第四章 科室需要准备的材料523.docx
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第四章科室需要准备的材料523
第四章医疗质量安全管理与持续改进自查表
一、质量与安全管理组织科室检查日期
评审标准
评审要点
科室需要准备的材料
有无
4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。
4．1．1．1
有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。
【Ｃ】
1．医院质量管理组织主要包括：
医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。
3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。
4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。
科室成立科室质量与安全管理小组，职责、工作流程
4．1．1．2
职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
【Ｃ】
1．各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。
2．根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
3．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。
4．定期分析医疗质量评价工作的结果。
5．有履行指导、检查、考核的工作记录。
科室不用准备
4．1．1．3
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
【Ｃ】
1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3．有科室质量与安全工作制度并落实。
4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。
1.及时填写科主任手册从一月开始填写
2.要有科室一级的各项（病案质控、院感、护理、安全用药管理、临床路径、单病种质量管理等）工作职责、流程、工作记录、学习、培训、考核记录
4．1．2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
4．1．2．1
有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。
【Ｃ】
1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。
2．各相关委员会包括：
医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
3．各委员会有明确的职责与人员组成。
4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。
4．1．2．2
医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。
【Ｃ】
1．各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。
2．各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。
科室不用准备
二、医疗质量管理与持续改进
评审标准
评审要点
科室需要准备的材料
有或无
4．2．1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
4．2．1．1
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
【Ｃ】
1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。
1.根据医院质量管理指标，有科室层面的医疗管理、质量工作指标、考核奖惩办法等。
2.科室有对千分制考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。
4．2．1．2
有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
【Ｃ】
1．有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。
2．有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
3．有主管职能部门监管。
相关科室准备
相关科室准备
4．2．2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
4．2．2．1
根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
【Ｃ】
1．医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。
2．有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录
熟知各项核心制度并落实在临床工作中。
4．2．2．2
执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
【Ｃ】
1．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
2．有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
3．有主管职能部门监管。
4．2．2．3
有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
【Ｃ】
1．有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
2．对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
1.科室要准备专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（已下发），并及时更新与本专业相关的各种指南。
2.要有相关指南的培训学习记录（业务学习）。
4．2．3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4．2．3．1
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
【Ｃ】
1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
3．有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
4．有指定部门或专职人员负责实施。
1.科室对不同层次专业人员制定“三基”培训的内容、要求、重点和培训计划。
2.科室有专人负责“三基”培训及考核
4.有科室考核组
4．2．4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
4．2．4．1
有医疗风险管理方案。
【Ｃ】
1．有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
2．有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。
3．根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。
1.医务部社工科协调
2.科室有各种应急预案、相关学习记录
3.医务部社工科
4．2．4．2
落实患者安全目标。
【Ｃ】
1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
1科室“十大安全目标”，管理、学习、落实情况记录。
科室人员熟知患者安全目标，科室主任抽考
4．2．4．3
开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
【Ｃ】
1．有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。
2．有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。
3．有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
1.医院层面培训教育，案例分析
2.医院及科室要计划培训、学习并记录。
3.有医疗风险防范相关制度（后续下发）
4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
4．2．5．1
医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。
【Ｃ】
1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。
1.科室不用准备。
2.需管理组协调
4．2．5．2
科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。
【Ｃ】
科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。
医院组织安排培训轮转
4．2．6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
4．2．6．1
有全员质量与安全教育和培训。
【Ｃ】
1．根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
2．开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
科室年计划要有相关内容，培训计划
医院及科室要有的学习培训记录
4．2．7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
4．2．7．1
建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
【Ｃ】
1．有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。
2．有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。
科室不用准备
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
科室需要准备的材料
有或无
4．3．1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
4．3．1．1
依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。
【Ｃ】
1．医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。
2．有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。
4．3．1．2
医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。
【Ｃ】
1．医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。
2．有医学伦理审核的回避程序。
3．伦理委员会讨论情况记载入相关的病历。
4．3．2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
4．3．2．1
建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
【Ｃ】
1．有医疗技术管理制度。
2．落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。
3．一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。
4．每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。
5．不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
4．3．3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。
对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
4．3．3．1
有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。
【Ｃ】
1．有医疗技术风险处置与损害处置预案。
2．当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
4．3．3．2
有新技术准入与风险管理。
【Ｃ】
1．有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。
2．申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。
4．3．4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。
在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
4．3．4．1
有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。
【Ｃ】
1．有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。
2．临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。
3．临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。
4．充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。
4．3．5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
4．3．5．1
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（★）
【Ｃ】
1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
4．3．5．2
建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
（★）
【Ｃ】
1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
评审标准
评审要点
科室需要准备的材料
有或无
4．4．1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。
4．4．1．1
有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
【Ｃ】
1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。
3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。
4．有指定的部门负责上述工作。
1.科室准备好临床路径的资料夹相关内容
2.定期总结上报，根据情况安排科室学习、路径培训、改进措施、新增路径病种等，有学习培训工作记录
4.科室路径管理小组
4．4．2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。
4．4．2．1
遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。
【Ｃ】
1．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。
2．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
3．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
4．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。
1.医院层面开展路径工作科室病种目录，路径资料，
2.此项缺乏
3.医院层面培训考核记录
4.科室人员熟悉路径工作、参加医院科室培训
4．4．3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
4．4．3．1
建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
【Ｃ】
1．有临床路径与单病种质量管理信息平台。
2．对临床路径与单病种质量管理实时监测。
1.目前缺乏单病种质量管理信息平台及实时监测
4．4．4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
医院层面
4．4．4．1
对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
【Ｃ】
1．有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。
2．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
1.2.找医务部临床路径办公室吴元元协调
4．4．5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。
总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。
4．4．5．1
对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。
【Ｃ】
1．对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。
2．对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。
3．对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。
1.2.找医务部临床路径办公室吴元元协调
4．4．6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
4．4．6．1
有单病种质量指标信息台账。
【Ｃ】
有单病种质量指标信息台账。
4．4．6．2
专人负责上报单病种质量信息。
【Ｃ】
专人负责上报单病种质量信息。
五、住院诊疗管理与持续改进
评审标准
评审要点
备注
4．5．1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
4．5．1．1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
【Ｃ】
1．有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：
患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
2．实施评估的医务人员具备法定资质。
3．有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
1.有患者病情评估管理制度、操作规范与程序，认真落实三级查房制度，及时书写病程记录
2.评估医师必须具有医师资格。
3.科室业务学习培训，有记录
4．5．2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
4．5．2．1
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
【Ｃ】
1．有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。
2．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
3．对医务人员进行相关培训与教育。
1.遵循临床诊疗指南、诊疗规范合理检查、遵循药物临床应用指南合理用药，避免医疗检查过度。
2.开具的检查、治疗、会诊等内容要有相应病程记录。
疑难危重患者多学科综合诊疗
科室业务学习内容，有记录
4．5．2．2
根据病情，选择适宜的临床检查。
【Ｃ】
1．严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症。
2．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
3．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。
对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
1.遵循科室相关疾病的诊治规范合理安排检查
2.有各项检查知情同意制度及知情同意书
重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中
4．5．2．3
规范使用与管理抗菌药物。
【Ｃ】
1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。
4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
1.医院及科室规范使用与管理药物的相关制度。
2.组织学习抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》并落实。
3.参加医院抗菌药物相关培训
4.及时回复医务部及药学部药物警示及不合理用药，科室有记录。
4．5．2．4
规范使用与管理肠道外营养疗法。
【Ｃ】
1．有肠道外营养疗法的规范或指南。
2．按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。
3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。
肠道外营养疗法的规范或指南
4．5．2．5
遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
【Ｃ】
1．有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。
2．有评价用药情况的记录。
3．按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。
1.应用激素类药物与血液制剂的符合使用指南或规范，并有签字同意书。
4．5．2．6
肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
【Ｃ】
1．有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。
2．规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。
3．对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。
4．药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范并规范使用
2.有化学治疗药物不良反应有处置预案。
（化学药物渗漏等）
新药、新方案应用有学习讨论
4．5．2．7
开展单病种过程质量管理。
【Ｃ】
有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。
4．5．2．8
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。
【Ｃ】
有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。
1.疑难危重患者多学科综合诊疗的制度与程序（危重患者讨论）
2.恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序（肿瘤诊疗中心）
4．5．3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。
4．5．3．1
加强住院诊疗活动质量管理。
【Ｃ】
1．住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
2．根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
4．对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
1.各级医师岗位职责、三级查房落实
2.主诊医师负责制度
3.科室业务学习、技能培训有记录
4．5．3．2
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
【Ｃ】
1．根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。
2．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。
3．上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
4．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。
1.认真落实三级查房制度并认真书写病程记录，有病情分析，注意护理等级
2.治疗调整有记录，如应用抗菌素应当天记录并行相关病原学检查，主任或主任医师核准。
3.做好出院评估、出院医嘱、健康教育、随访工作
4．5．4用制度与程序管理院内、外会
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