内外科学7版与8版的对比分析.docx

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内外科学7版与8版的对比分析

一、《内科学》呼吸系统疾病章节：

第七版

第八版

1.医院获得性肺炎（HAP）：

有感染高危因素患者常见病原体：

铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加趋势。

有感染高危因素患者常见病原体：

金黄色葡萄球菌（居首）。

2.肺脓肿：

抗菌药物疗程8~12周，直至X线胸片脓腔或炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。

抗生素疗程6~8周，或直至X线胸片示脓腔和炎症消失，仅有少量的残留纤维化。

3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：

发病时间：

多于原发病起病后5天内发生，约半数发生于24小时内。

氧合指数（PaO2/FiO2）：

正常值为400~500，ALI时≤300，ARDS时

≤200。

发病时间：

大多数于原发病起病后72小时内发生，几乎不超过7天。

氧合指数（PaO2/FiO2）：

正常值为400~500mmHg，ARDS时

≤300mmHg（因八版ARDS包括ALI）。

二、《内科学》循环系统疾病章节：

第七版

第八版

1.心力衰竭：

心钠肽和脑钠肽

分期：

A期

B期

C期

D期

利钠肽类（心钠肽、脑钠肽和C型利钠肽）

分期：

前心衰阶段

前临床心衰阶段

临床心衰阶段

难治性终末期心衰阶段

2.心房颤动：

分类：

1）急性（初次发作且在24~48小时以内）

2）慢性：

阵发性（能自行终止）

持续性（不能自动转复）

永久性（经复律与维持窦性心律治疗无效）

分类：

1）首诊房颤：

首次确诊（首次发作或首次发现）

2）阵发性：

持续时间≤7天（常≤48小时），能自行终止

3）持续性：

持续时间>7天，非自限性

4）长期持续性：

持续时间≥1年，患者有转复愿望

5）永久性：

持续时间>1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望

3.心绞痛：

诊断时最常用的检查方法：

心电图检查

（已删除）

4.高血压：

分层标准：

极高危

3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害（表格第四行）

有并发症（表格第五行）

治疗原则：

体重指数（BMI）控制在<25

食盐量<6g/天

每天吃新鲜蔬菜400~500g，喝牛奶500ml，可补钾1000mg和钙400mg

脂肪量<总热量的25%

饮酒量<50g乙醇/天

较好的运动方式是低或中等强度的等张运动

降压目标：

糖尿病或慢性肾脏病合并高血压，目标<130/80mmHg

老年收缩期高血压，目标收缩压140~150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于65~70mmHg

分层标准：

很高危

≥3个其他危险因素或靶器官损害

（表格第四行）

临床并发症或合并糖尿病（表格第五行）

治疗原则：

体重指数（BMI）控制在<24kg/m2

食盐量<6g/天（相同）

（已删除具体数据）

（已删除具体数据）

（已删除具体数据）

（已删除）

降压目标：

糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压，目标<130/80mmHg

老年收缩期高血压，目标收缩压<150mmHg，如果耐受可<140mmHg

5.心肌病：

病因：

原因不明

分类：

1）扩张型心肌病

2）肥厚型心肌病

3）限制型心肌病

4）致心律失常型右室心肌病

病因：

遗传性病因较多见

分类：

1）遗传性心肌病（含肥厚型心肌病）

2）混合性心肌病（含扩张型心肌病、限制型心肌病）

3）获得性心肌病

6.心脏瓣膜病：

二尖瓣狭窄（轻度）：

>1.5cm2

主动脉瓣狭窄：

正常成人瓣口面积≥3.0cm2

轻度：

>1.0cm2

中度：

0.75~1.0cm2

重度：

<0.75cm2或平均压差>50mmHg

三联征：

呼吸困难、心绞痛和晕厥

二尖瓣狭窄（轻度）：

1.5~2.0cm2

主动脉瓣狭窄：

正常成人瓣口面积3~4cm2

轻度：

>1.5cm2或<25mmHg或<3.0m/s

中度：

1.0~1.5cm2、25~40mmHg或3.0~4.0m/s

重度：

<1.0cm2或>40mmHg或>4.0m/s

三联征：

心力衰竭（个人观点：

估计为印刷错误，但仍具权威性）、心绞痛和晕厥

7.急性心包炎：

病因：

过去常见病因为风湿热、结核及细菌感染性

病因：

最常见病因为病毒感染

8.心脏骤停：

心肺复苏：

ABC（强调开放气道）

按压频率：

100次/分

幅度：

3~5cm

心肺复苏：

CAB（强调胸外按压和早期除颤）

按压频率：

至少100次/分

幅度：

至少5cm（成人），约5cm（儿童），约4cm（婴儿）

一、《内科学》消化系统疾病章节：

第七版

第八版

1.慢性胃炎：

癌前状态处理：

（有所提及，但不全面）

癌前状态处理：

1）口服塞来昔布对胃黏膜重度炎症、肠化、萎缩及异型增生的逆转有一定益处

2）对局灶中、重度不典型增生，确定无淋巴结转移时，行内镜下胃黏膜切除术

3）对灶性重度不典型增生伴局部淋巴结肿大者，可考虑手术治疗

2.原发性肝癌：

甲胎蛋白（AFP）诊断肝细胞癌的标准：

1）大于500ug/L持续4周以上

2）200ug/L以上的中等水平持续8周以上

3）由低浓度逐渐升高不降

甲胎蛋白（AFP）诊断肝细胞癌的标准：

1）AFP>400ng/ml

2）对AFP逐渐升高不降或>200ug/L，持续8周，应结合影像学及肝功能综合分析

3.肝性脑病：

病因及诱因：

原发性肝癌（既是病因，又是诱因）

分期：

1）一期（前驱期）

2）二期（昏迷前期）

3）三期（昏睡期）

4）四期（昏迷期）

+亚临床性（轻微）肝性脑病（SHE）

病因及诱因：

原发性肝癌（只是病因）

分期：

1）0期（潜伏期，即轻微肝性脑病）

2）1期（前驱期）

3）2期（昏迷前期）

4）3期（昏睡期）

5）4期（昏迷期）

消化道出血：

定义：

1）上消化道：

屈氏（Treitz）韧带以上

2）下消化道：

屈氏（Treitz）韧带以下

紧急输血指征：

1）改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快

2）失血性休克

3）血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%

定义：

1）上消化道：

屈氏（Treitz）韧带以近

2）中消化道：

屈氏韧带至回盲部

3）下消化道：

回盲部以远

输浓缩红细胞的指征：

1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg

2）心率增快（>120次/分）

3）Hb<70g/L或血细胞比容<25%

（输血量以使Hb达到70g/L左右为宜）

一、《内科学》泌尿系统疾病章节：

1.慢性肾小球肾炎：

诊断：

凡尿化验异常、水肿及高血压病史达一年以上

高血压的治疗目标：

1）尿蛋白≥1g/d，BP<125/75mmHg

2）尿蛋白<1g/d，BP<130/80mmHg

2.急性肾衰竭：

名称：

急性肾衰竭（ARF）

急性肾小管坏死（ATN）：

尿渗透压（mOsm/kg·H2O）<300

诊断：

凡尿化验异常、伴或不伴水肿及高血压病史达三个月以上

高血压的治疗目标：

力争把血压控制在理想水平

（<130/80mmHg）

名称：

急性肾损伤（AKI）

尿渗透压（mOsm/kg·H2O）<350

血尿素氮/血肌酐<10~15

尿肌酐/血肌酐<20

3.慢性肾衰竭：

我国CRF的分期方法：

1）肾功能代偿期：

血肌酐（SCr）

133~177umol/L（相当于CKD2期）

2）肾功能失代偿期：

血肌酐（SCr）

186~442umol/L（相当于CKD3期）

3）肾功能衰竭期：

血肌酐（SCr）

451~707umol/L（相当于CKD4期）

4）尿毒症期：

血肌酐（SCr）

≥707umol/L（相当于CKD5期）

CKD分期：

1）1期：

GFR≥90（ml/min）

2）2期：

GFR60~89（ml/min）

3）3期：

GFR 30~59（ml/min）

4）4期：

GFR15~29（ml/min）

5）5期：

GFR<15（ml/min）

血压控制目标：

1）CKD第1~4期（GFR≥15ml/min）

尿蛋白>1g/24hr或糖尿病肾病：

BP<125/75mmHg

尿蛋白<1g/24hr：

BP<130/80mmHg

2）CKD第5期（GFR<15ml/min）

BP<140/90mmHg

（已删除）

（可根据题干给出的血肌酐值确定我国分期后再推算出相应CKD分期）

CKD分期：

1）1期：

GFR≥90（ml/min·1.73m2）

2）2期：

GFR60~89（ml/min·1.73m2）

3）3a期：

GFR 45~59（ml/min·1.73m2）

4）3b期：

GFR 30~44（ml/min·1.73m2）

5）4期：

GFR15~29（ml/min·1.73m2）

6）5期：

GFR<15（ml/min·1.73m2）或透析

血压控制目标：

1）CKD1~4期（GFR≥15ml/min）

BP<130/80mmHg

2）CKD5期（GFR<15ml/min）

BP<140/90mmHg （相同）

一、《内科学》血液系统疾病章节：

1.再生障碍性贫血：

治疗：

雄激素（适用范围未提及）

治疗：

雄激素（适用于全部再障）

2.急性髓系白血病（AML）：

诱导缓解治疗：

DA（3+7）方案

诱导缓解治疗：

IA方案及DA方案最常用

3.慢性髓系白血病（CML）：

治疗：

首选羟基脲（HU）

白消安（BU，马利兰）

治疗：

首选第一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）甲磺酸伊马替尼（IM），次选干扰素，两者均不耐受或高白细胞淤滞时选羟基脲（HU）

4.淋巴瘤：

霍奇金淋巴瘤（HL）分型：

1）淋巴细胞为主型

2）结节硬化型

3）混合细胞型

4）淋巴细胞减少型

B组：

1）发热38℃以上，连续3天以上，且无感染原因

2）6个月体重减轻10%以上

3）盗汗：

即入睡后出汗

经典霍奇金淋巴瘤（CHL）分型：

1）富于淋巴细胞型

2）结节硬化型

3）混合细胞型

4）淋巴细胞消减型

B组：

1）不明原因发热大于38℃

2）盗汗

3）半年内体重下降10%以上

六、《内科学》代谢疾病章节：

1.糖尿病：

目标值：

空腹血糖4.4~6.1mmol/L

非空腹血糖4.4~8.0mmol/L

HbA1C：

6.5%

高血糖高渗状态（HHS）

目标值：

空腹血糖3.9~7.2mmol/L

非空腹血糖≤10mmol/L

HbA1C：

<7.0%

高渗高血糖综合征（HHS）

第八版《外科学》较第七版内容变化---肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、尿石症部分等章节归纳整理

肺癌这章节（北京大学人民医院胸外科大主任，王俊教授编写），P282页

1、肺腺癌：

已超越鳞癌成为最常见的肺癌。

旧称的细支管肺泡癌是腺癌的一种特殊类型，起源于肺泡上皮，影像学呈特征性的摩擦玻璃样病灶（GGO），显微镜下见癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，不侵犯间质。

2、临床表现：

（1）早期特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在行胸片或胸部CT检查时发现。

（2）局部晚期肺癌压迫或侵犯临近器官时可产生下列症状和体征：

@侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；@压迫上腔静脉，引起上腔静脉阻塞综合症；@肺上沟癌

（4）副癌综合征：

骨关节病综合征、Cushing综合征、Lambert-Eaton综合征。

3、治疗：

（1）手术治疗：

手术治疗的适应症I、II、IIIA期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌。

已明确纵隔淋巴结转移（N2）的病人，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。

IIIB、IV期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。

肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。

（4）靶向治疗：

对于中国非小细胞肺癌病人，最重要的靶向治疗药物是EGFR的小分子抑制剂（如吉非替尼、厄洛替尼）。

对于携带EGFR基因突变的肿瘤，EGFR抑制剂治疗的有效率和疾病控制时间远高于传统化疗。

东亚肺腺癌病人中，特别是女性和非吸烟者，EGFR基因突变比例超过50%，高于其他人种。

食管癌（李辉教授主编，P293）

手术治疗：

手术原则是肿瘤完全性切除（切除的长度应距癌上、下缘5-8cm以上）和淋巴结清扫。

经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。

食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上，而食管中段或上段癌则应吻合在颈部。

胃是最常用的食管替代物。

乳腺癌化疗及内分泌治疗（宋尔卫教授主编，P259）

乳腺癌化疗：

1、指征：

浸润性乳腺癌伴有腋窝淋巴结转移；

淋巴结阴性，但有高危复发因素：

-HER2+/ER/PR–

-低分化肿瘤

-脉管浸润

-T>2cm。

常用的有CAF方案（环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶）。

有资料表明蒽环类联合紫杉类药物效果更佳，所以对肿瘤分化差、分期晚的病例可应用TAC（多西他赛、多柔比星、环磷酰胺）。

注：

表柔比星的心脏毒性和骨髓抑制较多柔比星低，因而其应用更较广泛。

乳腺癌内分泌治疗：

内分泌治疗的一个重要进展就是他莫昔芬的应用。

新近发展的芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等，有资料证明对绝经后病人其效果优于他莫昔芬。

尿石症（黄健教授主编，P577）：

上尿路结石治疗：

（）药物治疗：

结石<0.6cm

（）体外碎石治疗：

直径《2cm的肾结石及输尿管上段结石。

输尿管中下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。

（）经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：

》2cm的肾结石，以及部分L4以上较大的输尿管上段结石。

术中术后出血是最常见及最危险的并发症，术中如出血明显应终止手术置入肾造瘘管压迫止血。

术后出血常发生在拔出肾造瘘管后，如出血凶猛应立即行经血管介入止血。

确实无法止血时应切除肾以保存病人生命。

下尿路结石治疗：

1、经尿道膀胱镜取石：

结石<2-3cm

2、耻骨上膀胱切开取石：

为传统的开放手术方式。

膀胱感染严重者，应先做耻骨上膀胱造瘘引流尿液，待感染控制后耻骨上膀胱切开取石。

先天性髋关节脱位治疗（武汉教授主编，P616）

1、6m以内：

Pavlik吊带

2、6m-18m：

“人类位”石膏裤固定

3、18m-6y：

骨盆截骨术式的选择

@改变髋臼方向：

6岁以下，髋臼指数<45，以前缘缺损为主：

Salter骨盆截骨术

@改变髋臼形态：

髋臼大而股骨头小、髋臼陡直、真假髋臼延续者：

Pemberton截骨术

4、>6y：

放弃复位的姑息手术：

Chiari骨盆内移截骨术

肝脏疾病（沈峰教授主编，P425）

临床上则常用以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，将肝分为8段。

上尿路肿瘤（王国民教授主编，P584）

膀胱肿瘤

【病理】

原位癌属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化不良，向肌层浸润性进展，属于高度恶性的肿瘤。

【临床表现】

血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。

少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良。

鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良。

【治疗】

1、非肌层浸润性膀胱癌：

TUR-BT+术后灌注化疗。

2、肌层浸润性膀胱癌、浸润性鳞癌和腺癌、原位癌细胞分化不良，癌旁原位癌或已有浸润并出现明显膀胱刺激症状时：

膀胱全切除术，同时行尿流改道（非可控回肠膀胱术，对年轻人可选择可控性尿流改道术，可提高术后病人生活质量。

年老体弱者可作输尿管皮肤造口术，手术简单，但输尿管口易发生狭窄）

前列腺癌

【治疗】

前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性癌（T1a期），一般病灶小，细胞分化好可以不做处理，严密观察随访。

局限在前列腺包膜以内（T1b、T2）的癌可以行根治性前列腺切除术。

T3、4期前列腺癌以内分泌治疗为主：

去势：

手术或者药物（LHRH-A-醋酸戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林）

抗雄：

比卡鲁胺

粒子植入：

T2期以内的前列腺癌，内放疗疗效肯定，并发症少，微创安全。

外放疗适用于局部有扩散的前列腺癌，尤其适用于内分泌治疗无效的病人。

对内分泌治疗无效的病人也可采用化疗，常用药物紫杉醇。

前列腺增生（黄健教授主编，P570）

【诊断】

50岁以上男性出现排尿不畅的临床表现，需考虑有前列腺增生的可能。

通常需做下列检查：

I-PSS评分（见图一）是量化BPH下尿路症状的方法，是目前国际公认的判断BPH病人症状严重程度的最佳手段

总分：

0-35分，0-7轻度，8-19中度，20-35重度。

1、直肠指检：

是重要的检查方法，前列腺增生病人均需做此项检查。

指检时应注意肛门括约肌张力是否正常（鉴别神经源性膀胱），前列腺有无硬结（鉴别前列腺癌）。

2、超声：

经腹部彩超：

测大小、测残余尿、了解膀胱有无结石及上尿路有无积水。

3、尿流率：

<10ml/s表明梗阻严重，手术指征。

4、PSA：

排除前列腺癌。

【治疗】

1、等待观察：

未引起明显梗阻者。

2、药物治疗：

较轻梗阻者。

A1受体阻滞剂（特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛）、5A还原酶抑制剂（非那雄胺、度他雄胺）

3、手术治疗：

当排尿梗阻症状严重、残余尿量>50ml，或出现BPH导致的并发症，药物治疗无效者。

TURP是目前最常用的手术方式。

如有尿路感染，宜先膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待上述症状改善后再择期手术。

开放手术仅在巨大前列腺或有合并膀胱结石者选用。

甲状腺癌（苗毅教授主编，P244）

【治疗】

1、手术治疗：

！

分化型甲状腺癌（乳头状、滤泡状）：

分化型甲状腺癌甲状腺切除范围目前虽然有分歧，但最小范围为腺叶切除已达成共识。

@有以下任何一条指征需要行甲状腺全切：

（1）颈部有放射史

（2）已有远处转移（3）双侧癌结节（4）甲状腺外侵犯（5）肿块直径大于4cm（6）不良病理类型（7）双侧颈部多发淋巴结转移。

@仅满足以下所有条件行腺叶切除：

（1）无颈部有放射史

（2）无远处转移（3）无甲状腺外侵犯（4）肿块直径小于1cm（5）无其他不良病理类型。

@因良性病变行腺叶切除术后病理证实为分化型甲状腺癌，若切缘阴性、对侧政正常、肿块直径小于1cm，可观察；否则，需再行手术。

！

髓样癌:

全切。

3、内分泌治疗：

术后服用甲状腺素片，预防甲状腺功能减退及抑制TSH。

4、外放疗：

未分化癌。

骨折概论（杨述华教授主编，P638）

切开复位

1、指征：

①关节内骨折

②骨折端之间有软组织嵌入

③并发血管神经损伤

④多处骨折

⑤未达到功能复位

--错误（未达到解剖复位）

⑥不稳定性骨折：

四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓损伤。

-八版教材新增

（关节内、嵌入、血管神经，多处，不达标，不稳定）

2、优点：

切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。

胆管癌（陈孝平教授主编，P471）

【治疗】

1、胆管癌根治性切除手术：

（1）上段胆管癌：

各型手术切除的范围可以不同，但都必须同时清除肝十二指肠韧带内所有淋巴结及结蹄组织（肝十二指肠韧带“脉络化”）。

I型、II肝门部胆管癌切除胆囊和肝外胆管即可，胆管空肠Roux-en-Y吻合重建胆道；IIIa或IIIb，除了行胆囊和肝外胆管切除外，需做同侧半肝切除，胆管空肠Roux-en-Y吻合重建胆道；IV型不能手术切除。

（2）中段胆管癌：

切除肿瘤及距肿瘤边缘1cm以上的胆管，肝十二指肠韧带“脉络化”，肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术。

（3）下段胆管癌：

胰十二指肠切除术。

胆囊癌（陈孝平教授主编，P471）

【治疗】

NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期：

胆囊癌根治术：

胆囊+肝IVb段（方叶）和V段切除+胆囊引流区域的淋巴结清扫。