发布建设工程监理规范基本表示.docx
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发布建设工程监理规范基本表示
附录：
建设工程监理基本表示
A类表（施工单位报审/验表）
A1.施工组织设计/（专项）施工方案报审表..2
A2.开工报审...........3
A3.复工报审表.................4
A4.分包单位资格报审表...........5
A5.施工控制测量成果报验表.......6
A6.工程材料/设备/构配件报审表...7
A7.报审/验表....8
A8.分部工程报验表...............9
A9.监理通知回复单..............10
A10.单位工程竣工验收报审表......11
A11.工程款支付申请表............12
A12.施工进度计划报审表..........13
A13.费用索赔报审表..............14
A14.工程临时/最终延期报审表.....15
B类表（工程监理单位用表）
B1.总监理工程师任命书...........16
B2.开工令.......................17
B3.监理通知.....................18
B4.工程暂停令...................19
B5.监理报告.....................20
B6.旁站记录.....................21
B7.复工令......................22
B8.工程款支付证书...............23
C类表（通用表）
C1.工作联系单..................24
C2.工程变更单..................25
C3.工程变更单..................26
A1
施工组织设计/（专项）施工方案报审表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
我方已完成工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。
符:
施工组织设计
专项施工方案
施工方案
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年月日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年月日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性交大分部分项工程专项方案）：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A2
开工报审表
工程名称：
编号：
致：
（建设单位）
（项目监理机构）
我方承担的工程，已完成相关工作准备，具备开工条件，特此申请于年月日开工，请予以审批。
附件：
证明文件资料
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年月日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A3
复工报审表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
编号为（工程暂停令）所停工的部位，现以满足复工条件，我申请于年月日复工，请予以审批。
符证明文件资料
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年月日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A4
分包单位资格报审表
工程名称:
编号：
致：
（项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的
（分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工和合同第条款的约定进行施工/安装。
分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合同额
合计
符：
1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
3.施工单位对分包单位的管理制度
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年月日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A5
施工控制测量成果报验表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。
符：
1.施工控制测量依据资料
2.施工控制测量成果表
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A6
工程材料/设备/构配件报审表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
我方于年月日进场的用于工程部位的（工程材料/设备/构配件），已完成自检。
现将相关资料（见符件）报上，请予以审查。
附件：
1.工程材料/设备/构配件清单
2.质量证明文件
3.自检结果
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A7
报审/验表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
我方已完成工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查、验收。
符：
检验批/分项工程质量自检结果
关键部位或关键工序的质量控制措施
其他
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
审查、验收意见：
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A8
分部工程报验表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
我方已完成（分部工程），现将有关资料（见附件）报上，请予以审查、验收。
附件：
分部工程质量检查表
分部工程质量资料
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
检查意见:
专业监理工程师（签字）
年月日
验收意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A9
监理通知回复单
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
我方收到编号为的监理通知后，已按要求完成相关工作，请于以复查。
附件：
需要说明的情况
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
复查意见：
项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A10
单位工程竣工验收报审表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
我方已按施工合同要求完成工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以预验收。
附件：
1.工程自量验收报告
2.工程功能检验资料
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
预验收意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A11
工程款支付申请表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
我方已完成
工作，按施工合同约定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：
），现将有关资料报上，请予以审核。
附件：
1.工程量清单
2.计算方法
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A12
施工进度计划报审表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
我方根据施工合同的有关规定，已完成工程施工进度计划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：
施工总进度计划
阶段性进度计划
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年月日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A13
费用索赔报审表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
根据施工合同条款，由于的原因，我方申请索赔金额（大写），
请予批准。
索赔理由：
附件：
索赔金额的计算
证明材料
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
审核意见：
不同意此项索赔
同意此项索赔，索赔金额为（大写）。
同意/不同意索赔理由：
附件：
阶段索赔金额的计算
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年月日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A14
工程临时/最终延期报审表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
根据施工合同（条款），由于
原因，我方申请工程临时/最终延期（日历天），请予批准。
附件：
1.工程延期依据及工期计算
2.证明材料
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
审核意见：
同意临时/最终延长工期（日历天）。
工程竣工日期从施工合同约定的年月日延迟到年月日。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年月日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B1
总监理工程师任命书
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
茲任命（注册监理工程师注册号：
）为我单位项目总监理工程师。
负责履行建设监理合同、主持项目监理机构工作。
工程监理单位（盖章）
法定代表人（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B2
开工令
工程名称：
编号：
致：
（施工单位）
经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：
年月日。
附件：
开工报审表
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B3
监理通知
工程名称:
编号：
致：
（施工单位）
事由：
内容：
项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B4
工程暂停令
工程名称:
编号：
致;（施工单位）
由于：
原因，经建设单位同意，现通知你方于年月日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B5
监理报告
工程名称：
编号：
致：
（主管部门）
由：
（施工单位）施工的
（工程部位），存在安全事故隐患。
我方已于年月日
发出编号为：
的《监理通知》/《工程暂停令》，但施工单位未（整改/停工）。
特此报告。
附件：
监理通知
工程暂停令
其他
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年月日
注：
本表一式四份，主管部门、项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B6
旁站记录
工程名称：
编号：
施工单位
旁站的关键部位、
关键工序
旁站开始时间
年月日时分
旁站结束时间
年月日时分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：
旁站的情况:
意见和建议:
旁站监理人员（签字）
年月日
注：
本表一式一份，项目监理机构留存。
B7
复工令
工程名称：
编号：
致：
（施工单位）
我方发出的编号为：
停工令，要求暂停部位（工序）施工，经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于年
月日时起恢复施工。
附件：
复工报审表
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B8
工程款支付证书
工程名称：
编号：
致：
（建设单位）
根据施工合同约定，经审核施工单位工程款支付申请表，扣除有关款项后，同意本期支付工程款共计（大写）（小写）：
。
按施工合同约定及时支付款。
其中：
1.施工单位申报款为：
2.经审核施工单位应得款为：
3.本期应扣款为：
4.本期应付款为：
附件：
1.施工单位的工程款支付申请表及附件
2.项目监理机构审查记录
专业监理工程师（签字）
年月日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、执业印章）
年月日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
C1
工作联系单
工程名称:
编号：
致：
发文单位
负责人（签字）
年月日
C2
工程变更单
工程名称：
编号：
致:
由于原因，茲提出工程变更，请予以审批。
附件：
变更内容
变更设计图
相关会议纪要
其他
变更提出单位：
负责人：
年月日
工程数量增/减
费用增/减
工期变化
施工单位（盖章）设计单位（盖章）
项目监理（签字）设计负责人（签字）
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
建设单位（盖章）
负责人（签字）
注:
本表一式四分，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。
C3
索赔意向通知书
工程名称：
编号：
致：
根据《建设工程合同》（条款）的约定，由于发生了
事件，且该事件的发生非我方原因所致。
为此，我方向（单位）提出索赔要求。
附件：
索赔事件资料
提出单位（盖章）
负责人（签字）
年月日
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