luna用户手册.docx

luna用户手册.docx

《luna用户手册.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《luna用户手册.docx（45页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

luna用户手册

Luna

用户手册

一．系统简介

护理信息系统（以下称护理电子病历）覆盖了医院护士的所有工作容，结合国外最新的护理理念和流程，信息化护理工作。

根据护理的特点，护理电子病历会在不同的终端上完成不同的护理工作，因此护理电子病历会有两大部分组成：

PC系统和移动（MC55）系统。

根据不同护理工作人员的需要，护理电子病历系统中包括了三大模块：

护士站，护理电子病历以及护理管理。

二．护理信息系统之移动工作站（MC55客户端）

MC55移动终端操作的业务多为护士对病人床头做的业务，利用MC55的条形码扫描枪，轻便的可移动性能，护理工作人员可以在全病区围完成准确的病人定位，药品定位，以及实时数据采集等，此类业务例如病人医嘱执行，报告查询以及病人生命体征采集等。

1.系统登录

点击开始---点击进入，进入到登陆界面。

点击最下面中间的“拼”字，调出输入用的软键盘；当然也可以使用MC55上的功能键加上小键盘数字输入工号和密码进行登陆。

在用户代码和口令中分别输入工号和密码，然后点击“确定”即可进入移动护理信息系统；点击“取消”则退出登录界面。

2.病人列表

用户登陆系统后，显示该用户护士站围的在用床位、病人、性别、年龄、护理级别。

点击组会出现病人分组的组名，可以进行分组查看病人。

3.护理电子病历

3.1基本信息

单击床位列表上对应的病人，选择“护理电子病历”，就可以看到病人的基本信息，包括病历号、床号、、性别、年龄、入院时间、入住科室、诊断、主诊医生、医保类别、费用情况等一些病人的基本信息。

3.2体征信息

单击床位列表上对应的病人，点击“护理电子病历”，点击“体征”，就可以看到病人的体征信息。

点击右上角三横标识可以出现时间区间选择框，体征信息显示方式，排序类型等，来查询体征信息。

点击床位旁边的下拉菜单，会出现一个床位列表，可以选择要查看的病人的体征信息，这个功能使得护士不需要退出当前界面就可以在不同的病人之间切换查看体征信息，更加快捷，方便。

生命体征值采集完成后，可以通过PDA端“体温单查询“功能查询录入完成的生命体征信息（如下图），同时还能在PC端体温单图示中自动生成体温单曲线图。

3.3化验查询

单击床位列表上对应的病人，点击“护理电子病历”，点击“化验”，就可以看到病人的化验信息。

点击床位旁边的下拉菜单，会出现一个床位列表，可以选择要查看的病人的化验信息，这个功能使得护士不需要退出当前界面就可以在不同的病人之间切换查看化验信息，更加快捷，方便。

3.4医嘱查询

单击床位列表上对应的病人，点击“护理电子病历”，点击“医嘱”，就可以看到病人的医嘱信息。

点击床位旁边的下拉菜单，会出现一个床位列表，可以选择要查看的病人的医嘱信息，这个功能使得护士不需要退出当前界面就可以在不同的病人之间切换查看医嘱，更加快捷，方便。

医嘱信息分为未停、已停（药物、化验，诊疗）。

3.5执行明细

根据医生开的医嘱的不同，医嘱执行也分三类处理，药物医嘱，化验医嘱以及诊疗医嘱。

药物医嘱以及化验医嘱双条码扫描匹配执行。

药物医嘱通过扫描药物条码，再扫描病人腕带来执行；化验医嘱通过扫描化验类条码，再扫描病人腕带来执行，与药物类医嘱不同的是化验类医嘱可以同时扫描多条化验类医嘱条码再扫描病人腕带来执行，这样做方便了护士工作，提高护士的工作效率的同时又不出差错；诊疗医嘱执行，先要选择功能菜单中的扫描设定，选择显示病人小治疗信息，然后扫描病人腕带，选中需要执行的医嘱，点击执行，结束后再扫描病人腕带确定执行结束。

分别可以在PC和PDA端查看执行明细。

进入病人床位列表页面后方能进行条码扫描工作，条码扫描操作附录。

单击床位列表上对应的病人，点击“护理电子病历”，选择“执行”，可以查看该病人的执行明细，分别根据药物（静滴），药物（非静滴），化验和小治疗来筛选。

4.体温单

单击床位列表上对应的病人，选择“体温单”可以进行体温单录入，进行生命体征的采集。

进入后出现如下图所示的录入界面。

在体征项下点击录入数据的空格会出现类似手机输入的9宫格数字小键盘，方便操作员录入，点击带有下拉菜单符号的可以选择一些特殊事项；点击自定义体征项后出现一些适应各个病区需要录入的特殊项目，可自行进行编辑项目容；点击事件后出现一个录入事件的界面，该界面只在特殊情况下用的到。

体温：

记录方式口温/腋温/肛温等方式采集体温。

体温事件有拒测和不升。

脉搏：

有事件短绌，触发心率录入。

呼吸：

有事件用呼吸机和拒试。

血压：

低压/高压的方式录入。

大便：

有事件灌肠，人工肛门和大便失禁。

尿量：

有事件小便失禁。

体征项所有的事件类型都可以在体征字典表MCS_DICT_VITALSIGN_TYPE里面的枚举中进行设置。

5.医嘱流程

5.1收药登记

点击功能菜单->医嘱流程，然后选择相应的用药方式会出现下拉菜单选择配药。

先由收药人扫描标签条码配药，扫描结束后点确认，会显示操作成功；若扫描的药物条码不是收药流程，则会提示该医嘱与当前流程不匹配，如下图。

或者在病人列表界面直接扫描药物条码，首次扫描即是收药操作。

5.2配药登记

点击功能菜单->医嘱流程，然后选择相应的用药方式会出现下拉菜单选择配药。

先由配药人扫描标签条码配药，扫描结束后点确认，会在该组药的前面打钩，再由复核人扫描标签条码复核，会提示在该组药前面的打上钩。

复核结束表示该组药由配药人完成配药并由复核人完成复核，该组药的配药结束。

后台会记录下配药人和复核人工号。

和收药操作一样，配药和配药复核操作都可以在病人列表界面进行。

5.3医嘱执行

点击功能菜单->医嘱流程，然后选择相应的用药方式会出现下拉菜单选择配药。

扫描病人药物条码确定需要使用的药物，再扫描病人腕带确定病人对象，正确确定药物对象。

执行——扫描标签执行——扫描腕带

5.4输液暂停

在病人已执行输液操作的情况下，再次扫描病人当前输液标签，会出现中停输液界面，分别有巡视，暂停用药（继续用药功能在暂停用药功能触发后生效），停止用药，结束用药。

要使用这这些功能必须在备注里选择一个条件（结束用药除外）。

暂停用药指的是病人有特殊情况需要暂停当前的用药（继续用药指的是继续之前暂停的用药）；停止用药指的是因为病人有特殊情况需要停止当前的用药；结束用药指的是正常结束用药；输液巡视指的是护士对正在输液的病人进行巡视。

6.护理文书

单击床位列表上对应的病人，选择菜单护理文书，可以进行一些业务单据的录入工作。

6.1健康教育记录单

健康教育评价单是当护士进行健康教育时，记录健康教育的涉及点、讲解受众和效果评价的业务单据。

单击床位列表上对应的病人，选择菜单护理文书——健康教育。

首次对病人进行宣教时，需要先对该病人进行病人评估，评估完成后才能对病人进行宣教。

下图所示为健康教育项目中病人评估的填写说明：

根据实际情况，从菜单中勾选择教育项目，教育对象和效果评价，完成后点击保存录入容。

可以分别在PDA或者PC端查看录入的健康教育容。

6.1入院护理评估单

用户点选评估单录入->入院评估，记录病人入院评估。

首先要通过扫描病人腕带（是否需要扫描腕带可在文书配置界面设置）来记录开始时间，然后进入录入界面，完成评估后，扫描病人腕带，记录结束时间。

6.3每日护理评估

用户点选评估单录入->每日评估，调出每日评估录入界面，扫描病人腕带来记录开始时间，然后进入录入界面，用户可以在下方tab页选择评估的大类，然后再在该类的小项中进行点击选择，完成评估后，扫描病人腕带，记录结束时间。

同时可以在文书中导入评分文书等其他文书

文书录入前腕带扫描文书录入

导入其他文书导入文书保存

7.腕带扫描

7.1入科、转科扫描

点击功能菜单->腕带扫描-选择病人入科，入科扫描或者转出扫描，然后扫描条码来记录病人入科或者转科的时间。

7.2巡视扫描

点击功能菜单->腕带扫描->病房巡视，扫描病人腕带或床头卡，来记录巡视扫描的时间，执行人。

当同时需要巡视多个病人时，只要分别扫描病人腕带或者床头卡条码即可，结束后点击返回退出巡视界面，返回到病人列表。

8.交班报告查询

点击功能菜单->交班报告，可以查看交班报告容，屏幕下方可以选择日期和班别，点击某一项目会出现该项目所统计的容。

三．护理信息系统之桌面工作站（PC客户端）

PC客户端电脑操作业务多为护士批量处理业务，PC的处理可以让护理工作人员在更大的屏幕上一次性收集更多的信息，另外鼠标，键盘，打印机等外设资源让护理工作人员操作起来更为方便，此类业务例如批量处理变更医嘱，查看批量执行结果，打印操作等。

1.系统登录

输入工号及密码登陆（病区代码输入病区名拼音首字母）。

2.护士站

护士站围绕着护理工作人员的日常工作展开，护士工作人员在护士工作站中完成医生医嘱的执行，病人生命体征的采集，对病人的各项评估评分，如入院评估，每日评估等。

2.1病人列表

通过病人列表，可以一手掌握病区的概况信息，例如手术病人，过敏史病人，欠费病人，特级护理，一级护理病人，二级护理病人，三级护理病人，新医嘱以及新病人等。

病人列表可分两种浏览模式，一种为简卡模式，另外一种为列表模式，护理工作人员可以在这两种模式间任意切换。

（1）简卡形式：

a.图片显示所有的病人，还可以通过点击特级、一级、二级、三级、新病人等按钮对病人进行筛选。

b.不同的颜色标识患者的护理级别。

c.鼠标移到具体某个病人后，会弹出病人简卡显示患者基本信息：

床号、病历号、、性别、年龄、入院时间、入科时间、诊断、临床科室、主治医生、护理级别、过敏史和交费情况等。

（2）列表形式：

在列表形式中，最左侧列的颜色代表护理级别，护理工作人员可以点击列表头，完成该列表的排序，例如按护理级别排序，可完成同一类护理级别的排序。

（3）病人分组：

在简卡模式时可以根据护理工作需要，用鼠标右键对病人进行分组，在进行病人查询时可按组来查询。

2.2护理任务

2.2.1标签打印

在护理电子病历中，为了准确控制用药安全，所有的药物都会被条码化。

除了中心药房生成并打印的条码外，病区还可以根据自己的需要打印各种用药方式的条码。

1.选择需要打印的时间围，默认是第二天需要的用药。

2.时间状态栏分为明日标签和今日标签两种类型，分别表示第二天需要用药的医嘱和当天需要的用药医嘱。

3．打印可分为未打印，已打印和全部的标签，当发生医嘱标签遗失或损坏时，在相应标签上单击右键可补打标签。

4.用药方式分为以下几种方式，如：

静注、皮下注射、静推、肌注、口服等，选择需要打印的给药方式。

5.排序方式分为按病人和按上下午，按病人排序时标签不分上下午，同一个病人的标签连续显示；按上下午排序时标签按照上午在前下午在后排列。

6.病人的标签选择有多种方式，“全选病人”批量打印标签一般用在第二天的标签统打；在左边的病人联中局部选择部分病人后打印所选病人的标签（通过按住ctrl，可以选择多个病人）；直接在右边主操作区选中病人标签后打印选中的标签。

2.2.2体温单录入

1.体温单批量录入界面，可以浏览整个病区各个时间点对生命体征值的采集情况，符合权限的护理工作人员可以对其修改以及补录缺少的体征值，并且可在此界面查看每个时间点的待测病人。

2.体温事件有请假、外出、不在和不升，分腋温、口温和肛温；脉搏有短绌事件；呼吸有用呼吸机事件；大便有灌肠、人工肛门和大便失禁事件；尿量有小便失禁事件。

这些所有的事件都可以在数据库中的体征字典表中设置。

3.病人事件分为入院、转出、转入、手术、分娩、出院和死亡等。

4.由于生命体征对实施性要求非常严格，我们不推荐在PC端录入病人生命体征，提倡在PDA端录入，而PC端仅用于查看和PDA出现故障或其他特殊情况下录入。

5.在PDA端录入各项生命体征后，PC端会生成各种曲线和图示。

还可以用PC端进行体温单打印。

2.2.3交班报告

每次护士进行交接班的时候，可以查询目前各个项目统计的病人情况。

病区统计可看见每个护理级别病人的人数，明细中可查看每个统计项目的具体病人。

2.2.4护理巡视单

护理巡视一览中可以查询时间段的病人巡视情况，并且可以打印巡视记录。

2.2.5医嘱执行单

医嘱执行单界面可以查询时间段各个用药方式医嘱的执行情况，并且可以讲医嘱执行单进行打印。

2.2.6输液巡视单

输液巡视单中记录了从收药，配药，执行到结束输液等一系列的流程详细执行情况。

2.2.7出院病人查询

出院病人查询界面可查询时间段的病人出院情况，查询结果显示了病人的基本信息包括了入院时间和出院时间等。

2.3医嘱

这里可以查看到该病人的所有的医嘱信息，包括目前所有已开得医嘱，当前需要执行的医嘱，以及已经执行过的所有医嘱记录。

2.3.1医嘱列表

1.左边显示病人列表，可进行不同病人的切换，也可以将列表隐藏。

2.下图中的医嘱列表可通过多种方式查看，医嘱类别分为：

治疗类、化验类、检查类及其他等，选择某种方式单击刷新；医嘱状态分为：

全部、未停、已停和已撤销，选择某种方式单击刷新；用药方式分为：

全部、口服、静滴、肌注、皮下注射、静推等，选择某种方式单击刷新；时间围可选择全部、当天、一周以及自定义。

3．在医嘱列表界面可以对选中药物执行明细中的医嘱进行手动执行，鼠标右键单机出现其他处理选项，选中其他处理选项弹出对话框，对医嘱进行手动操作。

2.3.2执行明细

1.执行明细可通过医嘱类别、时间围和用药方式来查看。

2.日期栏选定查看的时间，通过病人列表可以切换不同的病人查看执行记录。

3.护理文书

护理文书包括出入量记录单、体温单、评估类文书和评分类文书。

3.1出入量记录单

出入量记录单中可以看见该病人从当日早上7点到次日早上7点的出入量情况，时间区间可以自行选择。

在该界面可以对时间区间单个病人的出入量情况进行查询，也可根据需要将出入量写入到体温单中。

在每个班次交班的时候可以对该班次中的出入量进行汇总操作。

也可以打印时间区间的出入量记录单。

3.2护理评估单

护理评估单菜单下的文书为评估类文书。

3.2.1入院评估

在病人新入院的时候，完成的一次全面的评估。

评估操作过程由PDA端完成，可以在PC客户端查看和打印（PC端也可以录入，一般不推荐PC端录入，在PDA不能录入的情况下才由PC端录入）。

录入完成后可以对录入的容进行浏览或者修改。

PC端录入流程：

登陆系统后选择病房护士站---护理文书---入院评估，点击病人列表选择需要录入入院评估的病人，点击新建，出现新的入院评估表（如果该病人已经做过入院评估会显示评估容，如果该病人没有做过入院评估则会显示该病人尚无入院评估记录），录入完成后点击保存，生成相应的入院评估记录。

3.2.2每日护理评估单

在病人住院的时候，每天需要完成的一次评估。

评估操作过程由PDA端完成，可以在PC客户端查看和打印（PC端也可以录入，一般不推荐PC端录入，在PDA不能录入的情况下才由PC端录入）。

录入完成后可以对录入的容进行浏览或者修改。

PC端录入流程：

登陆系统后选择病房护士站---护理文书---每日护理评估，点击病人列表选择需要录入评估的病人，点击新建，出现新的每日护理评估表，录入完成后点击保存，生成相应的入院评估记录。

3.2.3健康教育记录单

评估操作过程由PDA端完成，可以在PC客户端查看和打印（PC端也可以录入，一般不推荐PC端录入，在PDA不能录入的情况下才由PC端录入）。

PC端录入流程：

登陆系统后选择病房护士站---健康教育记录单，首次录入健康教育时，需要先进行病人评估，点击病人评估，跳出一个录入窗口，可以对病人的现状进行评估，评估完成后才能新建健康教育评估单对病人进行评估。

3.2.4每日评估

评估操作过程由PDA端完成，可以在PC客户端查看和打印（PC端也可以录入，一般不推荐PC端录入，在PDA不能录入的情况下才由PC端录入）。

PC端录入流程：

登陆系统后选择病房护士站---护理文书---每日评估，点击新建，跳出录入界面，录入完毕后点击保存，就生成一条每日评估容。

保存后回到上一级菜单，可以浏览，修改或者删除已经录入的每日评估容。

3.3护理评分

护理评分目录下的护理评分文书为评分类的文书。

3.3.1Braden评分

Braden评分操作过程由PDA端完成，可以在PC客户端查看和打印（PC端也可以录入，一般不推荐PC端录入，在PDA不能录入的情况下才由PC端录入）。

PC端录入流程：

登陆系统后选择病房护士站---护理文书---评分---Braden评分，点击新建，跳出录入界面，录入完毕后点击保存，就生成一条Braden评分容。

保存后回到上一级菜单，可以浏览，修改或者删除已经录入的Braden评分容。

3.3.2坠床/跌倒危险因素评分

坠床/跌倒危险因素评分操作过程由PDA端完成，可以在PC客户端查看和打印（PC端也可以录入，一般不推荐PC端录入，在PDA不能录入的情况下才由PC端录入）。

PC端录入流程：

登陆系统后选择病房护士站---护理文书---评分---坠床/跌倒危险因素评分，点击新建，跳出录入界面，录入完毕后点击保存，就生成一条坠床/跌倒危险因素评分容。

保存后回到上一级菜单，可以浏览，修改或者删除已经录入的坠床/跌倒危险因素评分容。

3.3.3格拉斯哥（GCS）昏迷评分

格拉斯哥评分操作过程由PDA端完成，可以在PC客户端查看和打印（PC端也可以录入，一般不推荐PC端录入，在PDA不能录入的情况下才由PC端录入）。

PC端录入流程：

登陆系统后选择病房护士站---护理文书---评分---格拉斯哥评分，点击新建，跳出录入界面，录入完毕后点击保存，就生成一条格拉斯哥评分容。

保存后回到上一级菜单，可以浏览，修改或者删除已经录入的格拉斯哥评分容。

4.系统（病区）设置

不同病区之间的病区都存在自己特性化的项目，通过这里系统化的设置，可以满足不同病区之间的不同需求。

4.1健康教育项目维护

健康教育项目维护界面可以对全院进行统一维护，也可对不同病区进行不同的维护。

4.2用户管理

用户管理界面可以根据护士的工号或者查询护士的角色，不同角色拥有不同的权限；也可以新增系统用户，设置其角色，密码等；还可以对相应权限在的用户信息进行修改。

4.3文书模板维护

文书模板维护界面可新增文书，修改文书以及删除不需要的文书，并且可以按病区或者文书名称查询相应的文书。

文书模版配置具体操作说明请见“文书模版配置说明文档”。

4.5文书菜单配置

文书菜单配置界面是对已建文书进行的菜单配置，分为PC端和PDA端来进行不同的配置。

4.6自定义体征项维护

自定义体征项维护界面可以根据需要进行自定义体征的增、删、改、查等操作，并且按病区配置自定义体征项，当前病区只能配置本病区的自定义项容。

自定义项配置可定义名称、数据类型、单位、下拉项1和下拉项2等信息。

新增自定义体征项界面