临床科室三甲复审准备要点.docx
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临床科室三甲复审准备要点
临床科室三甲复审准备要点
为帮助临床业务科室更好的掌握《安徽省三级综合医院评审标准
细则》（以下简称《细则》），明确临床业务科室在三甲复审需准备材料
及完成的任务，三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》，供临
床科室学习、执行。
说明：
、要点面向所有临床业务科室，但《细则》中有明确要求的科室仍1
需按照相应条款逐条准备材料。
如新生儿病室、急诊科、第四章中麻
醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、
病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其他特
殊诊疗管理等。
、要点均从《细则》中提炼出，基本覆盖了临床科室医疗工作的全2
过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照《细则》要求准备，以求完
善。
、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。
不解之处，3
请联系三甲创优办公室（行政楼楼，宣传科隔壁，电话：
）。
699511
三甲创优办公室
2012-7-2
一、科室管理
（一）分级管理
住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
（提供书1.
面材料）。
根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组（提供书面材2.
料，包含诊疗小组分组情况及人员名单）
．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患3
者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
（治疗组长对危急重症
病人应在小时内完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录）24
对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
（各级人员需知4.
晓并执行）
根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有5.（
效。
调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现）
（二）人员管理
卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。
相关人员1.
知晓本部门、本岗位的履职要求。
科室有卫生专业技术人员履职考核
1．
记录与评价。
（医院制定岗位职责和履职要求，科室备有，各级人员需
知晓并执行）
新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
员工对岗2.
位相关的常用法律法规知晓（知晓常用法律法规）
医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
严格执行首诊负责制、3.
危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒
诊病人。
（科室有以上制度，熟知并执行）
有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。
有紧急替代人4.
员的有效联络方式。
相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。
（根据
医院制定替代程序与方案制定本科室方案，科室备有，并建立有效联
络方式，医护人员知晓并执行）
具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含5.
护理、医技）指导下执业。
（临床科室执行）
医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不6.
良事件的处理与后果承担责任。
国内、外来访者直接从事病人临床各
种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。
（临床科室执行，尊重患
者知情同意）
（医院制定应急相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%7.。
预案及流程，各级人员知晓）
（三）技术管理
管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处置1.
与损害处置预案。
（医院制定以上预案，科室备有，各级医护人员做到
知晓）
有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）2.
变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
（医院制定以上规定，科室
备有，临床科室知晓并执行）
医务人员知晓相关预案和处置流程。
（医务人员知晓）3.
（四）授权管理
授权1.
（）有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实1
行授权的管理制度与审批程序。
（医院制定制度与审批程序，科室备有，
临床科室知晓）
（）有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录（科室有目录）2。
（）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
临床科室人员知3（
2．
晓）
再授权2.
（）有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目1
的考评与复评标准。
（医院制定以上标准，科室备有，科室知晓并执行）
（）申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经2
过主管部门审核批准。
（科室准备申请资格许可授权，经主管部门审核
批准材料，有原始材料）
（）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
（医院制定以上规定，3
科室备有，科室知晓并执行）
（五）临床路径管理
（开展临床路径科室有科室临床路径实施小组并履行相应的职责1.。
提供书面材料）
有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。
（开展临床路2.
径科室提供书面材料）
有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
（医院制定以上制3.
度与程序，科室备有，开展临床路径科室知晓并落实）
相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。
开展临床路径科（4.
室人员知晓）
临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中5.
存在的问题与缺陷。
（开展临床路径科室及时收集、记录实施中存在的
问题与缺陷，并有记录）
按照本标准第七章相关指标，有对执行临床路径与单病种质量“6.
管理的病例进行监测的规定与程序。
临床科室执行）”（
对执行临床路径的病例，有将平均住院日、诊疗效果、日内307.“”
再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与
程序。
临床科室执行）（
每季度对监测信息进行汇总与分析。
提出持续改进措施。
临床科8.（
室执行）
对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于，入组50%9.
完成率不低于。
临床科室执行）70%（
（六）单病种质量管理
专人负责上报单病种质量信息。
（指定专人上报，名单报质量管理1.
科备案）
由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。
临床2.（
3．
科室执行）
上报信息正确、可靠、及时。
临床科室执行）3.（
进管理与持续改二、住院诊疗
估
（一）病情评
范与程序，至少包括：
患者患者病情评估管理制度、操作规有对1.
标准与内容、时限要求、记资质、评估病情评估的重点范围、评估人及
行）并执备有，临床科室知晓录文件格式等。
（医院制定以上制度，科室
资质备法定务人员具实（医院执行）施评估的医2.。
训评估的相关培务人员进行患者病情（医院执行）有对医3.。
执床科室结果为诊疗方案提供依据和支持。
临患者病情评估的4.（
行）
。
务患者提供同质化服质持续改进评估量，为（（临床科室执行，5.
））历中能体现病
范诊疗规
（二）
规范的制度、批准与试工作的指南临床诊疗有制定与更新医院/1.
工作临床诊疗现合医院有医疗资源，及时更新行的程序，并执行。
结
（医院制定以上制定及程序，科室规范，保证其适用性和有效性。
指南/
床科室参与更新）备有，临
员。
训相关人规临床诊疗工作的指南范，培对新制定与更新后的/2.
）记录。
培训，培训需要（医院和科室进行两级
训、后执行。
规范是先培新的指南/3.
用指南等，应药物临床诊疗指南、疾病诊疗规有适用的临床范和4.
诊疗指南、疾病诊疗规床备有临动。
医师的诊疗活临床科室用于指导（
行）临床科室执应范和药物临床用指南等，
纳行情况有督导检查与整改措施，并院科两级对规范、指南的执5.
入个人考核），并纳（科室日常检查记录能体现标。
入考核目
器械的疗检查、诊断、治疗、使用药床物和植（介）入类医规范临6.
范要求）为符合规以上行为行（病历中能体现。
级卫住院重点疾病以及省重点病种参照本标准第七章所列的”“7.
员（科室人生行政部门规定的其他重点病种控制有效、诊疗行为规范。
量控制工作）住院重点疾病，并开展质熟知第七章所列的”“
检验检查（三）
目检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项床格遵循严临1.
4．
的适应证（病历中能体现严格遵循各种检查项目的适应症）。
进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
2.
（科室尊重患者知情同意权，签署知情同意书，病历中能体现）
依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。
对重要3.
的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
（临床科室执行，病历中能体现）
（四）诊疗计划
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划方案，且具体、可行，包/1.
括检查、治疗、护理计划等。
（首次病程记录有诊疗计划方案）/
诊疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。
适时向患者说明2.
诊疗计划及出院指导。
按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因
和背景。
（病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，
并分析调整原因和背景。
）
上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历3.
中体现（病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评。
价与核准签字，并在病历中体现。
）
有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实（科室有措施并有文5.
字材料，执行落实）。
（科室质控有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈6.。
小组的监督管理记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中）
（病上级医师对诊疗方案核准率历中能体现）7.100%。
（五）跌倒坠床防范
有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。
（医院制定制度，科室1.
备有，临床科室知晓并执行）
对住院患者跌倒坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并/2.
在病历中记录（病历中体现）。
主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
临床科室执3.（
行）
医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
4.
（医院、临床科室执行）
对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主5.
动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示
标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
（医院、临床科室执行）
有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程或预案。
（医院制6.
5．
定制度流程或预案，科室备有，科室知晓并执行）
员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
（同上）7.
（六）压疮预防
有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
（医院制定制度流程或1.
预案，科室备有，知晓并执行）
有压疮诊疗与护理规范。
（医院制定压疮诊疗与护理规范，临床2.
科室备有并执行）
（七）院内会诊
有院内会诊管理有明确的制度与流程，包括：
会诊医师资质与1.
责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实（医院制定制度与流程，。
科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）
（重症与疑难患者联合对重症与疑难患者实施多学科联合会诊2.。
会诊有记录）
（八）外出会诊
有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：
本院医师外出会诊、会
诊医师资质与责任。
（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执
行，病历中会诊记录体现以上内容）
（九）多学科诊疗
有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并
落实（医院制定制度与程序，科室备有材料，知晓并执行，做好多学科。
会诊讨论记录）
（十）医嘱处方
有开具医嘱相关制度与规范。
（医院制定医嘱制度，科室备有材1.
料，知晓并执行）
对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
（科室澄清流程，2.
并执行）
（十一）口头医嘱
有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱。
（医院制定制度，1.
科室备有材料，知晓并执行）
医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
2.
（临床科室执行）
下达的口头医嘱及时补记。
（病历中能体现）3.
（十二）处方管理
所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转1.
6．
抄和执行者签字。
（临床科室执行）
有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
对于住院患者，应由医师2.
下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到
口。
（护理人员执行）
开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药3.
品说明书应用。
（临床科室执行）
有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
（医院制4.
定操作规范及预案，科室知晓并执行）
各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪5.
活动，并有记录。
（活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》）
（十三）抗菌药物
有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
（医院制定制度，科室1.
备有制度，知晓并执行）
．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
（病历2
中体现用药符合规范）
实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级3.
管理的处方权。
（临床科室知晓，实行三级管理）
（十四）肠外营养
有肠道外营养疗法的规范或指南。
（医院制定规范或指南，科室1.
备有）
不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合2.
格的注册护理人员配制。
护理人员执行）（
（十五）激素类及血制剂
（医院有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询1.。
制定规范或指南，科室备有）
（病有评价用药情况的记录历中有评价用药情况的记录）2.。
按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。
临床科室执行，3.（
检查病历是否符合要求）
（十六）化疗药物
（医有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。
1.
院制定规范或指南，科室备有）
规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应2.
有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。
（科室有化疗药物可能
发生的不良反应有处置预案，检查病历是否规范、正确使用，）
7．
对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应3.
由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。
（临床科室执行，临床医
师和临床药师病例讨论有记录）
药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的4.
使用说明文件。
（科室备用相应说明文件）
（十七）毒麻精放等药品
严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及1.
药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
（医院制定制度，科
室备有，知晓并执行）
有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品2.
及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。
临（
床科室执行）
相关员工知晓管理要求，并遵循。
3.
（十八）其他药品
有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标1.
识和贮存方法。
（医院制定制度，科室备有，知晓并执行）
对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有2.
明晰的警示标识（临床科室执行）”“
随机抽查相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
3.
（十九）病历书写（按病历书写基本规范执行，科室对病历质量进行
检查与评价，自查记录、整改措施、改进等记录于《医疗质量管理与持
续改进记录本》）
有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
1.
将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师2.
知晓率。
100%
病历书写为临床医师三基训练主要内容之一。
”“3.
将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
4.
有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
5.
医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
6.
每一位医师知晓有关病历书写的要求。
7.
．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现8
三级医师负责制。
．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到。
100%9
病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择10.
8．
应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。
11
．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、12
病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，
无遗漏。
。
病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》13.
病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判14.
断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
达到患者出院后，住院病历在个工作日之内回归病案科715.C:
达％。
≥90
达到患者出院后，住院病历在个工作日之内回归病案科B:
3
达％。
≥90
达到患者出院后，住院病历在个工作日之内回归病案科A:
2
达％，在个工作日内回归病案科。
100%≥957
有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。
16.
．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。
17
，责任医师病历检查情况，反馈至各科室和报院、科两级及时通18.
进。
与缺陷及时改对存在问题
天患者管理（二十）住院超30
定有，并按规（医院制定住院超天患者管理的相关规定，科室备30
行）执
规定。
价有明确管理天的患者过进行管理与评对住院时间超301.
天的患者，过团队将住院时间超各临床科室由科主任与管理302.
记录。
价分析的查房重点的程序，有评作为大
（二十一）出院管理
（医院制定制度与要导与随访工作管理制度和要求。
有对出院指1.
行）晓并执求，科室知
养指导、营士根据病情对出院患者提供服药任经治医师、责护2.
临项等。
导等服务，包括在生活或工作中的注意事指导、康复训练指（
出院患者）检查时现场模拟行，床科室执
（科室流程，并落实建立与完善住院患者出院后的随访与指导3.。
料）检查时查流程，看随访资访有出院后随和指导
社区议（出院医嘱中有建建提供治的社区医相为应师疗议方案。
4.
9．
医师进一步治疗方案）
对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。
（科室有随5.
访工作记录）
有对特定患者（根据临床科研需要）定期随访制度，随访形式包/6.
括：
书面随访、召回、家访等，并有记录（科室有定期随访制度，并有。
随访记录）
（科室有相关制度、措施，有出院患者健康教育相关制度并落实7.。
执行并有记录）
有出院患者随访、预约管理相关制度并落实（医院制定制度，科8.。
室备有，并执行）
患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。
检9.（
查时电话了解患者或近亲属）
开展多种形式的随访，不断提高随访率。
查看随访记录）10.（
（二十二）出院记录
患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，1.
有责任医师签名。
检查时查看归档病历）（
主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。
检查2.（
时现场模拟出院患者）
（二十三）缩短平均住院日
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
（医院对各临1.
床科室出院患者平均住院日的明确量化要求）
有缩短平均住院日的具体措施。
（医院制定相关措施，临床科室2.
执行）
⑴有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施
（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
⑵有提升医院信息化建设合理配置和利用现有医疗资源的措施。
应用临床路径控制患者平均住院日。
（开展临床路径的科室进”3.“
入临床路径管理的病种平均住院日符合医院指标要求。
）
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各4.
项措施。
（各级人员知晓相关内容）
（二十四）质量与安全管理
组织保证（各临床、医技科室质量与安全管理小组按要求开展质1.
量控制工作，活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》能体现）
有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负
10．
责本科室医疗质量和安全管理。
科主任为第一责任人。
有工作制度、
岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范并落实，有工作计划
并实施。
负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。
对科室质量
与安全进行检查与评价。
召开科室质量与安全管理工作会议，提出改
进措施。
科室能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
科室质控小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医
师和护士组成。
科主任为组长，结合科室实际制定管理制度、工作计
划并落实到位。
科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次的质量与安全检查。
将实施患者安全目标作为推动患者安全管理的基本任务。
”“
将实施患者安全目标的各项对策告知全体员工。
”“
科室根据专业特点，将实施患者安全目标管理的要求，纳入正式”“
的工作制度与程序之中，并告知全体员工。
将实施患者安全目标管”“
理的要求，全面纳入日常运行的工作制度与程序之中。
向全体员工传递与贯彻主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷”“
绝不用于针对个人行为，而是用于制定对策，用于持续改进活动的安
全管理新理念。
质量与安全指标（医院对科室制定的质量与安全指标，临床科室2.
执行）
医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：
住院重点疾病的总例
数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全
类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量
监测指标。
定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能
力与质量水平。
根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全
指标并定期分析，对有针对性的改进措施。
核心制度3.
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
有医院及科室的培
训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
院科两级对制度的执行情
况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标（落实各项制度，科室培。
训有记录）
关键环节4.
11．
有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与
药物不良反应、有创诊疗操作等）管理标准与措施，相关人员知晓本
岗位相关质量管理标准及措施，并落实（医院制定管理标准与措施，。
相关人员知晓并落实）
重点部门5.
有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重
症病房、产房、新生儿病房等）及相应的管理标准与措施，相关人员知
晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实（医院制定管理标准与措。
施，相关人员知晓并落实）
．有防范医疗风险的相关教育与培训。
6
有针对共性及各科室专业特点的教育与培训课程内容。
其中包括
患者安全典型案例的分析。
（检查院科两级进行的防范医疗风险相关教
育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内
容包括
升级会员 