创建二级甲等综合医院支撑的材料.docx

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创建二级甲等综合医院支撑的材料

第一章　医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准

评价要点

评审方法

1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。

1.1.1.1

医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。

【C】

1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。

2.人员编制至少达到：

（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:

1.30～1.40；300-500床位的按1:

1.40～1.50；500床位以上的按1:

1.60～1.70。

（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。

每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。

3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:

1。

4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:

1，手术室护士与手术台之比≥3:

1。

5.至少有3名具有高级职称医师。

6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

1、查医院工作人员一览表、卫技人员一览表、护士一览表（含学历）、主治医师一览表（含所在科室）、高级职称人员一览表（含所在科室）。

2、查医院医疗用房面积。

3、查医院实际开放床位数。

【B】符合“C”，并

1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。

2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。

3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。

4.平均住院日≤10天。

5.保持适宜的床位使用率≤93%。

6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

1、查医院统计报表、看平均住院日、床位使用率。

2、查有无增加床位的申请。

3、同C

【A】符合“B”，并

1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。

2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

1、查临床科主任一览表（含职称）。

2、同C

1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

1.1.2.1

主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24小时急诊诊疗服务。

（★）

【C】

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。

3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

1、查设备设施一览表。

2、现场查急诊科是否独立设置、独立排班。

3、现场查看预防保健、康复是否独立设置、是否体现功能。

4、查重症医学床位数、查占全院床位百分比。

5、现场查看医学影像（放射、CT、超声等）是否可提供24小时急诊服务。

【B】符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

1、同C

2、现场核查ICU患者符合重症评估标准的人数。

3、同C

【A】符合“B”，并

1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

1、同C

2、同B

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准

评价要点

评审方法

1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

1.1.3.1

临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

（详见附件1）

【C】

1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。

2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。

（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）

（1）一级科室：

内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。

（2）二级科室或专业组：

1）内科：

呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。

2）外科：

普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。

3）妇产科：

妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

4）儿科：

小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

5）中医科：

中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

1、查《医疗机构许可证》正副本，看诊疗科目设置情况。

2、查一、二级科室设置情况。

3、查前一年手术和住院的前十位病种。

【B】符合“C”，并

1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。

（1）内科：

二级专业科室中至少1个。

（2）外科：

二级专业科室中至少1个。

2.所有科室设置齐全，无科室缺失。

如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。

1、查卫生行政部门的文件，看有无重点科室。

2、查卫生行政部门的文件，看有无支持条款。

【A】符合“B”，并

有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。

同B

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

1.1.4.1

医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

（详见附件2）

【C】

1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。

1、对照附件及标准看是否符合。

2、查工程技术人员一览表

【B】符合“C”，并

1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。

2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。

1、查临床、医技科室、主任一览表（含职称）。

2、现场查看是否达标。

【A】符合“B”，并

1.本县、市的质控中心或重点专科。

2.医技科室主任具有副高职称＞30%。

1、看卫生行政部门文件。

2、同B

二、科学规范的内部管理机制

评审标准

评价要点

评审方法

1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

1.2.1.1

坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

【C】

1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

（4）其他项目。

1、查医院宗旨、院训及发展规划看是否体现。

2、查保障基本医疗服务的相关制度和规范。

3、现场查卫生行政部门指定的社会公益项目完成资料。

【B】符合“C”，并

1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。

2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

1、查医院文件，看有无控制费用的措施。

2、查获得嘉奖的情况。

【A】符合“B”，并

1.深化公立医院改革取得成效。

2.社会调查满意度高。

1、看相关总结及数据（平均门诊费用、平均住院费用、药占比、新农合病人实际报销比例等）。

2、现场进行满意度测定，参考医院自行开展的满意度测定结果（按60﹪、40﹪计）

1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。

1.2.2.1

按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。

【C】

1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

1、看有无相关制度，看是否能起到保证作用。

2、看培训计划和每半年评估总结。

【B】符合“C”，并

定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。

查效果评价，看是否收集工作的意见和建议，是否采纳建议。

【A】符合“B”，并

根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。

查有无持续改进的措施和方法。

1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1.2.3.1

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

【C】

1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

1、查有无实施方案，是否以文件形式下发到各科室。

2、查有无实施方案并以文件形式下发到各科室。

3、查有无本院级诊疗指南、操作规范和质量管理方案。

【B】符合“C”，并

有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

查有无专门部门（医务科）及专人对上述工作每季度检查、分析和改进。

【A】符合“B”，并

1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

1、查专业数及病种数，查入组率完成率。

2、查上述六个病种是否规范管理（检查相关资料）。

3、查信息科及医务科有无系统及运行情况。

二、科学规范的内部管理机制

评审标准

评价要点

评审方法

1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

1.2.4.1

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

【C】

1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

1、查相关记录及材料，看是否进行系统调研（指整个服务流程多科协作的调研）。

2、查相关材料看是否系统调研

3、查有无措施，是否根据调研结果

【B】符合“C”，并

1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。

2.缩短患者住院等候时间。

3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。

4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。

1、查是否落实整改措施（包括看现场）

2、查实际住院等候时间

3、现场查门诊及住院排队情况

4、现场查医技报告完成情况

【A】符合“B”，并

评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。

查有关报表

1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

1.2.5.1

按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

【C】

1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。

2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

1、查有无相关规定及监管体系（指医院及科室二级监督体系）

2、查医务、药剂等科室是否有专人对优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

【B】符合“C”，并

1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。

2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。

1、查医院用药目录，查基本药物采购及库存量。

2、查医务、药剂科每半年的总结分析和调整反馈资料。

【A】符合“B”，并

对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

查基本医疗对象使用国家基本药物比例。

1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。

1.2.6.1

从严控制公立医院特需服务规模。

【C】

1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。

1、查控制特需服务规模的措施和动态管理机制。

2、查特需服务门诊量、床位数及住院病人数。

【B】符合“C”，并

1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。

1、同C

2、同C

【A】符合“B”，并

1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。

1、同C

2、同C

三、承担政府指令性任务

评审标准

评价要点

评审方法

1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1.3.1.1

将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

【C】

1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

1、查院长目标管理责任制具体内容，查工作计划和实施方案。

2、查有无专门部门及人员负责支援协调工作。

3、查有无重点扶持计划并组织实施。

4、看是否将支援服务纳入晋升考评内容。

【B】符合“C”，并

1.职能部门加强对口支援工作监督管理。

2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

1、查有无职能部门加强监督管理。

2、查医院是否做到每半年进行实地检查总结。

【A】符合“B”，并

通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。

具体看一家医院重点科室能力建设情况。

1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1.3.2.1

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

【C】

1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。

5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。

8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。

1、查有无专门部门负责传染病管理工作。

2、查是否确定专人负责上述工作。

3、现场查看是否采取必要的治疗和控制措施。

4、现场查医疗废物的消毒和无害化处置工作。

5、现场查看预检分诊制度落实情况，查看发热门诊及肠道门诊情况。

6、现场查传染病医疗救助制度和服务落实情况，查新生儿卡介苗和乙肝首针接种工作。

【B】符合“C”，并

1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。

2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。

1、查门诊、病房传染病登记本和上报情况，查消毒隔离及医疗废物处置情况。

2、查院感办对传染病管理监督检查及总结分析记录，至少每半年一次。

【A】符合“B”，并

持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

同B

三、承担政府指令性任务

评审标准

评价要点

评审方法

1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

1.3.3.1

开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。

【C】

1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。

2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。

3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

1、查有无针对性的健康教育与健康促进以及健康咨询、保健等公益性活动。

2、查社会公益活动开展情况。

3、查医院是否开展禁烟宣教及督查，有无统一的禁烟标志。

【B】符合“C”，并

开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。

查医院是否每半年进行一次效果评价，对存在的问题是否持续改进。

【A】符合“B”，并

医院达到无烟医院标准。

现场查能否达到无烟医院标准。

1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

1.3.4.1

根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

【C】

1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。

2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

1、查有无相关信息报送的制度和流程，是否能按规定完成报送工作。

2、查有无保证的具体核查措施。

【B】符合“C”，并

落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。

现场查有无落实信息报送前的审核程序，是否实行信息报告问责制。

【A】符合“B”，并

当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：

（1）未发生统计数据上报信息严重错误。

（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。

查看县区卫生局信息报送情况。

四、应急管理

评审标准

评价要点

评审方法

1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

1.4.1.1

遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

【C】

1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。

3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。

4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。

5.有完备的应急响应机制。

1、抽查2-3人看是否了解有关法律法规和各级政府应急预案的内容。

2、查医院相关文件和方案看是否明确功能和任务。

3、查既往医疗救援工作的相关记录。

4、查既往参与公共卫生事件防控工作的记录材料。

5、查是否建立应急响应机制，是否完备。

【B】符合“C”，并

1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。

1、查是否明确主管职能部门，查相关人员是否熟悉应急预案以及医院的执行流程。

2、同C3、4、

【A】符合“B”，并

1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。

2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。

1、同B2、看有无总结分析。

2、查有无典型案例。

1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

1.4.2.1

建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

【C】

1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。

4.主管职能部门负责日常应急管理工作。

5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1、查医院文件看是否成立领导小组，是否明确职责。

2、查应急工作方案，看是否有应急指挥系统。

3、查医院文件看是否有主管部门负责日常应急管理工作。

4、查主管部门履职情况。

5、查应急工作方案看是否明确各部门各科室负责人的具体职责与任务。

6、查总值班制度看是否明确职责和流程。

7、查方案看有无应急队伍及组成情况，看是否明确职责。

8、抽查相关人员履职要求。

【B】符合“C”，并

1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

2.有信息报告和发布相关制度。

3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

1、查有无协调机制，是否有明确的协调部门和协调人。

2、查是否有信息报告及发布的相关制度。

3、同C⑦

【A】符合“B”，并

1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。

2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

1、查是否开展应急演练及总结分析，是否进行评价及持续改进。

2、查是否建立发言人制度，是否得到批准与授权。

四、应急管理

评审标准

评价要点

评审方法

1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

1.4.3.1

开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

【C】

组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

查看医院是否进行风险评估及分类排序，是否明确应对的重点。

【B】符合“C”，并

有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。

查医院是否根据C作出分析报告，是否提出加强应急管理的措施。

【A】符合“B”，并

定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

查医院是否每年进行灾害易损性分析，对相应预案进行修订，并开展再培训工作。

1.4.3.2

编制各类应急预案。

（★）