二级妇幼保健院评审标准护理部分任务分解与支撑材料.docx
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二级妇幼保健院评审标准护理部分任务分解与支撑材料
二级妇幼保健院评审标准:
护理部分(任务分解与支撑材料)
————————————————————————————————作者:
———————————————————————————————— 日期:
ﻩ
二十九、护理管理
评审标准
评审要点
责任科室
支撑材料
3.29.1建立二级(院-科室)护理管理组织体系,实施护理垂直管理,按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。
3.29.1.1
建立二级(院-科室)护理管理组织体系,实施护理垂直管理。
【C】
1.建立二级(护理部-护士长)护理管理组织,实施护理垂直管理。
2.护理部负责全院护理人员的继续教育与培训。
3.护理部负责全院护理工作的质量管理。
护理部
C1.医院护理组织架构图;
C2.护理部培训计划与实施(培训部);
C3.护理管理目标(见护理年度工作计划)。
【B】符合“C”,并
护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分配。
护理部
B护理管理人员考核方案(包含岗位职责落实和管理目标实现情况);考核记录
【A】符合“B”,并
1.二级(院-科室)护理管理组织体系完善,有效运行。
2.与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制。
护理部
A1.各层次护理管理岗位人员一览表
A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录
3.29.1.2
有护理质量与安全管理组织,职责明确,有监管措施。
【C】
1.在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织,人员构成合理、职责明确。
2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作计划。
护理部
C1. ①护理二级质量控制网
C2.①护理质量管理制度
②护理年度工作计划(与3.29.1.1C3共享)
【B】符合“C”,并
1.护理质量管理委员会定期召开会议。
2.护理质量工作计划落实到位。
3.设专职人员负责护理质量管理,有考核记录。
护理部
B1.护理质量管理委员会会议记录
B2.规划及计划落实情况的分析报告(可于年度总结中体现)
B3二级质控记录(护理质控小组质控汇总)
【A】符合“B”,并
对各科室护理质量管理成效有评价,有再改进的具体措施。
护理部
A《护理信息》
3.29.1.3
按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。
【C】
1.按照《护士条例》的规定,制订相关制度,实施护理管理工作。
2.依法执行护理人员准入管理。
护理部
Cl①护士条例
②护理核心制度
③同工同酬和护士绩效考核制度等
C2护士准入制度
【B】符合“C”,并
相关职能部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
人力资源部 护理部财务科
B①财务科、人力资源部合同护士待遇、工资花名册,护理岗位资质准入人员名单
②护理督查记录③随访护士
【A】符合“B”,并
相关职能部门对落实情况进行追踪与成效评价,有持续改进。
护理部
A各种检查有督查记录、问题分析、改进措施及效果评价记录
3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。
有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。
3.29.2.1
有护士(含助产士)管理规定,对各项护理工作有统一、明确的岗位职责,有聘用护士资质、岗位技术能力及要求,有考评和监督。
【C】
1.有适合本院实际情况的护士管理规定、岗位职责。
2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。
3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
护理部1
临床各科室2
C1护理人员管理规定,岗位职责,工作标准
C2 相关人员护理技术档案(职称、学历、继续教育等复印件)
C3 各岗位准入制度
C4现场考核相关人员资质与履职要求
【B】符合“C”,并
有相关职能部门(人事科、护理部)及用人科室共同管理的用人机制。
临床各科室1
护理部2
Bl①护理岗位职责和工作标准
②各护理岗位人员信息表
B2绩效考核方案,考核记录
【A】符合“B”,并
对护士管理工作有追踪和评价,持续改进有成效。
护理部
A 二级质控检查存在问题分析、改进措施及效果评价记录、持续改进的PDCA案例
3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则。
以护理工作量为基础,对护理人力资源实行弹性调配,有紧急状态下调配预案。
3.29.3.1
有护理单元护士人力配置的依据和原则,
合理调配护士人力,满足临床工作需要。
【C】
1.护理部管理全院护士,掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。
2.护理部制订有护士人力调配方案或措施,可以对全院护士进行调配
3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。
4.每位护士平均负责病人数≤10人,并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
护理部1、3
临床各科室1、2
C1卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发【2012】30号、〈山东省医院护士岗位管理实施细则(征求意见稿)〉、护理人员分层管理文件、全院护理人员花名册
C2 护士人力调配方案或措施
C2护理人员分层次管理制度,能级考核记录及能级确认
C3科室护理人员一览表、现场查看护士平均负责病人数
【B】符合“C”,并
每位护士平均负责病人数≤8人,并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
护理部
临床各科室
B科室护理人员一览表、排班表,实际病人数、护士分管病人数,是否符合护士岗位能级管理
【A】符合“B”,并
1.能够依据护士能力、专业特点,合理配置护理人力资源,效果良好。
2.每位护士平均负责病人数≤6人。
护理部
临床各科室
A1 督导改进记录
A2同B
3.29.3.2
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率,合理配置人力资源。
【C】
1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率(加床情况),合理配置护理人力,可动态达到以下标准:
(1)医疗保健一线护士占全院护士总数的比例≥95%;
(2)全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:
1;
(3)手术室护士与手术床之比≥2.5:
1;
(4)母婴同室病房、新生儿病房护床比≥0.6:
1;
(5)NICU、PICU护床比≥1.5:
1;
(6)每2张待产床应配1名助产士,每张产床应配备3名助产士。
2.有护理岗位说明书,包括工作任务和任职条件,有实例可查。
3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。
护理部
人力资源部
C1中相关科室
C1 护理部、人事资源处、科室均有护理人员名册,并提供相关数据(床护比)
C2护理岗位说明书(对应实例)
C3 ①医院聘任文件
②护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实施办法员工职称考聘、资格认定实施细则,专业技术人员任职资格审核制度、专业技术职务评审、聘任管理办法
【B】符合“C”,并
1.病房护士总数与实际开放床位比大于0.5:
1(床位使用率≥93%),或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:
1(床位使用率≥96%,床位使用率≥96%每增加3%使用率,护士配置增加0.1;平均住院日小于10天)。
2.基于护理工作量配置护士。
护理部
人事资源处
临床各科室
Bl现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料
B2现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料
B3①护理人员应急调配管理办法②机动护士管理办法③院内护理人员调配流程④实施记录
【A】符合“B”,并
能够依据专业特点,合理配置护理人力资源,效果良好。
护理部
人事资源处
A 护理人员调配记录
3.29.3.3
对护理人力资源实行弹性调配,有紧急状态下调配预案。
【C】
1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。
2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案。
3.有紧急状态下护理人力资源调配预案。
护理部
人事资源处
C1护理机动库人员名单
C2,原始调配申请单、调配记录。
院内护理人员调配流程
C3紧急状态下护理人力资源调配预案
【B】符合“C”,并
1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率,在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。
2.有护士储备,可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
护理部
临床各科室
B1①机动护士库人员调配记录汇总②病区排班表
B2同C2
【A】符合“B”,并
护士由护理部门统一调配,效果良好。
护理部
A调配后效果评价记录,全院及科室护理人员调配登记评价
3.29.4建立绩效考核制度,将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合,实现同工同酬,优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。
3.29.4.1
建立绩效考核制度,将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。
【C】
1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
2.有保障护士实行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社会保险的制度。
3.绩效考核方案能够体现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。
4.绩效考核方案制订应充分征求护士意见。
护理部
人事资源处
临床各科室
Cl护理人员绩效考核方案
C2医院用工人员“五险一金”文件、制度(院办、财务)
C3 绩效考核方案意见调查表、意见建议征集表
C4护士座谈会记录
【B】符合“C”,并
1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询,知晓率≥80%。
2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
3.护士每年离职率≤10%。
护理部人事资源处临床各科室
Bl①绩效考核方案下发院内文件、在院内网公示、培训记录;②访谈护理人员
B2绩效考核记录、工资发放名册
B3护理人员离职登记簿
【A】符合“B”,并
1.相关职能部门履行监管职责,有定期监管检查,并有分析、反馈和改进措施。
2.护士每年离职率≤5%
护理部人事资源处临床各科室
A1 护理人员绩效考核表、工资发放名册
A2同B3
3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位,并有实施记录。
3.29.5.1
有护士在职继续教育培训和考评。
【C】
1.有护士在职继续教育培训与考评制度。
2.有护士在职继续教育计划,并由护理部和专人负责落实。
3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。
护理部1、2
财务科3
1.护理人员在职继续教育培训与考评制度;
2.护理人员在职继续教育方案;
3.财务科报表,实地查看。
【B】符合“C”,并
1.培训与考评结合临床需求,充分体现不同专业、不同层次护士的特点,并与评优、晋升、薪酬挂钩。
2.常规培训经费列入年度预算。
护理部1
财务科2
1.培训记录;考评记录;及绩效考核记录。
2.年度预算报告。
3.29.5.2
落实专科护理培训要求,培养专科护理人才。
【C】
1.根据本院功能及需要,培养临床所需的专科护士。
2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。
3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求,有本院专科护士培训方案和培养计划,并落实。
护理部
C1 专科护士培训方案(培养计划),培训记录,专科护理人员名单,相关资质证明
C2相关师资资料、设备设施
C3 ①《专科护理领域护士培训大纲》(重症监护(ICU)、手术室、急诊、产房、静脉治疗、新生儿)②本院专科护士培训方案和培养计划(见培训部文档)
【B】符合“C”,并
有培训效果的追踪和评价机制。
护理部
B1专科护士资质相关资料
B2专科护士培训使用情况、评价记录(技术档案)
B3市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地文件
【A】符合“B”,并
1.取得地市级以上卫生计生行政部门批准的专科护士培训基地的资质。
2.根据评价结果,持续改进培训工作,效果良好。
护理部
A1省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地文件
A2 评价、改进记录
3.29.6实行护理目标管理责任制,岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。
3.29.6.1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
护理部
临床各科室2
Cl
①全院护理质量管理目标及控制方案,有具体措施②各项护理质控标准,护士培训考核记录
C2现场查看、提问、记录
【B】符合“C”,并
1.科室护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。
2.相关职能部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈,有整改措施。
临床各科室1
护理部2
Bl科护士长制定有辖区护理质量管理目标及控制方案,并有具体措施
B2 院级质控检查记录
【A】符合“B”,并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。
护理部临床各科室
A ①护理管理目标及各项护理标准落实情况的追踪记录②问题分析、改进措施及效果评价记录
3.29.6.2
落实护理常规、操作规程等,有相应的监督。
【C】
1.有护理常规和操作规程并及时修订。
2.对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核。
3.相关护理人员掌握上述内容并执行。
护理部1、2
临床各科室3
C1①《临床护理实践指南》②不同版次护理常规、操作规范③修订标识
C2①定期护理岗位职责及核心制度培训、考核计划②岗前培训、业务学习、晨会进行培训记录
C3三基考试及晨会中考核记录
【B】符合“C”,并
1.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。
2.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
3.护理部履行监管职责,有定期检查、分析、反馈,有改进措施。
临床各科室1
护理部2
B1①科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况检查记录②一级质控检查存在问题分析、反馈、改进措施记录
B2院级质控检查存在问题分析、反馈、改进措施记录
【A】符合“B”,并
护理常规、操作规程、护理核心制度落实好,持续改进有成效。
护理部
临床各科室
Al ①护理常规、护理操作规程和护理核心制度均己修订②院级质控检查存在问题分析、改进措施及效果评价记录
A2 持续改进的PDCA案例
3.29.6.3
有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案,对危重患者有风险评估和安全防范措施。
【C】
1.护理人员知晓并掌握危重患者管理制度、护理常规及技术规范,工作流程及应急预案。
2.密切观察危重患者的病情变化,实施风险评估和安全防范措施。
护理部1、2
临床各科室3
C1 危重患者护理常规、危重患者抢救及工作流程、危重抢救护理工作管理制度、危重病人护理安全管理制度、患者突然发生猝死时的应急程序、患者发生误吸时的应急程序、患者突然发生病情变化时的应急程序
C2危重病人风险评估制度、危重病人安全管理制度、休克抢救流程
C3 培训考核记录
【B】符合“C”,并
根据专科特点,使用恰当的质量监测指标并实施监测。
临床各科室1、2
护理部3
Bl 危重病人评估单、护理记录单、危重病人安全管理制度、压疮管理制度、预防病人走失、跌倒、坠床管理制度及评估、预防各类管道滑脱管理、各种风险报告制度等、危重病人护理护理计划单及记录单
B2危重患者护理合格率、危重患者压疮发生率、呼吸机相关肺炎发生率、人工气道脱出率、ICU护理质量管理评价标准、各级质控组危重患者督查记录
B3护理部质控检查及持续改进评价记录
【A】符合“B”,并
护士依据患者护理需求,掌握风险评估和提供安全防范措施的服务,随机抽查至少三个不同专业类型病区的危重症患者进行证实。
护理部
临床各科室
A应用各项质控监测指标进行持续效果评价
3.29.6.4
有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
【C】
1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
2.护士按照使用制度与操作规程熟练使用胎心监护仪、输液泵、注射泵、心电监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。
护理部1
临床各科室2
Cl抢救物品管理规定,输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等仪器、设备和抢救物品使用制度与流程,医疗设备使用及保养管理制度(呼吸机使用消毒保养管理制度、除颤仪使用消毒保养管理制度、监护仪使用保养制度、抢救车物品及药品管理规定等)
C2 常用仪器设备操作培训考核记录
Bl实地查看操作、常用仪器设备操作培训考核记录
【B】符合“C”,并
对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
总务科1、2
临床各科室1
护理部2
B常用仪器设备使用意外情况处置预案、医疗仪器设备故障紧急处理流程、医疗设备巡检、保养、维修制度、吸氧过程中中心吸氧装置发生故障时的应急程序与作业指导、吸痰过程中负压中心吸引装置发生故障时的应急程序与作业指导
3.29.7根据分级护理的原则和要求,实施护理措施,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。
3.29.7.1
根据分级护理的原则和要求,实施护理措施,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。
【C】
1.依据《综合医院分级护理指导原则》及《护理分级》标准的规定,制订本院实施分级护理的制度。
2.有护理级别标识,患者的护理级别与病情相符。
3.护理人员掌握细化后的分级护理内容,能够充分体现本科室疾病特色。
护理部
临床各科室
C1《综合医院分级护理指导原则》、本院分级护理制度
C2 现场访谈,护理人员知晓
C3实地查看(一览表、床头卡)、病历病程描述
【B】符合“C”,并
有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。
临床各科室1
护理部2
B1分级护理考核标准、科室定期检查分析评价及持续改进记录
B2护理部、科护士长定期检查,对存在问题有反馈、分析及改进措施,有记录
3.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式,优质护理服务落实到位,保障措施得力。
3.29.8.1
实施“以服务对象为中心”的整体护理,为患者提供适宜的护理服务。
(★)
【C】
根据“以服务对象为中心”的整体护理工作模式,制订实施方案,体现护理人员工作中的责任制。
护理部
临床各科室
C1“以病人为中心”整体护理实施方案、责任护士职责、责任护士应知应会内容、责任护护理弹性排班
C2标准护理计划单的实施、人性化特色服务、真诚服务新举措
【B】符合“C”,并
责任护士每天评估患者,掌握所负责患者的诊疗护理信息,有效开展健康教育、康复指导和心理护理:
(1)一般资料:
床号、姓名、性别、年龄、主管医师;
(2)主要诊断、第一诊断;
(3)主要病情:
住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等;
(4)治疗措施:
主要用药和目的、手术名称和日期;
(5)主要辅助检查的阳性结果;
(6)主要护理问题及护理措施;
(7)病情变化的观察重点。
临床各科室1、2
护理部3
B1落实人性化特色服务、真诚服务新举措,标准护理计划单的实施。
B2科室护理质量检查分析评价及持续改进记录。
B3 护理部质控检查存在问题分析、改进措施记录,患者满意度调查、汇总及分析
【A】符合“B”,并
依据患者的个性化护理需求制订护理计划,护理人员掌握相关的知识,随机抽查至少三个不同专业类型病区危重症和手术患者进行证实。
护理部
临床各科室
A1 二级质控检查效果评价记录
A2现场访谈,护理人员知晓
3.29.8.2
优质护理服务落实到位。
(★)
1.有优质护理服务规划、目标及实施方案。
2.对护士长有明确考核内容。
护理部
临床各科室5
C1医院优质护理服务工作方案
C2护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训的工作方案或计划。
【B】符合“C”,并
1护理部有推进开展优质护理服务的保障制度和措施。
2.本院支持保障措施,至少包含以下要求,但不限于
(1)本院消毒供应室/中心能够为病房提供下收下送服务;
(2)病房使用的口服药品、静脉用药等由院方统一配送;
(3)患者陪检(急危重症除外)不需护士负责;
(4)送标本不需护士负责;
(5)院方补充护理辅助用具,方便临床使用。
3.优质护理服务病房覆盖率≥50%。
临床各科室1、
2、3、4
护理部5、6
C1护理部对护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训的工作方案或计划。
C2 推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
(1)本院消毒供应室为病房提供下收下送服务;
(2)病房使用的口服药品、静脉用药等由院方统一配送;
(3)患者陪检(急危重症除外)不需护士负责;
(4)病房内护理辅助用具登记(现场查看)
C3现场查看:
开展优质护理服务病房情况
【A】符合“B”,并
有优质护理服务的目标和内涵,相关管理人员知晓率≥80%,护理人员知晓率100%,优质护理服务病房覆盖率80%。
护理部
临床各科室
访谈:
护理人员对优质护理服务的目标和内涵的知晓情况(管理人员知晓率≥80%,护士知晓率100%)
3.29.9建立并落实护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
3.29.9.1
定期进行护理查房、护理病例讨论。
对疑难护理问题组织护理会诊。
【C】
1.有定期护理查房、病例讨论制度。
2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
3.明确护理会诊人员的资质要求。
护理部
临床各科室
C1 护理查房制度、护理病例讨论制度
C2 护理会诊制度、护理会诊单、护理查房、病例讨论记录本
【B】符合“C”,并
落实护理查房、病例讨论和护理会诊,解决患者实际问题(用近二年数据、案例)。
临床各科室1
护理部2
B1病区每月组织1次护理查房、疑难危重病例讨论,护理部每季度组织1次全院护理查房、疑难危重病例讨论、有疑难护理问题随时组织护理会诊、护理查房、病例讨论及护理会诊记录
B2见“护理会诊制度”
3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病室、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。
3.29.10.1
有产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规,有突发事件的应急预案或流程。
【C】
1.产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室有工作制度,岗位职责,护理常规及专业技术规范。
2.有突发事件的应急预案,突出专科性,对应急预案有培训。
3.护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。
护理部1、2
产房产科病房新生儿病房1、2、3
医务处1、2
院感办2
C工作制度,岗位职责,护理常规及专业技术操作规程
C2部门应急预案、培训、演练记录
C3访谈
【B】符合“C”,并
1.护理人员岗位职责落实到位,对突发事件的应对能力有考核。
2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。
产房产科病房新生儿病房1
护理部2
B1 突发事件应对能力的考核记录
B2 工作制度、岗位职责和护理常规新旧版本
【A】符合“B”,并
对科室落实“工作制度,岗位职责,护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。
护理部
产房产科新生儿病房
A督