美国妇产科医师学会妊娠合并心脏病管理指南解读全文.docx

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美国妇产科医师学会妊娠合并心脏病管理指南解读全文

美国妇产科医师学会"妊娠合并心脏病管理指南（2019）"解读（全文）

2019年全球范围内妊娠合并心脏病的发病率为1%～4%，大约15%的孕产妇死亡是由妊娠合并心脏病相关并发症引起[1]。

我国妊娠合并心脏病导致的孕产妇死亡比例逐年升高。

以上海市为例，2017年因妊娠合并心脏病死亡人数占孕产妇总死亡人数的26.5%，妊娠合并心脏病已成为造成危重孕产妇死亡的首要病因[2]。

为了规范妊娠合并心脏病的诊治，国内外已颁布诸多指南，2019年美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）发布了《妊娠合并心脏病临床管理指南（2019）》[3]（简称"2019指南"）。

该指南是美国妇产科医师学会首次提出的关于妊娠合并心脏病的诊治规范，指出了妊娠合并心脏病早期诊断、分级管理的重要性，推荐了改良的世界卫生组织风险分级（modifiedWorldHealthOrganization，mWHO分级）方法和多学科合作分娩管理。

本文通过结合最新文献对指南的重要内容进行解读。

一、概述

妊娠过程中心血管系统的负荷增加。

孕妇自妊娠第6周开始，血容量逐渐增加，孕32～34周达到高峰，平均血容量增加40%～50%，循环总量大约比妊娠前增加1200～1600ml。

在孕晚期，孕妇的心搏出量显著增加，同时伴随膨大的子宫挤压胸腔，心脏负担明显加重；分娩时，产妇用力屏气致使其胸腹腔压力短时内急剧增高，肺循环压力与腹压加大，更加重了心脏负担，此时产妇极可能出现发绀、心衰。

分娩后产妇体液重新分布，48h内心率和血压先迅速下降，3～6d因组织内滞留的水分重新进入循环系统，使循环血压升高，血液动力学改变，易发生产后短期内急性心衰。

在分娩过程中或产后，产妇表现为高静水压和低胶体渗透压，此时若合并严重心脏病、子痫前期，产妇极易发生肺水肿。

妊娠期间，心脏结构随着血容量的增加而出现适应性的调整，表现为左心室心肌质量（leftventricularmass，LVM）增加，如足月妊娠时左心室和右心室重量分别较产前增加约50%和40%；同时伴随心室舒张功能下降，约20%的孕妇在足月时发生生理性舒张功能不全。

此外，妊娠期生理性贫血，生理性高凝状态也增加了孕产妇心衰发生的可能。

大多数的孕妇具有较好的心脏储备能力。

即使是患有先天性心脏病的孕妇，在合理的药物管理和严密监测下，心脏功能仍然能支持安全度过妊娠分娩过程，满足胎儿的生长发育需求。

对这类妊娠前存在结构性心脏病的孕妇，应尽早进行心脏风险评估。

评估结果为妊娠禁忌证的孕妇，应尽早告知其终止妊娠。

妊娠合并心脏病除见于既往心脏病在妊娠期加重外，又见于孕期或产后新出现的心力衰竭、心肌梗死、心律失常或主动脉夹层，后者是妊娠心脏病死亡率逐年上升的主要原因。

这类孕妇症状与正常妊娠症状存在重叠，往往致诊断及后续护理延误。

早期诊断、管理妊娠合并心脏病，可以减少约25%相关产妇死亡。

【解读】妊娠合并心脏病好发于既往有心脏病史妇女，主要包括结构异常性心脏病如先天性心脏病、瓣膜病、心肌病等及妊娠前已存在的非结构性异常的心脏病如心律失常等；也可以发生于无心脏病史妇女，妊娠期间新发生心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病等。

针对有既往心脏病史的患者，产科医生在孕前咨询和孕早期应告知其妊娠风险：

（1）妊娠过程可导致患者心功能下降，分娩结束后心功能可能难以恢复到孕前；

（2）既往心脏病可因妊娠过程加重，既往心脏病和相关并发症可导致孕产妇死亡；（3）对既往心脏病史的妇女，应了解其胎儿可能存在的先天性心脏病或遗传性疾病风险，较高的胎儿生长受限、早产和死胎的发生率[1]。

二、妊娠合并心脏病评估

1．评估时间：

"2019指南"建议对所有妇女在妊娠早期常规评估心脏病风险，对妊娠中晚期妇女新出现的心脏病症状即时进行评估。

指南建议产科医生利用mWHO妊娠风险系统进行患者分级管理，指导患者依据风险分级去对应级别医院行孕期保健、定期监测心功能。

针对妊娠禁忌证的妇女，产科医生应建议其尽早终止妊娠。

【解读】"2019指南"建议对有心脏病史妇女在妊娠前应做产科医生联合心脏科医生的孕前咨询。

咨询内容包括心脏病史、家族史（包括基因检测）、药物调整、妊娠前手术治疗等，其中妊娠前基因检测可以帮助提示基因异常导致的心脏病风险，如MYH7基因突变与子代心肌病相关风险，MEF2C基因启动子区突变与子代先天性心脏病相关[4]。

妊娠早期评估可依据妊娠合并心脏病规范诊断流程进行，mWHO妊娠风险分级是"指南"推荐的风险评估标准，但2016年中华医学会妇产科学分会产科学组发表的《妊娠合并心脏病诊治专家共识》[5]（简称"2016共识"）中结合我国育龄期女性心脏病疾病分类特点及医疗实际，建议使用纽约心脏病协会（NYHA）的心功能分级，与mWHO妊娠风险分级相比，NYHA心功能分级简单易学。

在mWHO妊娠风险分级基础上，"2016共识"进行了修改，制定了中国心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理。

两种分级方法比较见表1。

表1

mWHO风险评估系统与中国心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理对比

2．妊娠风险评估方法：

"2019指南"建议使用mWHO妊娠风险分级作为临床医生首选的妊娠心脏病风险评估办法，并建议产科医生对所有妊娠期妇女都进行风险分级评估。

（1）mWHOclassⅠ：

心脏病风险与一般孕妇无异；

（2）mWHOclassⅡ：

孕产妇死亡率和并发症风险轻微增加；（3）WHOclassⅢ：

死亡率和并发症显著增加，孕期需至少2～3个月重新评估心脏风险分级，孕期需产科医生和心脏医生共同监护；（4）mWHOclassⅣ：

妊娠禁忌证。

建议产科医生在产前门诊动态使用mWHO风险评估系统，实现患者分级管理和治疗方案动态调整。

【解读】目前国际关于妊娠合并心脏病孕产妇风险评估主要有3个系统，加拿大的CARPREG评估系统、德国的ZAHARA评估系统和改良的世界卫生组织评估系统[6]。

三种评价系统相比，CARPREG及ZAHARA评估系统指标简单，方便记忆和使用，但国内外诸多临床研究认为CARPREG评分敏感性较强，但准确性不够，且CARPREG及ZAHARA系统以评估先天性心脏病合并妊娠风险为主，未纳入肺动脉高压、主动脉夹层等危险因素，不能完全满足妊娠风险评估的需要。

而mWHO风险评估系统较全面、客观的覆盖了各类心脏病，详细阐述了妊娠禁忌证及围产期心血管事件发生的风险评估指标，是目前广泛适用于妊娠合并心脏病分级管理的评价手段[7,8]。

"2016共识"在mWHO风险评估系统的基础上，结合国内育龄女性的心血管疾病分类特点制定了"中国心脏病妇女妊娠风险分级"系统，两分级方法对比见表1，两种分级方法总体相似，仅存个别差异。

例如"2019指南"认为mWHO分级中Ⅳ级为妊娠禁忌证，但中国心脏病妇女妊娠风险分级中将mWHO分级内Ⅲ～Ⅳ级的大多数疾病均纳入妊娠禁忌。

产科医生实际工作中需要考虑欧美国家与我国的临床诊断存在差异，如欧美将早产儿的孕龄提前到24周，而国内大部分医院仍定为28周，而早产胎龄与心脏病孕妇耐受时限紧密相关。

故按国内具体情况，产科医生可将mWHOⅢ级风险中的多数情况调整为妊娠绝对禁忌证，并尽早要求孕妇终止妊娠。

值得注意的是，"2019指南"认为肺动脉高压为妊娠禁忌证，但"2016共识"认为肺动脉压力≤50mmHg的轻度肺动脉高压患者仍然有生育机会，且近年来越来越多证据佐证了这一观点。

凡姝和耿力[9]报道，肺动脉压力≤50mmHg的36名昆明市产妇，分娩平均孕周可达（37.14±3.66）周，剖宫产率为57.1%。

黄燕洁等[10]回顾分析广东77例肺动脉高压合并妊娠妇女的围产期结局，肺动脉≤50mmHg的产妇中81.8%（18/22例）实现足月分娩，仅有1例流产和1例新生儿窒息，平均新生儿体重达（2805.5±645.7）g。

此外"2019指南"将动脉导管未闭分为I级心脏病风险，与"2016共识"不同。

动脉导管未闭是较多见的先天性心脏病，在儿童时期，可以手术治愈，妊娠合并动脉导管未闭极为罕见。

薛玉前等[11]报道一例妊娠合并动脉导管未闭，管状交通位于降主动脉与左肺动脉起始部通，内径约8mm,大动脉水平左向右分流，产后进展为Ⅲ级心衰。

我们认为"2016共识"按照动脉导管内径是否≤3mm对患者进行分类管理较"2019指南"更符合临床实际。

此外，随着辅助生殖技术不断发展Turner综合征合并妊娠患者不断增加，"2019指南"增加的关于Turner综合征合并妊娠的分类建议，补充了"2016共识"的不足，产科医生可参考该部分内容[12]。

"中国心脏病妇女妊娠风险分级"系统对妊娠合并心脏病孕妇给予了就诊医院推荐，中国妊娠合并心脏病分级在I～Ⅱ级的孕妇可以选择二级以上医院产检及分娩，Ⅲ级妊娠合并心脏病孕妇死亡率及母儿并发症增加，建议在三级妇产科专科医院或者三级综合医院由妊娠心脏小组（至少包括专业麻醉师、心脏专科医生、产科专家）的3人及以上团队进行妊娠管理。

3．新发妊娠心脏病诊断方法和流程：

对妊娠期及产后新出现胸痛、心悸、气促等症状的孕产妇，产科医生应采集其心脏病史、家族史，以及必要的体格检查和辅助检查，包括心电图和（或）24h动态心动图，超声心动图、血生化检查等。

主要诊断流程见图1[3]。

图1

妊娠合并心脏病规范诊断流程[3]

"2019指南"详细介绍了诊断相关检查。

例如血浆B型脑钠肽和N末端B型脑钠肽前体水平检测有助于心衰排除诊断，如果脑钠肽水平从妊娠中期开始升高可提示预后不良。

胸痛孕产妇应立即检查肌钙蛋白和心电图，以鉴别冠脉综合征、主动脉夹层等，但子痫前期与肺栓塞患者产后肌钙蛋白I短暂升高，不具有诊断价值。

心电图检查中，14%孕妇可在左胸前导联观察到非特异性ST段和T波改变，通常分娩后自然消失。

超声心动图是妊娠合并心脏病诊断的重要依据。

一旦怀疑孕产妇肺动脉高压或不明原因氧饱和度下降，应立即行超声心动图检查。

孕前咨询、妊娠期或产后都是超声心动图检查的合适时机。

在妊娠晚期和产后半年内新发的呼吸困难、胸痛、心悸、心律失常、肺水肿患者应立即进行超声心动图检查，首先排除是否存在围产期心肌病。

明确存在妊娠合并心脏病的患者至少2～3个月需重复BNP和超声心动图检查，还可增加胎儿心脏超声检查和遗传咨询。

凡怀疑孕妇存在肺栓塞或主动脉夹层，立即行CT检查。

CT检查常用的碘造影剂可以通过胎盘屏障，但无证据表明其对胎儿致畸，必要时产科医生可建议孕产妇行增强CT检查。

磁共振增强扫描常用的钆造影剂为孕妇慎用药品。

【解读】"2019指南"根据新的研究证据对诊断相关检查进行了补充，与国内"2016共识"相关部分相比新版本更详尽、实用。

BNP是诊断心力衰竭和评判心功能的主要指标，但具体应用尚存在争议。

一部分研究认为妊娠本身就可以导致BNP升高[13]。

但2017年，Burlingame等[14]回顾116例正常孕妇的孕期和产后BNP，NT-proBNP水平，认为正常妊娠和分娩几乎不会导致BNP和NT-proBNP水平变化，仅产后48h内略有升高，但很快恢复正常。

也有研究认为妊娠期和分娩期BNP水平可升高至正常值的两倍，产后短期内甚至可达更高水平[15]。

但多数研究中正常孕妇的BNP，NT-proBNP水平通常不会超过正常值上限（BNP≤100pg/ml,NT-proBNP≤450pg/ml）[16,17]。

妊娠合并主动脉夹层或动脉瘤病情凶险通常发生于妊娠最后3个月（约占50%）或产后早期（约占33%），产妇及围产儿死亡率极高，确诊需依赖超声心动图和CT/MRI[18]。

三、妊娠心脏病的药品选择

在妊娠期间大约三分之一的心脏病患者需要药物治疗。

1．降血压药物：

妊娠早中期口服降压药物首选硝苯地平（短效或缓释片），其次可选用拉贝洛尔；高血压危象时推荐静脉用药拉贝洛尔、硝苯地平。

妊娠期禁用血管紧张