伴或不伴呕吐的急性腹泻患儿的循证治疗指南.docx
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伴或不伴呕吐的急性腹泻患儿的循证治疗指南
伴或不伴呕吐的急性腹泻患儿的循证治疗指南
杨玲蓉，江米足
摘要：
无论是社区诊所还是医院，小儿腹泻均很常见，但其诊治并不规范。
本指南基于循证原则，由澳大利亚儿童健康指南制定小组针对发病7d以内的急性腹泻患儿，制订了适合社区诊所和医院的诊治流程和规范化治疗方案，着重于脱水的评估和补液治疗。
现介绍如下。
关键词：
腹泻；治疗；循证指南；儿童
无论在社区诊所还是医院急诊室，小儿急性腹泻均很常见。
预防和治疗脱水是年幼腹泻患儿的常规治疗措施。
但一些全科医师尚未意识到对急性腹泻患儿并不主张做一些常规的检查及予止泻药和止吐药，也不主张即时调整饮食。
本指南基于循证原则，为基层医护人员提供伴或不伴呕吐的急性腹泻患儿的治疗方案，并获得了澳大利亚皇家全科医学院的认可[1]。
胃肠炎或急性感染性腹泻（一般持续时间＜7d）的治疗是全科医师通常要面对的，也是医院急诊部门常见的诊疗活动。
儿童患胃肠炎时，75%的患儿家长或看护人会咨询全科医师，50%会寻求医院急诊部门协助，5%会征求药剂师的意见。
1该指南的适用范围
该指南适用于到医院急诊室或全科医师处就诊的伴或不伴呕吐的急性腹泻（病程＜7d）患儿。
不适用于以下患儿：
单纯呕吐、除胃肠炎外还有其他引起急性腹泻的原因（如尿路感染、急性阑尾炎、腹膜炎、肠套叠及抗生素不良反应）、慢性腹泻（病程＞7d）及年龄小于3个月的婴儿。
指南内容包括：
（1）有助于临床医师对感染性胃肠炎进行鉴别诊断的症状和体征；
（2）脱水程度的评估；（3）实验室检查的指征；（4）补液治疗及口服、鼻饲、静脉补液的指征；（5）高渗性脱水和乳糖不耐受症的治疗；（6）感染控制的问题；（7）是否留院的指征。
2该指南的形成过程
《澳大利亚家庭医生》导论中有该指南的形成过程。
作者在获得许可的前提下，基于相关的、最新的、高水平的临床循证实践指南原则，对英国医院急诊部门治疗伴或不伴呕吐的腹泻患儿的方案进行了策略性检索。
指南范围扩展到包括社区诊所和医院住院病区对腹泻的治疗，因此需增加一些额外内容。
为了与当地医疗实践相一致并适于在当地使用，作者对指南进行了修改，部分内容有一些变化[2]。
根据资料来源不同将循证依据从高到低依次分为A、B、C、D4个等级。
A：
随机对照研究（RCT）的荟萃分析（Meta分析）或系统综述、RCT研究；B：
高质量的病例对照或队列研究的系统综述、高质量低风险偏倚的病例对照或队列研究；C：
高风险偏倚的病例对照或队列研究；D：
病例报道、系列病例、专家意见。
3建议
3.1诊断 虽然健康婴幼儿大便性状具有很大的不确定性，但腹泻定义为患儿大便习惯的改变导致大便次数的显著增加和（或）大便变得更加松软。
3.2鉴别诊断 诊断小儿腹泻时需进行的鉴别诊断，见表1。
4实验室检查
4.1大便培养 明确腹泻病因对每个患儿都很重要，但并非一定要在明确病原微生物后才可以开始治疗。
因此，不主张仅仅为了抗微生物治疗的目的而行大便培养。
有医师认为明确病因可能对疾病预后有更加清楚的评估，但与脱水引起的急性风险相比，明确病因似乎并不显得非常迫切。
从公共卫生的角度出发，明确引起社区感染的病原微生物显然非常重要，尤其是当疾病暴发流行或发生食物中毒时，明确其原因（志贺菌、沙门菌或弯曲菌感染）及其任何相关因素均非常重要。
但无证据支持要常规进行大便培养。
因此，当急性腹泻患儿就诊时，全科医师何时进行大便培养?
以下因素提示可能存在细菌感染，且可作为大便培养的指征，循证依据：
（1）C级循证依据：
①有大便带血病史，含或不含黏液；②突发腹泻，大便每日4次以上，且腹泻前无呕吐；③体温＞40℃；④最初24h内大便≥5次。
（2）D级循证依据：
①全身不适，严重或持续腹泻；②病史提示食物中毒的可能；③近期有海外旅行史。
4.2血生化检查 多项医院队列研究发现，近来在发达国家急性胃肠炎很少发生电解质紊乱，因此同样不推荐对急性腹泻患儿常规行血生化检查。
无证据支持要常规行血电解质、BUN/Cr或碳酸氢盐检查。
但当腹泻患儿（伴或不伴呕吐）出现以下情况时需采血行BUN/Cr、电解质和碳酸氢盐检查（D级循证依据）：
（1）有循环系统损害的重度脱水；
（2）可能存在高渗状态的中度脱水；（3）诊断不明确的中度脱水或存在其他病理因素；（4）需静脉补液时；（5）出现12h或更长时间无尿时。
5评估
腹泻的评估重点在于对脱水严重程度的评估：
轻、中、重度。
儿童腹泻时，无论伴或不伴呕吐，如未摄入足够水分，则可迅速出现脱水，若脱水未被及时纠正，则会产生严重后果。
对脱水严重程度最准确的评估是根据体质量丢失量占脱水前总体质量的百分比，但临床很难获得患儿患病前的准确体质量。
儿童脱水的临床表现和检测常不太准确，因此综合评估较单一评估更能提高诊断的准确性。
脱水严重程度评估的循证依据：
（1）A级循证依据：
腹泻患儿脱水体征常不太准确，因此难以准确评估脱水的严重程度。
（2）A级循证依据：
毛细血管再充盈时间、皮肤弹性和呼吸节律是评估脱水最有用的指征。
应在这些指征和其他关键指征的基础上综合进行脱水严重程度的评估。
（3）A级循证依据：
父母报告尿量正常提示脱水的可能性降低，但尿量减少也并不表明脱水的可能性增加。
腹泻患儿病史中有以下因素时，提醒临床医师存在脱水的高风险（D级循证依据）：
（1）年龄＜6个月的婴儿；
（2）在过去24h腹泻8次以上者；（3）在过去24h腹泻4次以上且伴明显呕吐者（不包括不费力的、少量呕吐）；（4）有短肠综合征、代谢性疾病及生长发育迟滞等并存疾病者；（5）拒绝口服补液者。
6非药物治疗
治疗胃肠炎最重要的原则是补液和防止脱水。
有确切证据支持采用口服补液治疗轻、中度脱水。
澳大利亚市面上有售的口服补液盐（ORS）包括Hydralyte、Gastrolyte、Pedialyte和Repalyte等。
水、果汁、提神饮料和软饮料一般含钠、钾低而含糖量高，因此在补充脱水患儿丢失的水、电解质方面效果均不及ORS。
与ORS相比，运动饮料含糖量高达5倍，而含钠量仅为前者的1/10，因此也不适合用于脱水患儿的治疗。
如患儿拒绝口服ORS，可将不加甜味料的果汁稀释4倍或将提神饮料稀释10倍饮用（非进餐时）。
口服补液的循证依据：
（1）A级循证依据：
口服补液是继发于胃肠炎的轻、中度脱水患儿的标准化治疗方案。
（2）D级循证依据：
ORS较水、稀释的果汁、稀释的软饮料或稀释的提神饮料更能有效纠正腹泻患儿脱水。
（3）D级循证依据：
对轻度脱水或有脱水风险的腹泻患儿应频繁予常饮用液体，避免予碳酸饮料或未稀释的果汁。
无证据具体说明中度脱水患儿一旦采用ORS补液，应以怎样的速度迅速补充已丢失的液体量。
对综述类论文和其他指南的分析表明，ORS可用于纠正脱水，并应每3～4h给予1次。
对于缺乏证据的部分，指南制定小组（GDG）提出了共识性建议。
无证据表明是间断鼻饲还是连续鼻饲对纠正脱水更有效。
RCT表明中度脱水患儿使用ORS经鼻饲补液和经静脉补液一样有效。
在院外接受ORS的患儿再次发生呕吐和腹泻的次数明显少于在院内接受静脉补液者，且具有更好的体质量增长。
一项试验的有限证据表明重度脱水患儿可能也是如此。
中度脱水患儿只有不耐受鼻饲补液或鼻饲补液无效的情况下（如持续呕吐或脱水加重）才采用静脉补液。
无证据表明在静脉补液之前应对鼻饲补液疗效观察多长时间。
有关补液的循证依据：
（1）D级循证依据：
继发于急性胃肠炎的中度脱水患儿可少量多次（10～20mL·kg-1·h-1）口服ORS，持续4h。
（2）D级循证依据：
对中度脱水患儿只要具备现实可能性就应每15min予1次ORS口服，约5mL·kg-1。
现实可能性指患儿看护人愿意且能够在监督下执行此方案。
如条件不具备，则可经鼻饲管（首选）纠正脱水或采用静脉补液。
（3）D级循证依据：
如果患儿不能或拒绝接受口服补液达1h以上，或者在此期间脱水加重，则采用鼻饲补液。
（4）D级循证依据：
如患儿有持续呕吐或脱水加重，不能或不愿接受鼻饲补液时则采用静脉补液。
7药物治疗
7.1止泻药 许多家长和医疗专业人员仍然认为腹泻好转才表明治疗成功。
另一方面，由于患儿的护理问题和家长工作受影响等因素，持续腹泻可能会引起家庭成员关系紧张。
其他因素也导致人们习惯于在急性感染性腹泻时使用止泻药物。
与此相反，多项试验结果表明使用止泻药的益处很少，甚至其临床症状的改善可能也不明显；还有一项研究表明其发生严重不良反应的概率很高。
止泻药物在儿童的使用经验源于洛哌丁胺。
此外，GDG一致认为胃肠炎患儿不应使用止泻药，因为无证据表明其能有效减轻腹泻，并且其具有潜在的严重不良反应。
止泻药使用的循证依据：
（1）A级循证依据：
不推荐使用洛哌丁胺治疗儿童急性胃肠炎。
（2）D级循证依据：
急性胃肠炎患儿不使用止泻药物。
7.2止吐药 对呕吐的大多数研究均以奥坦西隆作为试验药物。
一项对奥坦西隆、甲氧氯普胺和安慰剂疗效进行比较的研究发现甲氧氯普胺不能明显减轻呕吐。
应注意到除了治疗化疗和放疗引起的呕吐或预防术后恶心、呕吐外，澳大利亚尚未批准奥坦西隆用于儿童患者。
目前尚缺乏证据评估其他止吐药对腹泻和呕吐患儿的有效性和安全性的报道。
GDG同意止吐药不应常规用于此类患儿。
止吐药使用的循证依据：
（1）A级循证依据：
腹泻和呕吐患儿不应使用胃复安，因其不仅不会减少呕吐，还会增加患儿腹泻的持续时间和（或）严重程度。
（2）A级循证依据：
止吐药不应常规用于腹泻和呕吐患儿。
7.3益生菌 益生菌是一类由活的微生物组成的可能有益于健康的食品添加剂。
在急性感染性腹泻患儿使用益生菌已有若干年的历史。
4项使用“乳酸菌caseiiGG”或“Biolactis”所做的研究表明益生菌对轮状病毒性胃肠炎患儿有益，但这两种产品目前在澳大利亚市面上均无销售。
益生菌使用的循证依据（A级）：
益生菌是治疗腹泻患儿脱水的一种有效的辅助方法。
然而在此类患儿身上证实了其有效性的产品（“乳酸菌caseiiGG”或“Biolactis”）目前在澳大利亚尚不能获得。
其他益生菌也可能有效，但在无进一步研究的情况下不能推荐使用。
7.4饮食 过去在纠正脱水期间患儿是禁食的（常持续24h以上），目前则用逐渐增加浓度的牛奶喂养胃肠炎患儿。
这并不以任何证据为基础，但这样做可降低乳糖不耐受症的发生率。
有证据支持对已断奶的患儿要早期给予与年龄相适应的饮食。
此外，早期喂养（包括含乳糖的配方奶）不会导致腹泻加重或持续时间延长，也不会增加乳糖不耐受的发生率。
同样有确切证据表明，母乳喂养患儿在纠正脱水和维持治疗期间应继续母乳喂养。
这样可降低患儿脱水的风险、减少大便量，并加快恢复。
布朗对使用非母乳喂养胃肠炎患儿进行分析，结果显示大多数（＞80%）急性腹泻患儿能在继续喂养未稀释的非母乳时治疗有效。
饮食治疗的循证依据：
（1）A级循证依据：
母乳喂养婴儿在急性胃肠炎纠正脱水期间和维持治疗阶段应继续母乳喂养。
（2）A级循证依据：
非母乳喂养患儿在开始使用ORS（通常持续4h以上）纠正脱水后应重新予与年龄相适应的饮食（包括含乳糖的配方奶）。
（3）D级循证依据：
当患儿要求进食或诉饥饿时不应拒绝给予其饮食，即使他们正在接受静脉补液。
予少量常用饮食，避免高糖或高脂饮食。
7.5乳糖不耐受症 作为继发于急性胃肠炎的乳糖不耐受症的诊断和治疗建议，可获得的有效证据很少。
一些学者认为感染后乳糖不耐受症在＜6个月的婴儿曾经非常常见，但其发生率已显著降低，目前则少有发生。
在缺乏足够证据的情况下，GDG同意在腹泻持续≥7d的患儿应考虑到乳糖不耐受症（D级循证依据）。
对急性腹泻后乳糖不耐受症患儿采取什么样的治疗，这个问题目前尚不清楚。
非对照试验证实了不含乳糖的配方奶或饮食与含乳糖的配方奶或饮食比较的有效性。
在缺乏足够证据的情况下，为了与维多利亚墨尔本皇家儿童医院的操作规程建议一致，GDG同意以下建议（A级循证依据）：
对继发于急性腹泻的感染后乳糖不耐受症患儿，
（1）母乳喂养者应继续母乳喂养，除非有臀部表皮脱落或不能维持体质量增长；
（2）配方奶喂养者应使用不含乳糖的配方奶喂养3～4周再过渡到普通配方奶。
7.6将患儿送往医院 所有重度脱水患儿和经1h的尝试后仍拒绝口服补液的中度脱水患儿均应送往医院。
8治疗原则
8.1伴或不伴呕吐的腹泻患儿在社区诊所的治疗原则
8.1.1该指南不适用于以下情况
（1）患儿无意识或＜3月龄。
（2）胃肠炎以外原因引起的腹泻，急性原因：
尿路感染、急性阑尾炎、腹膜炎、肠套叠、抗生素的不良反应；慢性原因：
牛奶过敏/不耐受、谷蛋白过敏、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、囊性纤维化、先天性巨结肠。
8.1.2严重程度评估
（1）无或轻度脱水（相当于丢失＜5%体质量的液体量）：
毛细血管再充盈时间正常（1～2s），皮肤捏起后迅速缩回，呼吸节律正常，意识状态正常，饮水正常，尿量正常。
（2）中度脱水（相当于丢失5%～10%体质量的液体量）：
毛细血管再充盈时间延长（3～4s），皮肤捏起后缓慢缩回（1～2s），呼吸频率增加，焦躁、易激惹，急切饮水、渴感增加，心动过速。
（3）重度脱水（相当于丢失＞10%体质量的液体量）：
毛细血管再充盈时间显著延长（＞4s），皮肤呈花斑状，皮肤捏起后回缩非常缓慢（＞2s），呼吸加深、酸中毒样呼吸，昏睡、意识消失，不能饮水，眼球凹陷，血压降低。
应注意：
如患儿脱水症状和体征程度有交叉，则按最重的表现处理。
8.1.3如患儿有以下情况则采取特殊护理
（1）＜6月龄。
（2）过去24h有8次以上明显腹泻或4次以上明显呕吐。
（3）有短肠综合征、发育迟滞或代谢性疾病等并存疾病。
8.1.4治疗
（1）增加平常饮用液体的次数和量，当具有监测能力时这一过程可在诊所进行，或当全科医师认为条件适当时可在患儿家里进行。
最佳方法是称患儿体质量，并记录液体进出量。
予适当的液体：
母乳、ORS、稀释4倍的不加甜味料的果汁、稀释10倍的提神饮料；按照患儿意愿使用杯子、瓶子、匙、点滴器、注射器等；避免予软饮料、运动饮料、未稀释的果汁或提神饮料；如患儿饥饿则予平常的饮食；向家长提供书面资料，亲自进行再次评估；如有需要也可通过电话进行。
（2）如患儿不能耐受口服补液，则送往医院。
如患儿耐受口服补液则使用口服ORS（如Repalyte、Gastrolyte、Pedialyte、Hydralyte）纠正脱水。
当具有监测能力时这一过程同样可在诊所进行，或当全科医师认为条件适当时也可以在患儿家中进行。
最佳方法也是称患儿体质量，并记录液体进出量；在1h内予10～20mL·kg-1的ORS，并应少量多次给予，如：
在条件允许的情况下每15min予5mL·kg-1；按照患儿意愿使用杯子、瓶子、匙、点滴器、注射器等。
向家长提供书面资料；1h后进行再次评估；如患儿耐受口服液体应继续补液3h，并每小时重新评估1次。
（3）送往医院。
8.1.5对治疗的反应
（1）有反应，如父母或看护人能提供适当的管理，能继续少量多次供给患儿液体，且知道何时应返回医疗保健机构，则可将耐受口服液体的患儿带回家。
（2）无反应，则送往医院。
且重新应考虑诊断，继续纠正脱水，咨询儿科或急诊内科医师。
8.2伴或不伴呕吐的腹泻患儿在医院的治疗
8.2.1治疗原则初期评估、适应证、脱水严重程度评估及需采取特殊护理的情况同社区诊所治疗原则。
8.2.2初期治疗
（1）增加平常饮用液体的次数和量，称患儿体质量。
建议家长给予适当的液体：
母乳、ORS、配方奶、稀释4倍的不加甜味料的果汁、稀释10倍的提神饮料；避免予软饮料或未稀释的果汁；按照患儿意愿使用杯子、瓶子、匙、点滴器、注射器等；予平常的饮食；向家长提供书面资料；不能出院时需给予口服补液；1h后再评估。
（2）予ORS口服补液：
称患儿体质量，制定补液平衡计划；第1小时予10～20mL·kg-1·h-1，按每15min予5mL·kg-1ORS；按照患儿意愿使用杯子、瓶子、匙、点滴器、注射器等；向家长提供书面资料；1h后再评估。
（3）静脉补液：
称患儿体质量，制定补液平衡计划；静脉通路建立后，立即测血糖、BUN、Cr、电解质和碳酸氢盐；静脉推注9g·L-1盐水20mL·kg-1；报告高年资医师；静脉推注后10～15min再评估。
8.2.3对初期治疗的反应
（1）耐受口服补液：
继续口服补液10～20mL·kg-1·h-1，持续3h。
（2）不耐受口服补液：
插入鼻胃管（NGT），经NGT予ORS20mL·kg-1·h-1，持续4h。
若呕吐持续，可减少经NGT补液量，或改为静脉予9g·L-1盐水20mL·kg-1·h-1。
每小时评估1次；予平常饮食。
（3）有反应：
继续9g·L-1盐水静脉补液10mL·kg-1·h-1；每小时评估1次；口服补液；给予平常饮食。
（4）无反应：
再静脉推注9g·L-1盐水20mL·kg-1；咨询高年资医师；送入重症监护病房或安排转院。
8.2.4对继续治疗的反应
（1）有反应：
继续补液直至脱水完全纠正或轻微脱水；确认患儿对口服补液耐受；给患儿提供相关信息，包括复查理由；传真或写信给社区医师；出院。
（2）无反应：
送往医院；考虑请高年资医师会诊；重新考虑诊断；继续纠正脱水，经鼻胃管或静脉补液。
9小结
（1）脱水最有用的评估指标是毛细血管再充盈时间、皮肤弹性和呼吸节律。
（2）无证据支持对胃肠炎患儿要常规行大便培养或血生化检查。
（3）果汁、提神饮料和软饮料等液体因含糖量高和含钠量低，使得其纠正脱水的效果较差，运动饮料同样不适用于纠正脱水。
（4）中度脱水患儿第1小时予少量（10～20mL·kg-1·h-1）ORS溶液，如耐受则继续口服3h。
（5）重度脱水和经1h尝试后仍拒绝口服补液的中度脱水患儿须送往医院。
（6）胃肠炎患儿使用止泻药、抑制肠蠕动药或止吐药无效。
（7）益生菌似乎是纠正脱水的一种有效辅助方法，但其疗效已经过验证的产品目前在澳大利亚尚不能获得。
（8）开始用ORS纠正脱水后即可予与年龄相适应的饮食。
（9）不应拒绝给予要求进食或诉饥饿的患儿食物。
参考文献:
[1]HarrisC,WilkinsonF,MazzaD,etal.Evidencebasedguidelineforthemanagementofdiarrheawithorwithoutvomitinginchildren[J].AustFamPhysician,2008,37（6）:
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