缺血性脑卒中各项指南，在长期的一线临床工作中积累了丰富的缺血性脑卒中诊治经验。

对抗血小板聚集治疗缺血性脑卒中有丰富的理论认识及实践经验，曾在“中国医药杂志”发表文章“奥扎格雷钠治疗后循环缺血所致发作性头晕的临床分析”；课题负责人申请者有较好的基础研究工作基础，参与国家科学自然基金项目（NO.30671152），发表文章“原发性红斑肢痛症一家系排除与2q24.1-32区间连锁分析”，其他文章有“SCN9A基因研究进展”、“依达拉奉治疗高血压脑出血的临床观察”。

课题负责人及临床研究成员临床科研经验丰富，以临床研究者身份参与完成“法舒地尔”、“奥扎格雷”、“银杏达莫”等药物临床实验。

课题组含检验医师一名，其长期从事检验科、输血科工作，有丰富的检查理论基础及检验技术，能熟练进行血小板功能检测项目。

2项目组成员基本情况（职称和学历结构）及与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩

1）项目组成员基本情况主任医师1名（高级），主治医师6名（均为中级），检验医师1名（中级）。

2）有关的研究工作积累：

临床科研经验丰富，顺利完成多项药物临床实验。

3）已取得的研究工作成绩：

血小板功能检测、弹力血栓图等检测项目已在临床常规应用。

⒊已具备实验条件（包括仪器设备和实验动物等），尚缺少的实验条件和拟解决的途径

1）课题组研究人员均为主治医师，临床、科研经验丰富，顺利完成多项药物临床实验，熟练掌握规范化脑卒中诊治流程，熟悉脑梗死单病种管理及临床路径，临床中常规应用阿司匹林、氯吡格雷治疗缺血性脑卒中。

2）我科接诊缺血性脑卒中的病源丰富，每日均有缺血性脑卒中门诊治疗或住院治疗，缺血性脑卒中患者人数能满足课题研究需要。

3）我院住院病人出院后随访工作早已开展，随访体系完备，能保证随访完成。

4）在我院已经展开血小板功能检测项目，且输血科、检验科、ICU各有一台血小板聚集功能监测仪，能保证血液标本及时检测。

四、经费预算

支出科目

金额（万元）

计算依据及理由

血液化验费

1

血小板功能监测、血常规监测

五、资助经费拨款

经费来源及资助经费拨款计划单位：

万元

年

年

年

省卫生计生委资助

申请单位自筹

其他

总经费