院感工作手册.docx
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院感工作手册
临床科室医院感染管理小组工作手册
填写说明
1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要及时填写完整（没有发生的要填写零），字迹清楚。
2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。
3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。
4、科室要对本科的院感工作进行自查，对存在的问题，应在医院感染管理质量持续改进上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。
7、医院感染相关数据的计算：
医院感染病例数
（1）医院感染（例次）发病率＝————————×100％
出院人数
漏报人数
（2）医院感染漏报率＝——————————×100％
已报人数﹢漏报人数
院感标本送检次数
（3）院感标本送检率﹦————————————×100％
医院感染（例次）人数
1、医院感染管理小组成员名单................................................
2、医院感染管理小组职责....................................................
3、医院感染监控医师职责....................................................
4、医院感染监控护士职责....................................................
5、科室工作人员职责.........................................................
6、年度医院感染管理工作计划................................................
7、年度医院感染管理培训计划................................................
8、第1季度医院感染病例监测记录............................................
9、第1季度医院感染相关数据.................................................
10、第1季度多重耐药菌监测记录..............................................
11、1月手卫生规范执行情况督导表.............................................
12、1月科内院内感染知识培训记录.............................................
13、2月手卫生规范执行情况督导表.............................................
14、2月科内院内感染知识培训记录.............................................
15、3月手卫生规范执行情况督导表.............................................
16、3月科内院内感染知识培训记录.............................................
17、第1季度院内感染预防与控制质量持续改进.................................
18、第1季度院感会议内容记录...............................................
19、第1季度院感工作小结...................................................
20、第1季度院感监测（空气、物表、手、灭菌物品等）报告.....................
21、第2季度医院感染病例监测记录...........................................
22、第2季度医院感染相关数据...............................................
23、第2季度多重耐药菌监测记录................................................
24、4月手卫生规范执行情况督导表...............................................
25、4月科内院内感染知识培训记录...............................................
26、5月手卫生规范执行情况督导表..............................................
27、5月科内院内感染知识培训记录..............................................
28、6月手卫生规范执行情况督导表..............................................
29、6月科内院内感染知识培训记录..............................................
30、第2季度院内感染预防与控制质量持续改进...................................
31、第2季度院感会议内容记录.................................................
32、第2季度院感工作小结.....................................................
33、第2季度院感监测（空气、物表、手、灭菌物品等）报告.......................
34、第3季度医院感染病例监测记录.............................................
35、第3季度多重耐药菌监测记录...............................................
36、7月手卫生规范执行情况督导表.............................................
37、7月科内院内感染知识培训记录.............................................
38、8月手卫生规范执行情况督导表.............................................
39、8月科内院内感染知识培训记录.............................................
40、9月手卫生规范执行情况督导表.............................................
41、9月科内院内感染知识培训记录.............................................
42、第3季度院内感染预防与控制质量持续改进...................................
43、第3季度院感会议内容记录................................................
44、第3季度院感工作小结.....................................................
45、第3季度院感监测（空气、物表、手、灭菌物品等）报告.......................
46、第4季度医院感染病例监测记录.............................................
47、第4季度医院感染相关数据.................................................
48、第4季度多重耐药菌监测记录...............................................
49、10月手卫生规范执行情况督导表............................................
50、10月科内院内感染知识培训记录............................................
51、11月手卫生规范执行情况督导表............................................
52、11月科内院内感染知识培训记录...........................................
53、12月手卫生规范执行情况督导表............................................
54、12月科内院内感染知识培训记录...........................................
55、第4季度院内感染预防与控制质量持续改进..................................
56、第4季度院感会议内容记录................................................
57、第4季度院感工作小结....................................................
58、第4季度院感监测（空气、物表、手、灭菌物品等）报告.......................
59、2022年度医院感染管理工作总结...............................................
60、2022NIAN职业暴露登记、追踪表..............................................
61、现患率调查...............................................................
医院感染管理小组成员
组长（科主任）副组长（护士长）
监控医生监控护士
科室主任为本科室医院感染管理第一责任人。
医院感染管理小组成员宜为科室内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。
科室医院感染管理小组职责
1、医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本科室医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。
2、根据本科室主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。
3、配合医院感染管理部门进行本科室的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。
4、结合本科室多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。
5、负责对本科室工作人员医院感染管理知识和技能的培训。
6、接受医院对本科室医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。
7、科室医院感染管理小组应定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识,并做好考核。
8、科室医院感染管理小组应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。
9、科室医院感染管理小组应对患者陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传教育。
医院感染监控医师职责
1、在科主任领导和医院感染管理专职人员指导下进行工作。
2、负责督促、检查科室抗生素的合理应用、消毒隔离技术及无菌操作执行情况。
3、督促科室医生及时处置杏林院感实时监测系统预警病例，主动报告医院感染病例，并采取有效的隔离措施，有医院感染时及时做微生物培养及药敏试验。
督促科室人员做好多重耐药菌感染或定植者的感染管理工作。
4、定期分析医院感染情况，并向科主任汇报。
5、发现医院感染暴发流行趋势时应立即上报科主任及医院感染管理科，并协助专职人员进行调查，积极采取控制措施。
6、负责对本科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。
7、督促本科室医生正确采集及送检各类感染监测标本。
8、加强和感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。
医院感染监控护士职责
1、在护士长领导和医院感染管理专职人员的业务指导下进行工作。
2、负责科室医院感染监控及资料的收集和上报。
3、督促检查消毒隔离、无菌操作技术质量，发现问题及时解决严把质量关。
4、发现医院感染暴发流行趋势时应立即上报科室护长及医院感染管理办公室，并协助专职人员进行调查，积极采取控制措施。
5、督促科室人员做好多重耐药菌感染或定植者的感染管理工作。
6、负责对本科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。
7、负责本科室环境卫生学监测标本、消毒灭菌效果监测标本、手卫生效果监测标本的采集及送检工作。
8、加强和感染管理办公室的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。
科室工作人员职责
1、应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。
2、应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应遵循WS/T313的要求；隔离工作应遵循WS/T311的要求；消毒灭菌工作应遵循WS/T367的要求。
3、应遵循医院及本科室医院感染相关制度。
4、应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。
5、应了解本科室本专业相关医院感染特点，包括感染率感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。
6、在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时应遵守无菌技术操作规程。
7、应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。
8、保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁消毒等知识和技能。
2022年科室医院感染管理工作计划
2022年科室医院感染管理培训计划
2022年第1季度
一、第1季度医院感染病例监测记录
序号
病案号
姓名
感染诊断
感染日期
入院时间
细菌名称
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
二、第1季度医院感染相关数据
时间
医院感染发生率
院感标本送检率
院感病例漏报率
一月
二月
三月
第一季度
三、2022年第1季度多重耐药菌监测记录
序号
病案号
姓名
床号
耐药菌名称
标本种类
感染部位
报告日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
备注：
主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。
四、2022年第1季度（1月）手卫生规范执行情况督导表
调查
时间
岗位
/
职称
性
别
无菌操作前
接触患者前
接触患者后
接触患者
周围环境后
接触患者血液体
液、伤口敷料等后
统计
次数
/时
机数
依从率（%
正确
次数
/次
数
正确率（%）
消
洗
未
正
确
消
洗
未
正
确
消
洗
未
正
确
消
洗
未
正
确
消
洗
未
正
确
合计
备注：
岗位/职称代码：
1.正高/副高医师；2.主治医师；3.住院医师；4.实习医师；5.正高/副高护师；6.主管护师；7.护士；8.实习护士
9.护工和保洁员；10、其它。
性别代码：
1.男；2.女
▲本科室本季度手卫生产品使用量统计：
1、速干手消毒剂①品牌使用总量升3、洗手液/皂液使用总量升
▲本科室本季度手卫生产品使用量统计：
2、速干手消毒剂②品牌使用总量升4、干手纸巾包
四、2022年第1季度（2月）手卫生规范执行情况督导表
调查
时间
岗位
/
职称
性
别
无菌操作前
接触患者前
接触患者后
接触患者
周围环境后
接触患者血液体
液、伤口敷料等后
统计
次数
/时
机数
依从
率
（%）
正确
次数
/次
数
正确
率
（%）
消
洗
未
正
确
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洗
未
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确
消
洗
未
正
确
消
洗
未
正
确
消
洗
未
正
确
合计
备注：
岗位/职称代
升级会员 