医院管理活动实施实施方案1通用doc.docx

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医院管理活动实施实施方案1通用doc

医院管理活动实施实施方案1

年医院管理年活动实施方案

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2007年医院管理年活动实施方案

各设区市卫生局、省直医疗机构：

为深入推进“医院管理年”活动的开展，根据卫生部、国家中医药管理局《2007年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，在认真总结前三年活动经验的基础上，我厅制定了《江西省2007年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动实施方案》（见附件），现印发给你们，请认真组织实施。

二00七年四月十日

附件：

江西省2007年“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动实施方案

为认真贯彻全国和全省卫生工作会议精神，进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，强化医疗安全，规范医疗服务行为，努力控制医药费用增长，降低患者疾病经济负担，按照卫生部、国家中医药管理局的统一部署，2007年继续在全省深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动。

根据卫生部、国家中医药管理局《2007年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，结合我省实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，优化执业环境为主要内容。

针对医院管理和发展中存在的问题，落实院长责任，提高医疗质量，降低医药费用，改进服务作风。

通过深入开展医院管理年活动，逐步建立科学、规范的公立医院管理制度，促进社会主义和谐社会建设。

二、活动范围

2007年“医院管理年”活动范围为全省各级各类医院（包括民营医院），重点是公立医院。

三、工作目标和重点要求

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。

重点要求：

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。

2、加大医院院长管理责任，明确院长是医院质量管理第一责任人，医院院长要坚持科学发展观和正确的政绩观，减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。

医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。

3、全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。

其中，对病历管理重点是加强运行病历的实时监控与管理。

5、根据医院的功能任务，合理配备医务人员。

加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核。

﹡6、强化医务人员“三基三严”训练，按照《江西省医疗机构医护人员“三基三严”培训方案》要求，认真做好“三基三严”培训工作，开展临床技能大比武、病历书写评比活动。

7、坚持公立医院公益性质，坚持合理检查、合理用药、因病施治。

严格控制、规范使用高值耗材和贵重药品。

认真落实卫生厅《单病种限价管理的指导意见》、《医疗机构互认检查结果的指导意见》，继续实行三级医院同类医学检验、医学影像检查结果互认。

8、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，开展处方评价工作，登记并通报不合理处方。

严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。

培养临床药师，开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

落实药品不良反应与药害事故的监测与报告制度。

医院管理年活动实施方案1第3页

d、认真落实病人的投诉、意见箱及各种途径反应的问题，并做好反馈工作。

e、院容院貌方面：

①各科室要对自己管辖的区域卫生重点清扫，不留死角，医护人员衣帽穿戴整洁，对公共场所要做好日常的保洁工作。

②统一规范院内标示牌及宣传公示。

根据医院开展各种活动的主题，在院内悬挂相应醒目通俗的宣传标语，让患者了解到新的医疗政策、疾病防治知识。

③加强职工素质教育，强化内部管理，进一步塑造医务人员良好形象。

本年度开展医务人员行为礼仪培训一次。

④开展禁烟活动，在全院范围内进行控烟培训和控烟干预，对吸烟者耐心劝阻，保证活动的持续性和长期性。

7）感染管理控制

a、医院感染管理设两级质控，医院设医院感染管理小组，各科室设立感染质控员。

b、修订完善医院感染管理制度，规范管理。

完善医院感染质量评价标准。

c、本年度重点工作：

①医务人员手卫生的管理，提高手卫生的依从性。

②临床科室对抗生素的临床应用的管理。

d、完善医院感染监测制度。

①环境卫生学的监测：

重点科室的空气、物体表面和医务人员的手的监测每月一次，其他科室每季度一次检测。

②消毒剂及消毒效果监测：

使用中的消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次。

消毒效果的监测主要是供应

室的压力蒸汽灭菌锅的监测，每月供应室进行一次微生物监测，院感染管理小组每季度抽查。

e、医院感染知识的培训

①包括法律法规、职业暴露、无菌技术操作规程、医院感染的诊断标准、抗菌药物的合理应用。

②培训时间安排：

科室每月有院感培训计划并落实。

新上岗人员上岗前必须接受培训，时间不少于3个课时。

在职医务人员每季度接受院级培训一次。

（三）、医疗安全管理

1、医务科组织一次医疗纠纷防范与应急预案培训，科室设医疗差错登记簿。

2、执行特殊事件报告制度

1）传染病报告。

2）重大突发公共卫生事件（工伤、重大伤亡事故、重大中毒事件

3）死亡病例，孕产妇、新生儿死亡。

4）药物不良反应。

5）医疗差错，可能出现纠纷、事故。

6）农药中毒，非职业性一氧化碳中毒等。

7）其他报告制度提及的情形：

重大抢救、重大手术、非预期再次手术、急诊抢救、重要脏器切除；首次开展的新手术、新疗法、新技术；需要紧急手术的病人，不能履行告知义务时；收治涉及法律、政治问题病员；有自杀迹象的病员；诊疗中出现严格缺陷，有后遗问题需补救者。

8）职业病报告：

急性职业性中毒、农药中毒。

3、加强重点病人管理

1）实行病人分类管理，加强重点病人的管理，积极介入。

将科室病人分急诊急症、危重病例、疑难病例、伴严重基础疾病及普通病人类。

2）重点病人重点沟通，完善记录。

3）知情同意书签署到位。

4、核心制度执行记录书写规范。

5、科室每月自查安全隐患上报医务科，科室组织开展安全警示会探讨纠纷防范，做好记录。

6、医务科每季度组织1次医疗安全分析会。

针对科室上报的安全隐患及历年纠纷案例展开分析，警钟长鸣。

（四）、公共卫生服务管理

1、建立健全项目管理办法，明确项目专（兼）职人员，完善问责制度和日常监督检查制度。

2、加强绩效考核。

医院对卫生室及公共卫生科开展基本公共卫生服务的管理、监督、考核和人员培训职能，落实绩效考核制度。

每月对公共卫生科科员、乡村医生进行考核，考核结果与绩效工资挂钩。

3、开展公众咨询、健康讲座、设置宣传栏等多形式的健康教育活动，扩大公共卫生服务的宣传力度，提高群众知晓率。

4、加强健康档案的管理工作，及时更新和维护居民健康档案，规范建立居民电子健康档案，居民建档率达到80%以上。

5、加强慢性病人健康管理，做好35岁以上患者首诊测血压，定期对高血压、糖尿病、残疾人、冠心病、脑卒中病人进行查体、随访等健康管理服务，管理率达到卫生局下发的医改目标数。

指

导村委组织高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病患者自我管理小组，实施慢性病综合干预。

建立死因登记管理制度，开展死因漏报调查，及时报送《居民死亡医学证明书》，指导辖区乡村医生死因登记报告工作，报告及时率达到90%以上。

6、做好辖区内老年人的查体工作，查体率达到70%以上。

7、做好辖区内妇幼卫生工作，及时建立孕产妇保健、儿童保健相关表、卡、册，定期上报妇幼卫生报表，按规定完成孕产妇产前检查、产后访视和儿童体格检查等孕产妇和0-6岁儿童健康管理服务工作。

8、规范设置预防接种门诊，建设数字化预防接种门诊，优化接种流程，适龄儿童预防接种建证率达100%。

9、落实门诊日志和传染病登记制度，及时发现传染病疫情进行早期预防控制，并按法律规定和疫情网络直报要求进行报告，报告及时率达到100%。

（五）、拓展新业务

1、医务科、护理部根据科主任业务拓展会提出的创新项目制定科室医务人员培训计划。

2、科主任根据拓展计划，报2014年业务拓展方案，包括具体完成时限。

3、3月底前确定2014年医院主要业务拓展项目。

4、医院对在业务拓展过程中表现突出的科室主任及医务人员给予通报表扬。

5、年底设立技术创新奖，对获奖团体及个人给予经济奖励。

三、实施步骤和时间安排

（一）动员部署（2014年1月）。

完成“医院管理年”活动的准备、动员和组织发动工作。

制定医院管理年活动方案，成立活动领导小组，制定具体实施方案和“三基三严”学习训练计划，召开启动大会进行动员和部署。

（二）组织实施（2014年2月—2014年11月）。

1、各科室全面推进管理年活动，实施“三基三严”学习训练和考核，进行自查自纠，对自查中发现的问题及时整改。

2、医院开展指导性督查，帮助解决科室管理中带有倾向性和普遍性问题。

（三）总结交流（2014年12月）。

通过“医院管理年”活动后，医院对科室活动开展情况进行考核验收，医院将逐个科室进行回顾、整顿和提高，进一步完善管理制度和工作基本规范，完成活动年主要工作任务，基本达到目标要求。

四、有关要求

（一）加强组织协调。

各科室要根据医院管理年活动方案要求，组织实施。

（二）开展动员培训。

医院召开管理年活动启动部署大会，制定针对性、操作性强的落实措施和培训计划，层层部署，层层落实，做到个个参与，人人过关。

科室上报本专业急救流程培训计划，要求每月至少组织一次集中学习、培训、训练，做到有记录、有考核。

医务科组织“三基三严”考试考核，并通报情况。

（三）组织督导检查。

科室要在医院的统一安排下，对本科室、岗位、内部管理、服务环境条件进行全面、仔细的自查，对照基本规范和制度找准问题和差距，并加以整改。

医院组织管理年活动小组成员对各科室开展管理年活动情况进行经常性督导检

医院管理活动实施实施方案1第3页

﹡41、控制药品收入占业务收入比例：

三级综合医院≤45%，二级综合医院、中医院≤55%，肿瘤、传染、肺科等专科医院≤60%。

抗菌药物占药品用量比例：

三级综合医院≤25%，二级综合医院≤30%。

﹡42、严格掌握各种大型设备检查适应症，提高阳性检查率，避免不必要的重复检查，CT、MRI、大型X光机阳性检查率≥70%。

二级以上医院住院患者施行CT、MRI、介入及内窥镜等高额检查项目，二级、三级医院使用最小包装单价分别在70元、100元以上的高价药须经患者同意并签字后方可实施。

加强高值医用耗材（进口人工关节、血管内支架、进口心脏起博装置、医用介入导管等）使用的管理，实行高值医用耗材使用审批制度。

（六）加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，加强医院文化建设，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。

重点要求：

43、认真落实我厅《关于加强医院文化建设的指导意见》，加强医院文化建设，强调忠诚的服务精神和人道的服务文化，努力构建和谐医患关系。

44、认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育和精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风。

45、继续认真扎实做好自查自纠、查办案件和建立治理医药购销领域商业贿赂的长效机制等各项工作。

46、执行医德考评制度，加强医德医风教育、纪律教育和法制教育；认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。

47、严禁医务人员索要患者及其家属的财物；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的回扣、提成和其他不正当利益。

严禁药品处方、检验检查等“开单提成”。

48、严禁医院利用回扣、提成等不正当手段从其他医疗机构招揽患者。

49、严格执行《医疗广告管理办法》，严禁发布违法医疗广告误导患者，欺骗群众。

50、加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。

（带﹡者，为我省增加内容，方案中提到的部分文件将在近期颁布实施）。

四、实施步骤

（一）准备和部署（2007年3月—4月）

1、印发本实施方案，对2007年医院管理年活动进行全面部署。

2、召开全省医院工作会议，明确2007年医院管理年活动的工作目标和任务。

3、根据本方案要求，各地安排部署本辖区医院管理年活动。

（二）组织实施（2007年5月—11月）

1、贯彻落实。

各级各类医院要根据2007年医院管理年活动工作目标和重点要求，针对2006年自查和督导中发现的问题认真整改，结合医院实际，制订实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实。

2、加强督导。

各级卫生行政部门要按照职能，进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。

发现违法违规行为，依法严肃处理。

3、重点抽查。

卫生厅将围绕医院管理年活动目标及重点任务对各地开展活动情况进行抽查，督促“医院管理年”活动有效开展并通报抽查结果。

（三）总结交流（2007年12月）

全面总结四年来各地开展以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年工作经验及成效，交流各地加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务的有效措施。

评选、表彰一批“医院管理年活动先进单位”和“优秀院长”，宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型，研究制定加强医院管理与评价的长效机制。

五、工作要求

（一）克服松懈心理，切实加强领导。

连续四年开展的以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动，是医疗卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映的突出问题，构建和谐社会的一项重大举措。

全面实现医院管理年活动的目标和要求需要不懈努力，各级卫生行政部门和各级各类医院要按照卫生厅的统一部署，高度重视，统筹安排，精心组织，做到思想不松懈、精力不分散、力量不减弱、标准不降低，不断总结经验，克服松懈和厌倦情绪，切实提高对医院管理年活动的领导，做好再宣传、再发动，采取有效措施，确保医院管理年活动各项目标的实现。

（二）突出管理重点，带动整体工作。

2007年的医院管理年活动以落实院长责任、加强医疗技术准入和临床用药管理为重点。

各级卫生行政部门和各级各类医院要围绕工作重点制订具体措施，确保重点工作目标实现。

同时也要以

点带面，全面改进医院管理。

各级医院以“关键是要取得实效”为标准，紧密结合本地、本单位实际，在成绩面前找差距，在目标面前找差距，在总结经验教训中找差距，面对新形势、新任务找差距，创造性地开展工作，真正把医院管理年活动引向深入。

（三）加强督促检查，强化整改责任。

各级卫生行政部门要进一步加大对医院管理年督查工作力度，改进督查方法，从被动督查向主动督查转变，从全面督查向重点突破转变，从突击督查向跟踪督查转变，提高督查效果。

要针对督查中发现的问题，实行跟踪问效，督促医疗机构整改，以“六个落实”来衡量整改工作的时效和质效，即落实整改事项、落实整改措施、落实整改时限、落实承办部门、落实责任人员，以扎实的整改工作确保医院管理年活动取得实效。

（四）做好总结交流，表彰宣传先进。

连续四年的以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动，很多地方和医院创造了很多好做法、好经验。

各级卫生行政部门要及时总结经验，采取多种方式推广交流。

对于扎实工作，成效显著的要予以表彰。

（五）建立长效机制，逐步转入常态。

加强和改善医院管理，是一项长期任务。

医院管理年活动结束后，各地要对照目标、任务和要求，探索建立医院管理评价制度和长效机制，逐步转入医院的常态管理，不断提高医疗服务的水平和质量。

附：

有关指标

2007年医院管理年活动结束后，各地、各单位要总

结2004—2007连续四年的下列数据：

1、重大医疗过失行为和医疗事故报告率（100%）

2、年内医疗事故发生件数（3、临床检验室内质量控制、室间质量评价结果（A级）

4、院内急会诊到位时间（5、急诊留观时间（6、急救物品完好率（100%）

7、急危重症抢救成功率（＞80%）

8、成份输血率（三级医院≥85%，二级医院≥70%）、合理用血率（100%）

9、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间（10、检验、心电图、超声、影像常规检验等辅助检查自预约到出具检查结果时间（一般检验和检查：

门诊诊11、大型设备检查项目出结果时间（12、术中冰冻病理检查自送检到出具结果时间（13、平均住院日（三级医院≤13天，二级医院≤10天）

14、危重症病人护理合格率（≥95%）