第24章 原发性肝癌与胆道系统肿瘤正式.docx

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第24章原发性肝癌与胆道系统肿瘤正式

第二十四章原发性肝癌与胆道系统肿瘤

第一节原发性肝癌

一、概况

（一）流行病学

原发性肝癌（以下简称为肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一。

根据1999年上海市肿瘤流行病学调查，肝癌的发病率在男性40.0/10万，在女性为14.8/10万，分别列恶性肿瘤发病率第3位和第5位。

据1998年统计,全球肝癌死亡率为10.3/10万,在全球男性中占第7位,女性中占第9位。

在我国，根据1997年报道27个省、市、自治区1990-1992年抽样地区分析，肝癌死亡率为20.37/10万（男性29.01/10万，女性11.21/10万），占恶性肿瘤死亡率的第2位，在男性中仅次于胃癌，在女性则次于胃癌和食管癌居第3位。

（二）病因

目前肝癌的病因尚未最后阐明，且不同国家和地区其病因因素也不尽相同。

我国肝癌的主要病因因素为病毒性肝炎、黄曲霉毒素和饮水污染。

1、病毒性肝炎

肝炎病毒与肝癌的关系日益受到重视。

与肝癌有关的肝炎病毒主要为乙型和丙型肝炎病毒（HBV、HCV）。

（1）HBV与肝癌的关系

①流行病学研究自1960年代发现乙型肝炎表面抗原（HbsAg）以来，HBV与肝癌的密切关系就被人们所认识。

我国江苏省启东地区的资料表明，HBsAg（＋）病人中发生肝癌的相对危险性是HBsAg阴性病人的202倍。

上海崇明地区也观察到在HBsAg（＋）携带者中肝癌的发生率高达699.0/10万，而非携带者中则为86.9/10万。

血清学检测表明，肝癌病人具有强烈的HBV感染背景。

我国肝癌患者中HBV标记阳性率高达90%。

启东肝癌病人中97％具有HBV感染的血清学依据，其中HBsAg阳性率为80％，抗HBc阳性率为87％。

②病理学和分子生物学研究肝癌组织和癌周肝组织的免疫组化检测可显示HBsAg和HBcAg染色。

应用电子显微镜可观察到肝癌及癌周组织超微结构中存在HBV样颗粒，其直径为22－24nm或40－60nm。

在肝癌切除的标本中发现宿主肝细胞DNA中有整合的HBVDNA，在肝癌细胞中也发现有整合的HBVDNA存在，它可激活肝细胞基因组DNA中的原癌基因。

最近发现HBV的X基因与肝癌癌变有关。

HBV-X转基因鼠的肝癌发生率高达86%。

HBV-X可通过上调白介素-6导致肝脏炎症并最终发生肝癌。

X蛋白能与p53基因结合，阻止p53进入细胞核。

③动物模型研究在幼龄土拨鼠接种类似于HBV的土拨鼠肝炎病毒III致土拨鼠慢性活动性肝炎，约二年后可发生土拨鼠肝细胞癌，整合于宿主细胞的WHVDNA具有极强的致癌性，在其肝癌组织中也已证实有WHVDNA的整合。

我国国内也发现，用人HBV接种树鼩（TreeShrew）可诱发肝细胞癌，而同时接受黄曲霉毒素B1则肝癌诱发率显著增高，表明两者对肝癌的发生有协同作用。

肝组织及肝癌中可检出HBVDNA，并可整合于宿主肝DNA。

目前大量的资料均证实HBV感染与肝癌的发生密切有关，但迄今仍缺乏直接致癌的分子生物学证据。

对于两者之间是否存在因果关系，仍有待深入探讨。

（2）HCV与肝癌的关系①流行病学研究近年来的资料表明，与HCV相关的肝癌病例不断增多，肝癌病人中HCV抗体的检出率明显增高。

HCV感染易致慢性肝损害，肝炎慢性化率达50％以上。

在HBV不呈流行的欧美国家及HBV感染明显减少的日本，大部分肝癌病人存在慢性HCV感染，据日本的资料报道，HBV阴性和阳性的肝癌病人中HCV抗体的检出率分别为94％和34％，而献血员中的检出率仅1.5％。

在意大利的肝癌病人中，HCV抗体的检出率为65％，在正常人及非肝癌的肿瘤等为8％，而献血员中的检出率则为1.4％，提示在这些国家HCV比HBV对肝癌的发生起更重要的作用。

在HBV感染高发区，肝癌患者的丙型肝炎病毒抗体检出率相对较低，但仍明显高于一般人群及献血员，如台湾一组报道肝癌病人中HCV病毒抗体检出率为24％，而一般人群仅0.5％-0.8％。

国内上海报道肝癌病人中HCV抗体的阳性率为11.1％,而HCV与HBV混合感染则占6％。

由此说明在HBV感染高发区，HBV仍为肝癌发生的重要危险因素，但HCV感染亦与肝癌的发生有一定的相关关系。

②分子病理学研究应用HCV核心抗原的单抗作HCV免疫组化研究，可见部分肝癌标本中呈阳性，且均见于癌旁组织，少数可同时有在散在性癌细胞中表达。

免疫组化定位研究表明，HCV抗原弥漫分布于全核，部分核仁可显色。

HCV阳性细胞多数散在分布于癌组织，少数集中分布。

2、黄曲霉毒素

黄曲霉（AF）毒素是在炎热和潮湿的气候条件下由黄曲霉菌产生的毒素，其中尤以AFB1毒性大，致癌性强。

动物实验表明黄曲霉毒素对多种动物具有致癌性。

以AFB1喂饲大鼠可发生肝癌或癌前病变，其口服毒性比奶油黄高1000倍。

用AFB1喂饲树鼩可引起肝癌。

其急性毒性表现为肝脏坏死、出血、肾炎和肺出血，慢性中毒包括细胞破坏、致癌、致畸和致突变作用，非致死剂量引起胆管上皮细胞增生和肝细胞坏死。

研究表明，AFB1与HBV对肝癌的发生有协同作用。

目前已有足够的资料提示AFB1是人类的致癌剂。

我国肝癌高发区的研究表明，由于南方的气候条件，黄曲霉毒素污染较为普遍，高污染区肝癌的死亡率显著增高。

3、饮水污染

流行病学调查表明，肝癌高发区居民大多饮用沟塘水，饮用污染严重的沟塘水或宅沟水者死于肝癌明显增多。

改用深井水后肝癌死亡者减少。

沟塘水的检测证实其含有较多的致突变、癌变、促癌物。

近年研究发现，沟塘水或宅沟水中的淡水藻毒素是强促癌因素，最常见的为蓝绿藻毒素，其中微囊藻毒素和节球藻毒素与人类关系最为密切。

动物实验证实，微囊藻毒素在二乙基亚硝胺（DEN）的启始作用后具有强烈的促肝癌作用，且与AFB1具有协同作用，而节球藻毒素则无需DEN的启始作用亦能促癌。

4、其他因素

肝癌的发生在高发区具有明显的家族聚集性，提示除了乙型肝炎的家族传播因素外，遗传易感性可能密切相关。

我国北方地区和欧美的研究提示饮酒可能与肝癌有关。

乙醇可损害肝脏，并可能增强其他致癌物的致癌作用。

（三）临床分期

1、国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期1987年UICC根据原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）和远处转移（M）的情况，提出肝癌的TNM分期，1997年作了一些修改（表24-1）。

表24-1UICC肝癌的分期（1997）

T0无原发肿瘤的证据

T1单个肿瘤结节，最大直径≤2cm，无血管浸润。

T2单个肿瘤结节，最大直径≤2cm，伴血管浸润；或单个肿瘤结节，最大直径＞2cm，无血管浸润；或局限一叶的多个肿瘤结节，最大直径≤2cm，无血管浸润。

T3单个肿瘤结节，最大直径≥2cm，伴血管浸润；或局限一叶的多个肿瘤结节，最大直径≤2cm，伴血管浸润；或局限一叶的多个肿瘤结节，最大直径＞2cm，伴或无血管浸润。

T4超过一叶的多发肿瘤；或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支。

N0无局部淋巴结转移。

N1有局部淋巴结转移。

M0无远处转移。

M1有远处转移。

根据T、N、M的不同情况分为Ⅰ-Ⅳ期：

Ⅰ期：

T1N0M0

Ⅱ期：

T2N0M0

ⅢA期：

T3N0M0

ⅢB期：

T1-3N1M0

ⅣA期：

T4N0-1M0

ⅣB期：

T1-4N0-1M1

2、我国新的分期标准

2001年第八届全国肝癌学术会议上参照UICC的分期标准并结合肝功能情况拟定新的分期标准（表24-2）：

表24-2第八届全国肝癌会议分期（2001）

Ⅰa单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。

Ⅰb单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，位于半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。

Ⅱa单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，位于半肝，或单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。

Ⅱb单个或两个肿瘤最大直径之和>10cm，位于半肝，或单个或两个肿瘤最大直径之和>5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA；

肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级ChildB。

Ⅲa肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级ChildA或B。

Ⅲb肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论，肝功能分级ChildC。

二、诊断与鉴别诊断

（一）临床表现

原发性肝癌起病隐匿，在早期（亚临床肝癌）并无明显的症状和体征。

若具有典型的症状和体征，则已为中晚期。

1、症状

肝癌的主要症状为肝痛、腹胀、腹块、纳差、乏力、消瘦等。

肝区疼痛是肝癌最常见的症状，表现为右上腹钝痛或刺痛，可呈间歇性或持续性，常以夜间为重，并可向右肩背部放射。

.此系肿瘤迅速增大刺激肝包膜所致。

若腹痛剧烈，多提示有包膜下破裂或出血。

纳差是肝癌常见的消化道症状，可伴腹胀、恶心、呕吐或腹泻，系由肿瘤引起肝功能损害或压迫胃肠道所致，但有时与肝病活动甚难鉴别。

若伴有腹水、腹腔胀气或肿瘤巨大，则腹胀极为明显。

乏力消瘦是肝癌常见的全身症状，目前认为此与肝癌病人进食甚少及肝癌代谢产物有关。

患者常呈全身衰竭，晚期多见恶病质表现。

腹块系明显增大的癌结节所致。

如肿块较大且位于右肋下或剑突下多可扪及。

发热在肝癌病人中多见，由肿瘤坏死、合并感染或代谢产物所引起。

如无感染证据，多为肿瘤热。

肝癌其它症状还有黄疸（多由肝胆管受压或合并肝细胞损伤所致）、出血倾向（多表现为牙龈出血或鼻衄，系因肝功能障碍使凝血因子生成减少所致）、腹泻（与消化吸收功能障碍或感染、腹水所致肠功能紊乱有关，门脉癌栓所致者表现为大便次数增多）、右肩痛（系肿瘤刺激横膈所致）、急腹症（肝癌破裂出血刺激腹膜）及转移灶症状（肺转移表现为咳嗽、咯血，骨转移表现为局部剧痛）。

2、体征

肝癌的常见体征除直接扪及肿块结节外，多为伴随的肝硬化表现，包括肝大、黄疸、腹水、脾肿大及其它肝硬化表现，但多属晚期表现。

肝癌肿块可致不同部位的肝大，肝癌位于肝脏下部常可直接扪及肿块结节。

黄疸表现为巩膜和皮肤黄染，通常均属晚期表现。

腹水可由不同原因所引起，由静脉系统（门静脉主干、肝静脉、下腔静脉）癌栓引起者常较严重，腹水增长迅速。

肝静脉和下腔静脉癌栓常伴肢肿和腹痛。

单纯肝硬化引起的腹水为肝硬化失代偿的表现，一般程度较轻。

如伴有肝癌结节破裂或肝癌浸润则常表现为血性或癌性腹水。

脾肿大由门静脉癌栓或肝硬化门脉高压所致。

肢肿可由低白蛋白血症、腹水等引起。

肝癌患者也常伴肝硬化的其它表现如肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。

3、伴癌综合征

肝癌常见的伴癌综合征有低血糖症、红细胞增多症和高血钙症等。

肝癌伴低血糖常发生在巨大肿瘤患者。

其机理目前尚不完全清楚，可能与以下因素有关：

①肝癌细胞异位分泌胰岛素样活性物质；②肿瘤巨大使残存肝组织中肝糖原贮存量显著减少；③癌组织生长旺盛，消耗和摄取较多的葡萄糖；④肝功能障碍影响其它非糖物质转化为肝糖原。

肝癌伴红细胞增多症的发病率一般在2％－10％之间，其机理不明。

可能与肝癌细胞异位产生促红细胞生成素有关，或因肝癌合并肝硬化，肝脏灭活功能降低，使红细胞生成刺激因子（ESF）半衰期延长，进而刺激骨髓产生过多的红细胞。

肝癌伴高血钙症是较严重的一种，其发生是由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素，表现为骨胳疼痛、多尿、口渴、四肢肌肉松驰和胃肠道症状，化验呈高血钙和低血磷，与肿瘤骨转移的高血钙和高血磷不同。

肝癌伴纤维蛋白原增高可能与肝癌有异常蛋白合成有关，肝癌切除后纤维蛋白原可降至正常。

肝癌伴血小板增多症可能与促血小板生成素的增加有关，患者除血小板计数增高外，红细胞计数一般正常，多无脾肿大，血栓栓塞及出血亦不常见。

（二）实验室和辅助诊断

1、血清肿瘤标记

（1）甲胎蛋白（AFP）

AFP由胎肝和卵黄囊产生，存在于早期胚胎血清中，出生后即迅速消失，在成人血清中重现则提示肝细胞癌或生殖腺胚胎癌等。

此外，在部分妊娠、肝病活动、继发性肝癌及消化道癌肿也可测得。

AFP是目前诊断肝细胞癌最特异的血清标记物，其对肝癌的诊断和临床价值为：

①专一性仅次于病理诊断。

正常人放免法测定AFP<20μg/L，而我国肝癌中60％-70％AFP高于正常值。

如AFP>400μg/L持续一个月以上或200μg/L持续2个月以上，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝癌。

②症状出现前6-12个月即可作出早期诊断。

③反映病情和疗效的敏感指标。

④有利于发现亚临床期复发和转移。

肝细胞癌（HCC）、转移性肝癌、胚胎细胞癌及活动性肝病时均可产生AFP，但不同来源的AFP其糖链结构不同，与植物凝集素（如刀豆凝聚素ConA、扁豆凝集素LCA）反应时出现不同的亲和性。

HCC血清AFP的结构特点为二条糖链上均有较多岩藻糖，与LCA有较大的亲和性。

采用LCA亲和电泳或层析技术能将病人血清AFP分为LCA结合型与非结合型AFP异质体。

其测定有助于：

①鉴别原发性肝癌与活动性肝病，绝大多数HCC中LCA结合型AFP>25％，而活动性肝病中则<25％；②检测小肝癌及AFP阴性或低浓度增高的HCC；③监测肝硬化中发生癌变。

在亚临床肝癌和小肝癌中AFP异质体的诊断率均>70％，如与单纯AFP检测和B超检查互补结合，小肝癌诊断率可提高到97.5％。

AFP是一种单分子糖蛋白，其结构中含有多种抗原决定簇。

目前临床使用的多克隆AFP抗体难以区别不同来源的AFP，对早期和低浓度AFP肝癌的诊断带来困难。

选用针对AFP分子上主要抗原决定簇的单克隆抗体，可建立特异性强、灵敏度高的检测方法。

采用AFP单抗ELISA法测定可检出80％HCC病人血清AFP>9μg/L，而其它肿瘤及良性肝病均<9μg/L。

由此可识别不同脏器或疾病来源的AFP，有助于与转移性肝癌及良性肝病的鉴别，此对HCC高危人群的普查有较高的使用价值。

（2）异常凝血酶原（γ-脱羧凝血酶原，DCP）

DCP系肝脏合成的凝血酶原前体，肝癌病人不能转化为具有凝血活性的凝血酶原而释放入血，其与正常凝血酶原的结构差异在于分布在N端上的氨基酸残基未经羧基化，因而不能与钙及磷脂结合而失去凝血活性。

肝癌组织丧失羧化酶基因的表达，致使DCP积聚增加。

1984年Liebman首次报道用放射免疫法测定76例肝癌患者,91％DCP升高（平均900μg/L），其中51例>300μg/L为阳性，阳性率达67％，而慢性活动性肝病中无1例阳性。

但近年发现转移性肝癌中65％DCP升高。

国内报告DCP诊断肝癌的阳性率为64％-69％，AFP阴性肝癌中为60％。

DCP与AFP联合应用可提高AFP阴性或低浓度阳性肝癌的检出率。

（3）γ-谷氨酰转肽酶同功酶II（GGT-II）

肝癌病例中40％以上GGT活性升高，但缺乏特异性。

根据GGT糖链成分的不同，肝癌组织中有膜结合性和肝癌特异性两种分子形式，其中肝癌特异性GGT存在于肝癌和胚胎组织的上清液和微粒体部分及病人的血清中，而在肝硬化中不出现。

用聚丙烯酰胺凝胶电泳可分出肝癌特异性区带GGT-I’，II，II’，其阳性率为27％-63％。

南通医学院应用聚丙烯酰胺凝胶垂直平板电泳发现肝癌特异性GGT-II在125例HCC病例中阳性率达86％，而128例良性肝病中仅4例（3％）阳性，45例肝外肿瘤病人中仅1例（2％）阳性，250名正常人和21名孕妇均为阴性。

有人认为，肝癌时GGT蛋白质合成基因脱抑制，导致富含唾液酸的GGT产生，电泳中表现为特殊的GGT-II。

近年发现在14例小肝癌中，GGT-II阳性率达79％。

对在GGT-II持续阳性而无占位证据的病例追踪随访，最终87％的病人发生肝癌，表明其有早期诊断价值。

GGT-II的出现与AFP的水平无关，两者联合检测可使肝癌阳性率高达94％。

（4）α-L-岩藻糖苷酶（AFU）

AFU是一种富含唾液酸的糖蛋白，属溶酶体酶，广泛存在于机体各种组织器官及体液中，参与糖蛋白、糖脂等多种生物活性物质的分解代谢。

当肿瘤组织中岩藻糖转换增加，可导致血清中AFU水平增高。

1980年Deugnier首先发现HCC患者血清AFU升高，其敏感性达75％，特异性90％。

沈鼎明报道敏感性为78％，特异性为90％，AFP阴性肝癌中检出率达87％，并发现肝癌组织中AFU低于癌旁组织，提示肝癌组织产生AFU很快分泌入血导致血清中AFU升高。

（5）碱性磷酸酶同功酶-I（ALP-I）

ALP对肝癌诊断特异性不强，因为各种肝病及阻塞性黄疸均可伴有ALP活性的增高。

应用聚丙烯酰胺凝胶电泳可将血清ALP分为I-VII区带，其中ALP-I几乎仅见于HCC和极少数转移性肝癌，但阳性率甚低，仅17％-25％，可用作原发性肝癌与转移性肝癌或良性肝病的鉴别。

（6）酸性同功铁蛋白（HIF）

肝脏富含铁蛋白，也是清除循环中铁蛋白的主要场所。

肝病时铁蛋白自受损肝组织逸出，而肝脏处理铁蛋白的能力也减退，可致血清铁蛋白的升高。

肝癌比良性肝病患者增高更明显，但两者有重叠，故血清总铁蛋白测定对肝癌的特异性不强。

应用聚丙烯酰胺及等电聚焦法可将铁蛋白分为碱性、中性和酸性三部分。

其中酸性（或癌胚）同功铁蛋白（HIF）多认为系肝癌细胞所产生，对肝癌有较高的特异性。

用火箭电泳自显影法测定HIF，正常人为16-210mg/L，肝癌患者中72％阳性（>300mg/L），其中AFP阴性或低浓度AFP肝癌中67％，小肝癌62.5％为阳性。

但转移性肝癌中亦有明显升高。

（7）5’-核苷酸磷酸二脂酶同功酶V（5’-NPD-V）

聚丙烯酰胺凝胶电泳可将5’-NPD分成5条区带，其中V带在肝癌病人中出现。

据国内报道，AFP阳性肝癌中5’-NPD-V阳性率为85％－86％，在AFP阴性肝癌中为56％-91％。

但该区带检测特异性差，在良性肝病和转移性肝癌时亦可出现阳性，前者可达83％，后者可达72％－98％。

有报道认为以5’-NPD-V迁移系数（RF）0.58作为判断依据，可筛选出大量非肝癌病例。

（8）醛缩酶同功酶A（ALD-A）

醛缩酶同功酶（ALD-A）主要催化1，6-二磷酸果糖（FDP）和1-磷酸果糖（FIP）起作用。

ALD有三种同功酶：

肌型（ALD-A）主要存在于肌肉组织和胎肝；肝型（ALD-B）主要存在于正常肝脏和肾脏；脑型（ALD-C）主要存在于脑组织中。

肌型、肝型、脑型三种ALD同功酶对FDP和FIP两种果糖的催化活性不同，其FDP/FIP活性比值分别为50、1、10。

肝细胞癌患者血清和癌组织中ALD-A明显增高，提示胚胎型ALD在肝癌组织中重现，其诊断阳性率为72％，但与良性肝病及其他恶性肿瘤仍有一定重叠。

原发性肝癌、继发性肝癌、良性肝肿瘤中FDP/FIP的活性比分别为14.19±9.30，4.83±2.94和5.13±4.12。

近年采用ALD-A单克隆抗体免疫法检测表明HCC明显高于胆管细胞癌、消化道肿瘤和良性肝病。

AFP阳性和阴性肝癌的阳性率分别为73.9％和81.8％，与AFP联合检测，其阳性率可达96.5％。

（9）α1-抗胰蛋白酶（AAT）及其异质体

人肝癌细胞具有合成、分泌AAT的功能，当肿瘤合并细胞坏死和炎症时AAT可明显升高，阳性率为51％－97％，但特异性不强。

AAT异质体主要表现为糖链的变异，可依据与外源凝集素之间的亲和力不同而区别，用于鉴别诊断。

肝癌中LCA亲和性AAT明显增高，可能与糖链中含岩藻糖基有关，但其不能区别原发性抑或继发性肝癌。

（10）M2型丙酮酸激酶同功酶（M2-PyK）

丙酮酸激酶（PyK）可分为L、R、M1、M2四型同功酶。

正常肝脏中主要为L型（95％），而在肝癌中则96％为M2型。

应用ELISA法测定M2-PyK表明肝癌患者阳性率达95％，比正常人高5倍，在区别良恶性肿瘤方面有一定临床价值。

但其特异性不强，难以鉴别原发性肝癌与其它恶性肿瘤。

（11）胎盘性谷胱甘肽S转移酶（GST-π）

GST是一种多功能酶。

人类GST有碱性（α-ξ）、中性（μ）、和酸性（π、ω、β）三大类，其中酸性的π型GST是人胎盘中GST的唯一形式。

正常人血清GST-π含量甚低，而肝癌患者血清中GST-π均值为正常人25倍，阳性率89.5％，有助于肝癌的诊断。

（12）其他实验室检查

除上述标记外，尚有转铁蛋白（Tf）、唾液酸、α1-抗糜蛋白酶（AAC）、异柠檬酸脱氢酶（ICD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、铜氧化酶（CP）、降钙素、血浆神经紧张素、血浆维生素B12结合力、绒毛膜促性腺激素等可能有助于肝癌的诊断。

癌胚抗原虽在多数肝癌患者中可升高，但转移性肝癌、结肠癌、乳腺癌、前列腺癌、肝硬化、慢性肝炎均可显著升高，故缺乏特异性。

肝功能（胆红素、白/球蛋白、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、凝血酶原时间等）、乙肝和丙肝感染标志的测定有助于肝病背景的判断，为肝癌的诊断提供辅助依据。

2、影像学诊断

（1）超声显象

超声显象是目前最常用最有效的肝癌影像诊断方法。

超声显象的价值为：

①可确定肝内占位性病变的存在，目前一般已可检出直径1cm的小肝癌结节；②提示肝占位病变的性质，特别是液性或实质性占位，及实质性占位中良性血管瘤与肝癌的鉴别；③明确肝癌在肝内的确切部位及与重要结构（门静脉、肝静脉、下腔静脉、胆道、肝门区等）的关系，用以指导手术及选择其它治疗方法；④了解肝癌的播散和转移，包括卫星结节和门静脉内癌栓；⑤用于超声导引下行肝穿刺或局部瘤内注射治疗；⑥肝癌普查和随访中与AFP联用，提高小肝癌的检出率。

超声显像对肝癌的诊断不仅具有定位价值，而且具有定性意义。

国内报道超声显像对肝癌的确诊率为44％－85％。

肝癌的声像图表现为：

①圆形或椭圆形结节回声灶，小肝癌多为低回声（>80％），少数回声增强（<20％）。

大肝癌中回声分布不均匀；②肿瘤包膜内层呈一片晕圈；③肝癌占位内部形成“失结构”病灶；④肿瘤周围血管移位呈环状围绕；⑤门静脉主干或分支内出现癌栓，少数可见于肝静脉和/或下腔静脉。

应用彩色多普勒血流成像可在肝占位病灶基础上，显示、分析并测量进出肿瘤的血流，以鉴别血供情况推断肿瘤性质。

肝癌血供丰富，可见多支细小动脉进入瘤内，再分出较多的更细分支，而转移性肝癌一般在结节周围有血流围绕而较少进入瘤内。

应用术中超声显像可测出术中肉眼或触诊未能发现或术前漏诊的肿瘤，显示门静脉小分支或肝静脉癌栓，指导亚肝段切除，并可作为术中结节穿刺活检及非切除治疗的确切定位手段。

超声显像的优点为灵敏度高、无创伤性、可重复使用，检查费用较低，故广泛应用于肝癌诊断。

但也存在以下缺点：

①存在扫查的盲区：

肝右叶膈下（右前上段）和左外叶上段；②肝病背景（肝硬化、脂肪肝）及肝癌术后的干扰；③与操作人员的手法或经验密切有关，有时可发生漏检。

（2）CT扫描

CT是目前极有价值的影像检查技术，能全面反映肝癌的病理形态表现（部位、大小、形态、数目、出血坏死、钙化等），也可了解其浸润性及门静脉癌栓侵犯情况。

CT常用的检查技术为普通扫描（即平扫）和增强扫描（即静注造影剂后扫描）。

肝癌的CT表现为：

平扫呈局限性低密度病灶，部分病灶周围呈更低密度的晕圈样改变。

动态增强扫描早期呈高密度增强，历时约10-30秒，其后病灶密度迅速下降至与肝组织等密度，随后密度继续下降成为低密度病灶，持续数分钟。

部分病例早期增强不明显，始终为低密度。

门脉癌栓表现为门静脉内对比增大的条状充盈缺损影及血管明显扩张。

但CT检查难以显示密度与正常肝组织近似的病灶或直径<2cm的病灶，对弥漫性病灶不易发现，对原发性或继发性肝癌难以鉴别。

应用增强扫描有助于鉴别肝血管瘤。

采用肝动脉插管直接注射造影剂增强扫描（CTA）、肠系膜上动脉或脾动脉内直