急性中毒救治原则.docx

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急性中毒救治原则

急性中毒救的诊断和急救

一．急性中毒的概念：

某种物质进入机体后，能损害机体的组织与器官，通过生物化学或生物物理学作用，使组织细胞的代谢或功能遭受损害，引起机体发生病理变化的现象称为中毒。

在一定剂量内能引起中毒的各种物质，就称为毒物。

毒物的概念是相对的，剂量在划分毒物与非毒物界线起着至关重要的作用。

人们习惯把那些小剂量就能严重危害机体，甚至威胁生命物质的称为毒物。

反之，那些需要很大剂量才危害健康的物质，病毒，细菌，机械及物理因子等均不包含在此概念内。

二．急性中毒概述：

急性中毒是指某种物质进入人体，达到中毒量，在短时期内机体发生功能性和器质性改变后出现疾病状态甚至死亡。

少量毒物多次逐渐进入体内经过一个时期的积蓄，达到中毒浓度而出现中毒症状者，称为慢性中毒，亚急性中毒介于急性中毒与慢性中毒之间。

到目前为止已登记的化学物质超过2500万种。

随着我国工业化进程加快，人们接触中毒物质频度明显增加，而化学品管理（包括药物，农药）和研究相对滞后，使毒物中毒危害更为突出。

三．中毒救治发展史

追溯人类五千年发展史，人与毒物斗争从未停过《淮南子》“神农尝百草之滋味”……一日面遇七日毒。

十六世纪开始对铅，砷及毒性的研究，1815年出版第一本化学物毒理作用专著，但毒理学作为一门独立学科诞生仅40多年历史。

中毒学是病理学分支，与卫生病理学，职业病学，药物性疾病，中草药中毒，军事病理学，防化医学，急诊医学和蛇毒医学等交叉。

现代中毒救治需要生物化学，分子生物学，有机化学病理生理学及信息技术及学科基础知识。

四．毒物的分类

毒物的品种繁多，各家所用的分类方法不一。

按理化性质可分为：

水溶性毒物，挥发性毒物，非挥发性毒物，金属性毒物等。

按毒物对机体的作用可分为：

腐蚀性毒物；毁坏性毒物；阻碍功能性毒物等。

从临床实用角度出发（灭鼠剂，药物性毒物，植物性毒物，动物性毒物）日常生活性毒物（包括食物中毒）

五．毒物的急性毒性分级

工业毒物：

剧毒，高毒，中毒，低毒，微毒

农药中毒：

高毒，中毒，低毒

六．毒物的吸收

毒物可经过各种途径吸收，产生毒性作用。

吸收的途径及速度与毒物对机体作用的速度，强度及特点直接相关。

吸收的途径一般为下列五种：

1呼吸道的吸收

2皮肤粘膜吸收

3消化道吸收

4注射吸收

5伤口、创面的吸收

七．现代中毒特点

世界上没有无毒元素物质、是药是毒差别只在剂量。

（一）急、复杂且种类多

1.药物中毒：

镇静药物（安定、芬那露）抗抑郁药（阿米替林）卡马西平、抗高血压药物（心痛定）地高辛、氨茶碱、降糖药（胰岛素）抗生素（丁卡）止喘药物（β受体兴奋剂）扑热息痛等。

2.工农业毒物（农药、杀鼠剂）。

有机磷，氨基甲酸酯杀虫剂，氟乙酰胺毒鼠强、百草枯、除虫菊酯。

3.生活接触：

酒精，一氧化碳，瘦肉精，来苏尔、苯酚亚、硝酸盐。

4.其它：

中药（木通）烟雾吸入、有毒燃烧产物中毒，海洛因、冰毒（甲基苯丙胺）、摇头瓦（亚甲二氧甲基丙胺）苯环利定等。

美国毒物控制中心报告前12为最常见致死性毒物：

（1）、止痛剂

（2）抗抑郁（3）镇静剂（4）兴奋剂和毒物（5）心血管药物（6）酒精（7）气体和雾气（8）哮喘治疗药物（9）化学物品（10）二氧化碳（11）洗涤（12）杀虫剂

据统计：

我国目前最严重的是禁用的灭鼠剂中毒，及有机磷农药中毒等。

（二）流行病学特点无特异性

1、我国每年约十余万人发生个各类急性化学品中毒。

2、创伤和中毒是引起死亡的主要疾病（第四位）时少年青壮年致死和致残原因。

3、农村农药中毒是最大，城市药物中毒病例逐渐增加。

4、灭鼠剂中毒事件急剧增加，病死率高达30%。

（三）危害大

机体损害严重、危害家庭社会、全社会恐慌。

急救原则

一、急性中毒病情变化迅速，应争分夺秒进行急救。

急救原则是：

1、立即终止接触毒物，阻止毒物吸收；

2、清除体内毒物；

3、使用特效解毒剂；

4、对症及支持治疗。

二、阻止毒物吸收

1、气体中毒：

离开现场移至新鲜的环境；吸氧，保持呼吸道通畅。

2、接触性中毒：

（1）皮肤污染，脱去污染的衣服，彻底清洗皮肤

注意：

毒物种类明确者可使用特殊清洗液，不明确者常规使用大量微温清水冲洗，

禁用热水，以防血管扩张而加重毒物吸收

常见毒物的特殊清洗液

常见毒物特殊清洗液

苯酚、香蕉水、苯胺、硝基苯、溴苯等10%酒精液

酸性毒物（如有机磷、汽油、弱碱溶液（如苏打水、肥皂水等）

甲醛、四氯化碳、溴等）

碱性毒物（如氨水、弱溶液（如2%醋酸或食醋、3%氢氧化钠、碳酸钠）硼酸、酸性果汁等）

（2）眼睛染毒；清水冲洗，抗生素眼药水和眼膏，防止继发感染

注意：

眼球冲洗时间应不少于5min。

（3）伤口污染或毒蛇咬伤：

清水冲洗眼球伤口上方结扎止血带（定时放松）；彻底清创。

3、口服中毒：

催吐——洗胃——吸附剂——导泻

（1）催吐：

是排空胃内容物最简单、最有效的方法。

【常用方法】

1）先饮清水300—500ml。

2）机械催吐：

作为首选。

可用手指、筷子、压舌板等任何物品机械刺激咽后壁和舌后根，以兴奋迷走神经产生呕吐。

3）药物催吐：

首选吐根糖浆15—20ml口服，30min内可重复。

必要时可选用盐酸阿朴吗啡以兴奋延髓呕吐中枢，成人剂量每公斤0.1mg皮下注射，但休克，中枢神经抑制、吗啡中毒、高血压、冠心病、妊娠、年老体弱者不宜用。

【催吐禁忌症】

1）昏迷（有吸入气管的危险）

2）惊厥（有加重病情的危险）

3）食入腐蚀性毒物（有消化道穿孔、出血的危险）

4）食入石油蒸馏物如汽油、煤油、柴油等（有导致吸入性肺炎的危险）

5）休克、严重心脏病、肺水肿、主动脉瘤。

6）最近有上消化道出血或食管胃底静脉曲张。

（2）洗胃：

是彻底清除胃内容物的有效方法，也是口服中毒病人抢救成功与否的关键措施

洗胃应在催吐后尽早进行（因催吐排空不易彻底），一般在服毒4—6h内最有效。

即使超过6h，由于部分毒物仍可滞留于胃内，故仍有洗胃必要。

【常用的洗胃方法】

1）洗胃机洗胃法：

一般医院急诊科均配备有洗胃机，它能自动灌入、抽出洗胃液，且灌注迅速而简便，适宜首选。

注意每次灌入洗胃液200—250ml，最多不超过500ml，要求灌入后迅速抽出，以尽量减少毒物进入肠内。

2）洗胃管洗胃法：

将涂有液体石蜡的漏斗型洗胃管自口腔插入胃内（必须确定在胃内），先抽空胃内容物，然后抬高漏斗端（至少高于头部50cm），慢慢倒入洗胃液200—250ml，然后将漏斗端放低，借虹吸原理使胃内液体流出。

如此反复灌洗，直至洗胃液与灌入液颜色相同为止。

此法适用于各基层医院。

3）注射器抽吸法：

选用粗大的胃管按常规方法安置到胃内，并确定在胃内后,用输液器将洗胃液快速注入胃管内，每次量约200—250ml，然后用50ml空针迅速抽出洗胃液，如此反复进行。

此法适用于极度衰竭、休克或无条件的基层医院及社区卫生服务站等

4）灌流式洗胃法：

适用于吸收后可能再从胃内黏膜排出的毒物，如有机磷农药中毒等。

在注射器抽吸法洗胃结束后保留胃管，在胃管外端连接一个三通管，另外两端一端接输液瓶，一端接橡皮管以排出胃内液体。

灌洗时先夹住橡皮管，由输液瓶快速滴入洗胃液200—250ml，然后关闭输液瓶端，同时打开橡皮管端以放出胃内液体，以后每30—60min灌洗一次。

【洗胃注意事项】

1）用于成人洗胃的胃管有口腔插入50cm左右，鼻孔插入60cm左右（可根据患者身高适当调整）

2）必须确定胃管在胃内。

3）洗胃时宜取左侧卧位，一方面防止吸入气管，另一方面可抬高幽门位置以减少洗胃液进入肠道。

4）洗胃液每次灌入量200—250ml，最多不超过500ml，以免加大胃内压力而促进液体进入肠内。

5）洗胃液宜选用温水，太热可促进毒物吸收，过冷促进胃肠道蠕动而促进毒物进入肠道。

6）洗胃原则是快进快出，先出后进，出入量一致，反复冲洗。

7）洗胃要彻底，以回收液观之澄清、嗅之无味，洗液总量至少５—１０Ｌ，多到20—50L。

8）对毒物种类明确的病人可使用特殊的洗胃液

【洗胃的禁忌症】

与催吐禁忌症相似，对深度昏迷、强腐蚀剂中毒、惊厥、休克未纠正者、严重心脏病、近期有上消化道出血或食管胃底静脉曲张等应禁忌洗胃。

（3）吸附剂：

活性炭是强有力的吸附剂，可在表面吸附多种水溶性或脂溶性毒物（氟化物除外），以阻止毒物在消化道内吸收。

目前认为活性炭应用越早越好，特别是对有症状并且毒物能重新排入肠道（如巴比妥类、氨茶碱等）的病人效果明显，当今欧美国家使用广泛。

【使用注意事项】

1）用药量及方法：

与洗胃合用效果好。

毒物剂量不明者：

成人常用50—100g（5岁以下儿童用10—20g）用100—200ml水稀释成泥浆，在洗胃后胃管注入。

毒物剂量明确者：

活性炭的用量是毒物量的5—10倍，也可直接服用活性炭50g每4—6h一次

2）主要副作用：

部分病人可发生肠梗阻，可与硫酸镁或山梨醇合用预防。

（4）导泻及灌肠：

洗胃后可口服或由胃管注入泻剂，帮助肠道毒物迅速排出体外，以减少毒物吸收。

常用盐类泻药如50%硫酸镁40—50ml或25%硫酸钠30—60ml

【注意事项】

1）中枢抑制剂（如巴比妥类）中毒者禁用硫酸镁，以免加深对呼吸中枢和呼吸肌的抑制作用。

2）一般不用油类泻药，以免促进脂溶性毒物的吸附。

3）严重脱水及腐蚀性毒物中毒禁用泻药。

4）服毒超过6h或服泻药2h仍未排便，可用生理盐水或肥皂水灌肠。

目前国外已少用，必要时可考虑与活性炭合用。

三、清除体内毒物

1、强化利尿：

许多毒物经肾脏排泄，强化利尿是加速毒物排泄的重要方法。

（1）补液：

补液一方面可稀释毒物在血液中的浓度，另一方面可增加尿量而促进毒物从肾脏排泄。

常选用糖水或糖盐水静脉滴注。

治疗过程中注意观察尿量、电解质、心肺功能等。

（2）利尿：

在补液的基础上给予利尿剂更能加快毒物的排泄。

常用速尿20—40mg稀释后静脉推注，也可用渗透性利尿剂如20%甘露醇250ml静脉滴注，治疗过程中注意补充电解质。

（3）调节尿液的酸碱度：

碱化尿液可促使酸性毒物从尿中排出，如巴比妥酸盐、水杨酸中毒等，常选用碳酸氢钠；用大剂量维生素C等酸化尿液，也可促进苯丙胺等毒物的排出。

2、血液透析：

能清除体内毒物或其代谢产物，并纠正水、电解质及酸碱平衡失调，故对严重中毒病人应考虑血液透析治疗，有以下指征应考虑透析治疗。

（1）毒物具有可透析性（即具有水溶性、分子量在1500以下，与血浆蛋白结合力弱，体内分布均匀等特点，如巴比妥类、安定、磺胺类、海洛因、水杨酸类、甲醇、乙醇、乙二醇、理盐等）

（2）中毒后发生肾功能衰竭者。

（3）吸收毒物量大，血浆毒物浓度高，估计预后差者。

（4）中毒前已有肝肾功能疾病，解毒排泄功能均较差者。

具有以上透析指征者应考虑尽早实施，中毒后6—16h以进行效果更佳。

3、血液灌流：

原理是通过建立体外循环，将患者动脉血液引流到含有活性炭或合成树脂的灌流器，通过吸附剂的吸附作用而清除血中毒物，在将清除毒物后的血液输回患者体内，以达到净化血液的目的。

以下是血液灌流指征：

1）严重中毒并经其他治疗或透析治疗效果不佳者（因吸附剂可吸附分子量大、脂溶性、与血浆蛋白牢固结合的毒物，临床证实对巴比妥类、安定类、抗抑制药、洋地黄类、茶碱类、酚类、有机氯农药、有机磷农药等毒物均有较高清除率）；

2）毒物吸收量大，估计预后差者：

3）有重要脏器功能受损者：

4）毒物通过分解代谢可使毒性增大者。

使用血液灌流应注意以下事项：

1）血液中的正常成分如葡萄糖、血小板、白细胞等在治疗中也可被吸收，应注意观察和补充；

2）吸附棒很容易饱和而降低毒物的清除率，需注意经常更换；

3）换血疗法，本法对可引起高铁血红蛋白血症的急性中毒（如亚硝酸盐、氯化物、溴化物等中毒）及严重的一氧化碳中毒、巴比妥类中毒等效果好。

但因大量输血易产生输血反应及其他并发症，且价格昂贵，目前少用。

四、特殊解毒剂的应用

诊断明确的急性中毒应尽早使用特殊解毒剂，以降低死亡率

几种抗毒药：

有机磷毒物中毒：

抗胆碱能药物+肟类重活化剂

阿托品类要物中毒：

国外（毒扁豆碱2-3mg，1-2次），国内（崔醒宁10mg/支与崔醒铵100mg/支），或将两药混合制成复方称复苏平，用法为肌注或静注1支，谵妄躁动者即可清醒，如无效30分钟后重复半支）

吩噻嗪类（氯丙嗪，奋乃静等）：

复苏平，崔醒宁。

三环类抗抑郁药（阿米替林，丙咪嗪，多虑平中毒）：

复苏平。

阿片类、麻醉性镇痛剂中毒（杜冷丁，吗啡，美沙酮，海洛因，芬太尼与二氢埃妥啡等过量中毒）：

纳洛酮。

酒精中毒：

纳洛酮

氰化物中毒：

高铁血红蛋白剂+供硫剂

硫化氢中毒：

同上。

砷、汞、锑中毒：

供巯基剂。

氟乙酰胺中毒：

乙酰胺（解氟灵）。

铅中毒：

钙剂。

扑热息痛中毒：

乙酰半胱胺酸或蛋胺酸解毒。

毒鼠强中毒：

抗惊剂。

敌鼠钠等中毒：

维生素K1。

甲醇中毒：

乙醇+叶酸。

地高辛中毒：

地高辛抗体Fab片段。

其它：

肝素——鱼精蛋白；钙拮抗剂—葡萄糖酸钙；铁中毒—去铁敏；箭毒中毒—新思的明+阿托品；肉毒毒素中毒—肉毒抗血清A、B、C型。

五、对症支持治疗

许多急性中毒至今无特效的治疗方法和药物对症支持治疗则成为抢救成功的关键。

治疗重点是维护心、肺、脑、肝、肾等重要脏器功能，防治并发症。

监护原则

（1）密切观察并详细记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）的变化。

（2）密切观察意识、瞳孔、神经反射、眼底改变。

（3）注意观察皮肤黏膜的色泽、温度、湿度等。

（4）注意观察尿量、出入量。

（5）反复检测肝肾功能、血液分析、尿液分析、血电解质、血气分析、凝血机制检查。

（6）毒物不明确时应及时留送血液、呕吐物、尿、粪等标本进行毒物分析，并注意毒物的排泄情况。

（7）注意心电监护，及时了解心脏受损情况。

（8）做好急救护理及基础护理，对服毒自杀的病人应特别强调心理护理，防止再次出现自杀行为。

部分急性中毒的抢救及特效解毒剂的应用

急性中毒根据其毒物的种类不同、中毒途径不同、严重程度的不同以及个体的差异等决定了治疗方案的不同。

部分中毒具有特效的解毒剂，一旦明确诊断应及时使用。

我国中毒控制状况

我国中毒控制起步较晚，早在数年前，许多专家学者呼吁成立我国的中毒控制中心。

１９９８年１１月全军中毒救治中心正式成立。

中心由中毒救治、毒检研究和信息咨询三大部分组成。

中毒救治系统由院前急救、急诊室、重症监护病房、血液净化室、内科病房和戒毒病房组成，形成了较完整的院外救援、重症抢救和特殊治疗医疗体系。

总之，中毒事件发生后，生命的抢救及对人们健康的影响成为各方关注的焦点。

所以应抓紧我国中毒预案体系的建设。

建立我国有毒产品资料库及检测方法才能使中毒控制有序化。

完善救援应有的防护、检测、抢救器材和人才队伍，建立和完善我国的中毒控制与救治体系。