PICC置管教案讲稿及习题.docx
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PICC置管教案讲稿及习题
重庆医科大学护理学院教案及讲稿
课程名称
内科护理学
年级
2008
授课专业
护理本科（涉外、应本、普本）
教师
樊丽平
何海燕
唐丽
罗艳
职称
护师
护师
护师
护师
授课方式
讲解，示范
学时
3
题目章节
PICC置管病人的护理
实验教材
自编教材
作者
刘雨村
出版社
版次
教
学
目
的
要
求
1、了解PICC的定义，适应症，禁忌症，穿刺部位
2、掌握PICC的操作步骤及注意事项
3、掌握PICC置管病人的护理及穿刺后并发症的防治
教
学
难
点
PICC的操作步骤及注意事项
教
学
重
点
1、PICC的操作步骤及注意事项
2、PICC置管病人的护理及穿刺后并发症的防治
教学方法手段
讲解，老师示范
教研室意见
教学组长：
教研室主任：
年月日
PICC置管教案及习题
辅助手段
时间分配
一、定义
全称为peripheralinstertealcentralcentralcatheter；是一种采用套管针经外周静脉穿刺，将标有长度、能在X线下显影的中心静脉导管插入，并使其顶端位于上腔静脉或下腔静脉的深静脉置管技术。
二、PICC适应症
①各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他危重病人；
②需监测中心静脉压者；
③静脉高营养疗法；
④恶性肿瘤的化疗；
⑤需长期输液（指5天以上静脉治疗）且静脉条件较差的病人（如：
老年人、大面积烧伤及肿瘤病人）。
⑥使用强刺激性药物治疗的病人（如：
多巴胺、甘露醇等）；
⑦早产儿（23~30周）或极低体重儿
三、PICC禁忌症
①穿刺部位静脉条件太差；
②穿刺部位有感染、损伤或者放射治疗史
③乳癌术后病人的患侧手臂；
④上腔静脉阻塞综合征的病人；
⑤患有严重出血性疾病病人；
⑥血管顺应性差病人。
四、PICC穿刺的部位
肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。
贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。
头静脉位于上臂外侧，其特点：
前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。
五、PICC操作步骤
（一）PICC术前准备
1、检查病人，确认病人有置管的适应症。
2、给病人及家属进行健康教育及心理护理，讲明PICC穿刺的目的、意义以及可能会出现的并发症，消除患者紧张情绪，取得病人及家属的合作，并签署置管同意书。
3、用物准备：
德国贝朗公司的cavafix导管（包括可分裂穿刺套管、穿刺针、固定翼），无针密闭正压输液接头或肝素帽，PICC穿刺包（内有无菌小纱布５张，无菌治疗巾1张，孔巾1张，手术剪１把），另备10×12cm的3M透明敷料，胶带、皮肤消毒液、止血带、注射器（5ml~10ml）、利多卡因、无菌生理盐水、灭菌手套、砂袋或弹力绷带、软尺等。
（二）PICC置管操作
1、选择穿刺血管：
首选贵腰静脉，次选正中静脉、头静脉。
选择血管时，应注意血管的弹性及显露性，以保证穿刺的成功。
2、测量插管长度：
方法：
穿刺上肢静脉时，手臂外展与躯干呈90度角，测量成人长度从预穿刺点到右胸锁关节，再垂直向下至胸骨右缘第三肋间隙，新生儿按以上方法测至第二肋间长度。
因为成人导管头部位于腔静脉与右心房交界处，一般以上腔静脉的下1/3段最佳，而新生儿、少儿位于上腔静脉中上段，约相当于胸骨右缘第二、三肋间最佳。
同时测量上臂周径：
于三角肌下缘处测量，便于置管后判断上臂有无肿胀情况发生。
3、协助患者取合适的体位
穿刺肘部静脉时，协助病人去枕平卧于床的一边（操作者对侧），成人上肢外展与躯干呈90度角，新生儿上肢外展与躯干成45度角，头偏向置管侧肢体，下颌靠近肩部，以防止导管误入颈内静脉，（因特殊原因不能平卧者可取半卧位）；穿刺颈外静脉者，取去枕平卧位，头偏向穿刺对侧。
4、消毒穿刺部位
上下直径为20-25cm，左右包括几乎整个上肢。
5、扎止血带。
6、打开PICC穿刺包，戴无菌手套，铺手术巾。
7、利多卡因在穿刺点作局部麻醉，换注射器抽取无菌肝素盐水，取出穿刺针，接在该注射器上，取下护罩，轻轻旋转穿刺套管，排尽注射器和套管针内的空气。
8、操作者一手绷紧穿刺处皮肤，一手持注射器以与皮肤呈15—30度角行静脉穿刺，见回血后降低角度再进针少许（１cm），穿刺成功之后，向后抽动空针活塞以检查回血的通畅性。
确定回血通畅后，松开止血带，将回血注入血管内，保持套管针的位置不变，轻压穿刺针尖前方1cm处，将穿刺针芯拨出。
9、取出带有护套的静脉导管，从黄色连接件上取上护罩并与套管针连接。
10、一手固定套管针，一手轮流将护套中的导管推进，待导管置入到所需长度后（导管的总长度印于包装上，导管每5厘米有一条刻度，每10厘米注明长度），从黄色连接件上取下红色的护套接头，并将护套向后经导管附件分离出来。
如遇导管置入受阻，可退回导管少许，轻微调整套管针再送管到所需长度．
11、将黄色连接件分开从套管针上脱开。
12、将套管针退出皮肤外，撕裂成两半取下。
13、把引入导丝从导管内缓慢抽出、迅速接上生理盐水空针、抽回血至空针内，以排出导管内的空气，并用5ml生理盐水冲导管，然后接上准备好的可来福无针密闭正压输液接头进行输液，根据具体情况调整滴速。
14、擦净穿刺局部血迹，用无菌小纱布覆盖穿刺点，外用3M透明敷贴固定，注明穿刺日期、时间及操作者，体外部分导管盘曲用胶带固定在前臂上，导管尾部用固定翼固定。
15、置管完毕，用1Kg重砂带压迫穿刺点1-2小时（或加压包扎穿刺处）。
16、摄X光片或B超下确定PICC导管位置并记录（理想的导管位置是其顶端位于上腔静脉的下1/3段）
六、穿刺注意事项：
1、要进行术前健康教育和心理护理，消除其紧张不安的心理，因为静脉中层为平滑肌层，紧张和激动会使血管收缩，致送管困难。
2、穿刺前应了解静脉走向及静脉的情况，如静脉弹性、显露性、有无疤痕、皮肤感染、静脉窦等，避免在静脉硬化及静脉窦处穿刺。
3、血管内膜对异物特别敏感，穿刺时应尽量避免损伤血管内膜，在送导管不顺利时不可强行和反复送管（从肘窝到腋下约有60个静脉瓣，为使导管顺利通过，术中可扎止血带使血管充盈。
）
4、穿刺部位会出现少许渗血，需用纱袋加压止血1-2小时，有出血倾向的病人，加压止血时间适当延长。
5、要避免穿刺到动脉，穿刺时进针角度约为１５～３０度，见回血后，降低角度再进针少许，压迫套管针尖前1cm处的血管，避免污染针眼和触及针尖损伤血管，然后退出针芯，送导管。
6、严格无菌操作。
7、因为中心静脉压低于大气压力，应注意预防空气进入导管，拨出引入导丝时立即折叠导管尾部，用注射器抽回血排空气。
七、穿刺时可能发生的并发症及处理
１、渗血、血肿
原因：
①选择血管不当、穿刺不当；
②有出血倾向及服用阿司匹林等抗凝剂的病人；
③全身状况差的病人，血管及皮肤弹性极差，不能锁住导管，易造成液体外渗。
预防：
①穿刺前认真评估患者，了解其情况（血小板计数、出凝血时间，有无心脏病史、用药史等）；
②穿刺时见有回血后，保持针的位置不变，向前推进套管针或插管鞘，使之进入血管。
左手按压套管针前方1cm处，退去穿刺针芯，置入PICC导管约10cm后，缓慢退出套管针或插管鞘并用纱布轻压穿刺点以减少出血。
③穿刺结束后用沙袋压迫穿刺点1~2h，有凝血功能障碍者，延长压迫时间。
④穿刺后24h内，避免置管侧肢体的剧烈活动。
处理方法：
①压迫止血，更换敷料，避免服用阿斯匹林等抗凝药。
②可用无菌干棉签蘸取去甲肾上腺素按压针眼片刻。
③渗血严重者可局部撒凝血凝酶，并局部加压包扎。
④将云南白药粉末撒于出血处，用棉签均匀地抹开达到穿刺点周围0.5cm处,再用无菌小纱块覆盖，3M敷贴固定。
２、空气栓塞：
原因：
拨出引导钢丝时未折叠导管尾部；未抽回血排空气就接上输液系统；输液管内空气未排尽。
症状：
病人感胸部不适、咳嗽、进行性呼吸困难、烦躁、紫绀、有濒死感。
预防：
拨出引导钢丝时应立即折叠导管尾部；注意抽回血，直至少量流入注射器内。
处理：
迅速左侧卧位，吸氧．
３、送入导管时遇到阻力：
原因：
选择的血管细小；血管的静脉瓣膜多；导管打结。
预防：
选择粗直，静脉瓣少的血管进行穿刺，尽量不在头静脉穿刺。
处理方法：
先退出导管少许，或轻微调整穿刺针再重新置入，或边冲生理盐水边送管，有助于导管头部漂浮到位。
4心律失常：
原因：
导管尖端进入右心房，刺激了心脏起搏系统。
症状：
无其他诱因的情况下，置管过程中，心律突然失常。
预防：
增加测量插管的准确性。
处理：
将导管退出约3-4cm，10min后仍不缓解按医嘱对症处理。
八、PICC的术后护理
1、向患者及家属交待注意事项：
①局部用纱袋加压止血1-2小时，凝血功能障碍者，需延长加压时间。
②置管后2小时内限制置管侧肢体的屈伸活动以及用力活动，置管后24小时内，尽量减少置管侧肢体的大幅度活动，以防止针眼处渗血。
24小时后，在避免导管牵拉的情况下应从事力所能及的生活自理活动，以防止血栓形成和肢体肿胀发生。
③输液过程中不能擅自关闭输液调速器或调节输液速度。
④睡眠时避免压迫穿刺血管。
⑤留置导管一侧的臂部，不可测血压或扎血压带。
2、病情观察和穿刺部位护理：
应严密观察病人体温和穿刺点情况，询问有无不适，加强巡视，防止输液接头脱落；输液瓶内液体输完时应及时更换，防止发生空气栓塞；穿刺后24小时常规更换一次敷料，以后每周更换两次，若被污染、潮湿、脱落时应及时更换，用碘伏消毒穿刺点（因碘伏具有逐渐释放碘的性能，能起到持续灭细菌作用，此外，它还使局部皮肤形成一层棕色薄痂，起到掩盖入口处皮肤作用，对防止细菌沿导管旁窦进入血液有肯定作用）然后用无菌小纱布覆盖穿刺点，外用透明敷帖固定；无菌透明敷贴与传统的纱布相比有诸多优点，提倡使用透明敷贴覆盖穿刺口，对出汗较多的病人，先用一块无菌小纱布覆盖针眼再用透明敷贴可更好地预防感染；每次换药都应观察导管在体外部分的长度，同时严密观察穿刺处有无红、肿、热、痛，液体渗出或硬结等情况，并作好相应记录，防止发生静脉炎及血栓；每日测量上臂周径一次，如上臂周径增加２cm以上，是发生静脉血栓的早期表现．
3、输液结束后导管的处理
①PICC接上可来福无针密闭输液接头者，输液完后，用适量的生理盐水（5ml~10ml），注入可来福接头对存留的药液进行冲洗即可，无需用抗凝剂封管，因可来福接头自身能产生正压，可避免血液返回造成的导管堵塞，使用本方法优于肝素封管液。
每次连接输液装置时必须严格消毒可来福接头的阴性端，无特殊情况，每周更换一次接头。
②封管：
PICC接上肝素帽者，输液完毕需用50-100u/ml的肝素盐水5~10ml正压封管，小儿常规用3ml封管。
具体方法：
用肝素盐水5~10m脉冲式推注冲管（而勿采用匀速冲管），当推剩至最后2ml时，一边推注一边退出针头，使导管内保持正压状态。
间断输液时每周冲管并封管一次。
③冲管：
在输入高渗性、高刺激性药物及输血液制品前后，均应用10—20ml生理盐水冲管，避免因药物沉淀及逐渐聚集在管腔内的纤维组织引起的导管阻塞。
冲管时要注意压力及速度，不可暴力冲管，否则易损坏导管，损伤血管内膜及瓣膜，造成疼痛、静脉炎或液体外渗。
冲管最好选用10~20ml的一次性注射器（注射器越小推注时产生的压力越大）。
4、输液管道24小时更换1次，输血制品及高渗性药物要用专用管，有配伍禁忌的药液应更换输液管。
5、从PICC抽取血标本的方法：
常规消毒可来福接头的阴性端，关闭输液开关，分离输液管道，中断输液，用10ml无菌注射器抽吸10ml生理盐水，从导管处快速注入，停留20s后，抽2ml血弃去，然后用另一注射器抽取血液标本。
采血时用间歇性回抽的方法，切忌用力过猛或持续性回抽，因为用力太大，会使导管向内蹋陷，血液不能进入导管而导致采血失败，抽血后用20ml生理盐水冲管。
6、留置时间：
PICC留置时间的长短对需长期输液治疗的病人来说十分重要，国外文献报道留置时间最长可达2年，国内报道为394d。
影响留置时间主要是并发症的发生，有研究发现，PICC的主要并发症多发生在中短期间，在没有出现并发症指征时，PICC可一直用作静脉输液治疗，不必换管。
7、拔管护理：
当治疗结束或出现并发症应及时拔管。
操作前向患者讲解拔管过程消除其紧张情绪；拔除导管时，常规消毒穿刺点部位，然后缓慢拔出导管，立即按压止血2～3分钟，用无菌沙布覆盖针眼，外用3M透明敷贴固定，24小时内保持敷料干燥清洁，24小时后揭去敷料。
九、PICC穿刺后常见并发症及处理方法
（一）静脉炎：
PICC最常见的并发症之一，发生率为2.6%～9.7%
1、原因：
置管早期出现的静脉炎（置管后3~5天发生），通常与穿刺插管时的机械性损伤和穿刺导管粗大，穿刺静脉细小或导管材料过硬有关；后期出现者与化学药物的刺激和病人的特殊体质有关；导管尖端不在中心静脉会增加静脉炎的发生。
2、症状：
沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。
3、处理：
一旦发生静脉炎应及时抬高患肢，行热敷或用50%硫酸镁湿敷，30分/次，3次/日，热敷间隙期，局部涂擦喜疗妥软膏；用TDP治疗仪（神灯）照射，30分/次，2次/日；根据具体情况，可同时应用阿司匹林、潘生丁、激素等药物，若处理后2～3天症状不缓解或加重，应立即拔管。
4、预防：
①穿刺前应选择合适的血管和导管：
尽可能选择贵要静脉穿刺；根据治疗需要尽量选择外径小
的硅胶导管，避免应用聚乙烯类和硅橡胶导管。
②严格无菌操作：
消毒时须等消毒液晾干后再行穿刺，否则消毒剂可沿穿刺道侵入血管造成化学性静脉炎。
③增加测量插管长度的准确性，熟练操作，确保导管尖端在中心静脉。
④加强置管后的护理：
置管后24小时应换药1次，此后每周2次，导管脱出部分勿再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管，造成细菌性静脉炎。
（二）导管堵塞
是PICC置管后发生率最高的并发症，可达21.3%，并且随置管时间的延长而增加。
1、原因：
分血栓性堵塞和非血栓堵塞，前者系因咳嗽等原因使静脉压增高致血液返流，或采血后未彻底冲管，导致血液在导管腔内形成血凝块或血栓。
后者发生的原因较多，如导管扭曲、打折、药物结晶沉积，异物颗粒堵塞等。
2、症状：
输液速度变慢或停止，无法抽回血，冲管阻力加大或无法冲管。
3、处理：
①首先检查体外因素和病人的体位，导管扭曲打折时，一般阻塞部位在导管的体外段，解除扭曲打折后即可解除阻塞。
②血栓形成引起的堵塞常发生在导管的体内末端，可采用尿激酶进行溶栓。
溶栓方法是：
连接三通管，直的一端关闭，另一端接空针推溶栓剂后关闭（注意不要用太大压力推注），开放直的三通，尿激酶进入导管，5分钟后抽回血，若无回血，再反复一次，若溶栓失败，应拔管。
③切忌用力推注冲管，以防止导管破裂或血栓脱落，引起脏器组织梗塞发生
4、预防：
①正确合理地利用导管，成人一般用外径为1.2mm的导管，导管外径太小（0.3～0.6mm）易形
成血栓；从导管抽血后要彻底冲管。
②加强巡视，防止输液瓶走空，输液管关闭，致血液返流入导管。
③尽量使用输液泵，防静脉压增高引起的血液返流。
④输血、血浆、蛋白使导管堵塞的可能性增加，故输入前后应及时以20ml生理盐水冲管或尽量用另外通道输入。
⑤正确的冲管封管：
冲管时应采用脉冲式动作，使冲洗液在管腔内产生湍流，清洁和漂净导管内壁；使用肝素帽接头者，输液完毕后应正压封管，封管液为50～100U/ml肝素盐水。
⑥长期不输液的带管患者，应每7天用肝素盐水或生理盐水冲管并封管1次。
⑦尽量选带定向阀的导管。
（三）静脉血栓形成
由于PICC导管较长且长期漂浮在血管中，会使血液形成涡流而产生血栓，可发生在深静脉和/或浅静脉。
1、原因：
①导管直径大小与血栓形成的关系密切，导管直径越大或血管越小，则血栓发生率越高。
②深静脉狭窄。
③置管时间越长，血栓发生率越高。
④置管时损伤血管内膜。
2、症状：
深静脉血栓形成的症状：
肢体肿胀、疼痛、浅静脉怒张、皮肤青紫，肿胀以上臂明显；浅静脉血栓表现为注射部位疼痛、发红，沿静脉走向有压痛性条索。
3、预防：
①尽可能选用外径小的导管。
②尽可能选粗、直、弹性好的贵腰静脉。
③置管时防止损伤血管内膜。
4、处理：
立即拨管，进行溶栓治疗。
（四）导管移位：
发生率在6-7%，一般异位至颈内静脉、腋静脉或右心房，其中以颈内静脉最常见。
1、原因：
主要与血管变异、病人体位不当或经头静脉穿刺有关。
2、预防：
当置管到达肩部时，属患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，以便导管顺利进入上腔静脉。
3、处理：
X线透视下，如导管异位距离较短，因导管柔软，有时可自行复位；如异位距离较长，可将导管拨出5-7cm，用5-10ml生理盐水冲管，此时细软的导管尖端可随回心血流入上腔静脉，或将导管拔除到胸锁关节处的锁骨下静脉；如当时导管未能到达预定的部位，但24小时后经X线检查，证实导管尖端位于上腔静脉，仍可正常使用，若异位距离仍较大，则应拔管。
（五）导管移位或脱出：
发生率5%-31%，移位是指导管位置较置管时移动0.5cm以上，但功能未丧失；脱出是指导管意外脱掉或移动，不能继续使用。
1、原因：
导管固定不当，活动过度，胸腔压力改变，意外情况等，其中固定不当是主要原因。
2、预防：
妥善固定，方法有胶带固定、缝合固定和固定锁，前两者最常用，固定锁最牢固。
3、处理：
密切观察导管功能，及时行X线检查，确定导管位置，不要重新插入外移导管，必要时重新置管。
（六）导管相关感染：
发生率在0-7.1%。
常见感染有三种：
局部感染，隧道感染和导管相关的血流感染。
局部感染指导管针眼处红肿、硬结、流脓，范围在2cm以内；隧道感染指是指感染症状沿导管插入方向蔓延超过2cm；导管相关的血流感染是指置管者有全身感染症状（如病人有不明原因的发热或血象增高），无其他明显感染来源，病人外周血培养的病原菌与导管定量培养分离出的病原菌相同。
1、原因：
病人皮肤不清洁；操作者无菌观念不强。
2、预防：
①置导时和置管后的各种操作应严格无菌操作；定时换敷料，每周更换肝素帽或无针密闭输液接
头1次。
②选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法（直径在20cm以上）；
③采用合适的敷料覆盖导管部位，保持敷料清洁干燥，有潮湿、污染应及时更换。
3、处理：
①局部感染者，加强局部护理、换药和理疗，必要时口服抗生素；
②隧道感染者应立即拨管，全身应用抗生素，加强局部处理；
③导管相关的血流感染，立即拨管，全身应用抗生素。
（七）导管拔除困难：
发生率为7%-12%
1、原因：
①导管置入时间过长与血管壁粘附；
②情绪变化，如紧张所致血管痉挛；
③静脉炎，静脉血栓形成、导管部位软组织肿胀等。
2、处理：
遇阻力时，应立即停止拔管，不可强行，否则易致导管断裂；对静脉部位进行20分钟左右的热敷有利于拔管，也可向导管内注射温热生理盐水，5-15分钟后再拔；如果第二次拔管还有阻力，则应先将导管固定好，12-24小时后再尝试拔管。
（八）、导管破裂：
导管破裂占穿刺总数的3%。
1、原因：
冲管压力太大或导管有损伤。
2、表现：
穿刺部位近端破裂可致穿刺口渗液，破裂位置在血管深处者影响小，常于拔除导管时证实。
3、预防
①注射液体压力不能过大。
②置管时如需用镊子送管，应使用专用镊子，且不能把导管夹得太紧。
4、处理：
近穿刺部位破裂，应拨管。
十、拔导管的步骤如下：
1、揭去敷料。
2、消毒穿刺点。
3、轻柔缓慢地拉出导管
4、注意不能过于用力
5、拔管后24小时用封闭式敷料覆盖伤口。
复习题：
1、PICC是一种经浅静脉置管至中心静脉的深静脉置管术。
2、PICC穿刺应首选贵要静脉。
3、导管型号应根据病人血管情况及输液治疗要求，尽可能选择外径较大的导管。
4、在测量成人插管长度时，应使患者手臂外展与躯干呈90度角，从预穿刺点到右胸锁关节，再垂直向下至胸骨右缘第三肋间隙；新生儿按以上方法测至第二肋间的长度。
5、PICC穿刺病人合适的体位为：
穿刺部位在上肢时应取去枕平卧位，上肢外展与躯干呈90度角，头偏向置管对侧肢体，下颌靠近肩部，以防止导管误入颈内静脉。
6、拔出引入导丝时注意预防空气进入导管，因为中心静脉压低于大气压力。
7、插管24小时内，在避免导管牵拉的情况下，鼓励患者从事力所能及的活动，以防止血栓形成和肢体肿胀发生。
8、每次换药都应观察导管在体外部分的长度，并测量上臂周径。
9、从PICC抽取血标本时，将10ml生理盐水从导管处快速注入，立即抽取2ml血弃去，然后用另一注射器抽取血标本。
10、拔除PICC导管后，24小时内保持敷料干燥清洁，24小时后揭去敷料。
讲解2分钟
讲解3分钟
讲解3分钟
讲解2分钟
示范讲解15分钟
讲解5分钟
讲解10分钟
示范讲解10分钟
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