山西职业健康检查机构资质审批.docx

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山西职业健康检查机构资质审批

山西省职业健康检查机构资质审批

申请表

申请机构名称（公章）：

填表日期：

年月日

山西省卫生和计划生育委员会制

填表说明

1、要求用A4纸打印一式二份。

2、科室名称：

职业健康检查专门科室的名称。

3、申请级别：

省管、市管一类、市管二类。

4、申请职业健康检查项目：

按《职业病分类和目录》填写，凡拟申请项目请在项目表旁打“√”。

5、呈报申请表时，须提交下列材料：

（1）法人资格证明（复印件）；

（2）医疗机构执业许可证正副本（复印件）；

（3）从事职业健康检查的执业医师和检验技术人员名单及医师执业证书复印件；

（4）职业健康检查的仪器、设备清单；

（5）能开展的职业病临床检验项目；

（6）职业健康检查管理制度；

 山西省职业健康检查机构资质审批申请表

申请机构名称

申请机构地址

电话

传真

邮政编码

电子邮件

法定代表人

职务

联系人

电话

申请级别

申请职业健康检查的类别及项目

1、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病□

2、职业性皮肤病□

3、职业性眼病□

4、职业性耳鼻喉口腔疾病□

5、职业性化学中毒□

6、物理因素所致职业病□

7、职业性放射性疾病□

8、职业性传染病□

9、职业性肿瘤□

10、其他职业病□

需附资料清单

（1）法人资格证明（复印件）；

（2）医疗机构执业许可证正副本（复印件）；

（3）从事职业健康检查的执业医师和检验技术人员名单及医师执业证书复印件；

（4）职业健康检查的仪器、设备清单；

（5）能开展的职业病临床检验项目；

（6）职业健康检查管理制度；

（7）其他有关资料（详细列出）：

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职业健康检查机构申请表

申请理由：

申请机构：

申请机构法定代表人：

（公章）（签章）

年月日

职业健康检查机构技术人员基本情况一览表

序号

姓名

性别

出生年月

职称/职务

从事专业

专业工作年限

职业健康检查机构仪器、设备清单

序号

仪器设备名称

型号

计量鉴定编号

生产厂家

用途

数量

状态

附页职业健康检查类别表

危害因素或作业

危害因素或作业

危害因素或作业

一、粉尘类

汽油

溴甲烷、磷化锌、磷化铅

二、放射性物质类（电离辐射）

二氯乙烷

其他

外照射

四氯化碳

（九）相关诊断标准涉及的化学物质

内照射

甲醇

GBZ59-2002（中毒性肝病）

三、化学物质类

其他

GBZ73-2002（中毒性呼吸系统疾病）

（一）金属及类金属

（五）高分子化合物

GBZ74-2002（中毒性心脏病）

铅及其化合物

有机氟聚合物单体及其热裂解物

GBZ75-2002（中毒性血液病）

汞及其化合物

氯乙烯

GBZ76-2002（中毒性神经系统疾病）

锰及其化合物

三氯乙烯

GBZ79-2002（中毒性肾病）

镉及其化合物

氯丙烯

GBZ94-2002（职业肿瘤）

铍及其化合物

氯丁二烯

四、物理因素

铊及其化合物

其他

高温

钒及其化合物

（六）苯的氨基及硝基化合物

高气压

砷及其化合物（不包括砷化氢）

苯胺

局部振动

其他

硝基苯

五、生物因素

（二）刺激性气体

三硝基甲苯

炭疽杆菌

氯气

其他

森林脑炎病毒

二氧化硫

（七）其他化学物质

布氏杆菌

光气

酚

六、导致职业性皮肤病的危害因素

氨

砷化氢

七、导致职业性眼病的危害因素

氮氧化合物

五氯酚

八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害

因素

甲醛

丙烯酰胺

导致噪声聋的危害因素

硫酸二甲酯

磷化氢

导致铬鼻病的危害因素

其他

氟及其化合物

导致牙酸蚀病的危害因素

（三）窒息性气体

四乙基铅

九、其他职业病危害因素

一氧化碳

有机锡

微波

硫化氢

羰基镍

视频作业

氰及腈类化合物（氰化氢）

磷及其化合物（不包括磷化氢、磷化锌、磷化铅）

电工作业

（四）有机溶剂

（八）农药

压力容器作业

二硫化碳

有机磷农药

高处作业

苯

氨基甲酸酯类农药

机动车驾驶作业

甲苯、二甲苯

杀虫脒

正己烷

拟除虫菊酯类

职业健康检查机构资质变更申请表

机构名称

法人代表

地址

邮编

联系人

电话、传真

单位总人数

职业健康检查人数

变更内容

变更理由

提交材料

□1.变更法人或负责人身份证复印件；

□2.有关部门批准的变更证明文件；

□3.变更理由；

□4.变更场所、项目的需提供医疗机构执业许可证（复印件）、职业健康检查机构技术人员情况表、职业健康检查仪器、设备清单、能开展的职业病临床检验项目；职业健康检查管理制度；

□5.其他资料：

申请单位

法定代表人（签字）：

申请单位（公章）

年月日年月日

审核机关意见

经办人（签字）：

年月日

审核机关（盖章）

卫生计生行政部门审批意见

卫生计生行政部门年月日

变更后资质

证的发证日

期及编号

发证日期：

年月日

编号：

晋卫职健检字（）第号

有效期限：

年月日至年月日

 山西省

职业健康检查机构续展申请表

申请单位：

（公章）

法定代表人：

填表日期：

山西省卫生和计划生育委员会制

填写说明

1、本申请表由申请续展的职业健康检查机构填写。

2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

4、呈报申请表时，须同时提交下列材料一式两份（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）：

（1）《山西省职业健康检查机构批准证书》正本、副本原件及复印件；

（2）医疗机构执业许可证正副本复印件

（3）既往职业健康检查工作总结；

（4）从事职业健康检查的执业医师和检验技术人员名单及医师执业证书复印件；

（5）职业健康检查主要仪器、设备清单；

（6）现行职业健康检查质量管理文件；

（7）四年来开展的职业健康检查项目清单。

申请机构名称

地址

法定代表人

联系人

联系电话/传真

电子邮箱

申请续展项目

原批准检查项目

批准证书文号

有效期

年月日至年月 日

提交资料

□

（1）《山西省职业健康检查机构批准证书》正本、副本原件及复印件；

□

（2）医疗机构执业许可证正副本复印件。

□（3）既往职业健康检查工作总结；

□（4）从事职业健康检查的执业医师和检验技术人员名单及医师执业证书复印件；

□（5）职业健康检查主要仪器、设备清单；

□（6）现行职业健康检查质量管理文件；

□（7）四年来开展的职业健康检查项目清单；

申请单位法定代表人：

（签章）

年月日

申请单位：

（公章）

年月日

职业健康检查机构技术人员基本情况一览表

序号

姓名

性别

出生年月

职称/职务

从事专业

专业工作年限

职业健康检查机构仪器、设备清单

序号

仪器设备名称

型号

计量鉴定编号

生产厂家

用途

数量

状态