精品河南省医学新技术引进项目申请书模板.docx

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精品河南省医学新技术引进项目申请书模板

河南省医学新技术引进项目申请书模板

附件3

编号

河南省医学新技术引进项目申请书

项目名称

项目申报单位

项目引进单位

河南省卫生和计划生育委员会

河南省医学科学院

2016年8月

填写说明

1、凡申请河南省医学新技术引进项目，均应填写本申请书。

2、项目申报单位：

为具体引进新技术工作的省直医疗卫生单位。

3、项目引进单位：

为国内具体开展新技术应用的单位。

4、技术内容：

所引进项目的技术要点及指标，先进性、成熟性、安全性、有效性分析，国内外本领域技术水平分析，引进技术难度、下一步工作计划或开展研究的内容、成本效益分析及存在的问题等。

5、技术应用范围：

项目的可普及单位及人员的专业技术条件和层次（如省级、市级、县级医疗卫生机构）等。

6、技术引进单位可提供的条件及开展技术单位应具备的条件：

技术引进项目所需的人员、物质及设备等条件。

7、预期目标及社会、经济效益分析：

综合评价项目推广引进后所要达到的目的，包括受益人群、技术使用面、在防病治病中解决的技术难题，配套产品的合法性等，取得的社会、经济效益情况。

8、与本申请书同时应申报如下资料：

引进技术的主要技术资料、有关法律法规要求该项目及配套产品的市场准入文件、引进技术的相关鉴定证书等。

以上资料用A4纸复印，装订成册，一式2份。

9、所有栏目如页面不够，均可自行加页。

项目基本情况表

项目名称

学科代码

技术类别

□国外技术□省外技术□成果□专利

关键词

起止时间

申请资助金额

申请人情况

姓名

性别

出生年月

学历

学位

职称

职务

学术兼职

联系地址

邮编

联系电话

办宅

手机

留学情况

国月

从事专业

E-mail

近3年作为第一负责人承担科研课题

国家级（）项省部级（）项厅级局（）项

其他类（）项获资助总额（）万元

近3年参加

科研课题

国家级（）项省部级（）项厅级局（）项

其他类（）项获资助总额（）万元

近3年获得

科技成果奖

国家级（）项省部级（）项厅级局（）项

其他类（）项获奖励总额（）万元

所在单位

名称

属性

□独立科研机构□大专院校□医疗卫生机构

通讯地址

邮编

联系人

电话

传真

主

要

研

究

内

容

和

意

义

︵250

字

以

内

︶

技术内容（该技术起源于何时何地，何时进入我国，技术的成熟性，主要技术指标；国内外本领域技术水平分析；引进技术难度分析）

拟采用的研究方法、技术路线（包括引进研究工作的总体安排、技术应用范围分析及其可行性论证，预计可能遇到的问题与解决方案）

研究进度、预期目标及社会、经济效益分析（课题总进度、年度计划进度、具体考核目标、受益人群、技术使用面、预期取得的社会、经济效益分析）

实现本课题目标须具备的条件和基础（1、引进项目所要求具备的人员、设备等条件；2、申报单位已具备的工作基础及条件）

主要技术资料复印件（技术准入文件、有关法律法规要求该项目及配套产品的市场准入文件、引进技术的相关鉴定证书等）

申请者所在单位学术委员会意见（包括学术意义、应用价值、学术思想有何创新、研究技术路线是否可行、研究实力是否具备、预期目标能否达到等）

学术委员会主任委员（签章）

年月日

申请者所在单位意见（包括经费预算是否合理、有无其它经费来源、能否保证人力、物力、工作时间等基本条件并监督研究计划的实施）

单位（盖章）负责人（签章）

年月日

省辖市（省直管县市）卫生计生委意见（省直医疗卫生单位不填此栏）

单位（盖章）负责人（签章）

年月日

引进单位意见（应说明是否同意引进，能否保证引进人员工作时间和提供必要的条件）

协作单位（盖章）负责人（签章）

年月日

学术评审委员会或同行评审意见

（盖章）

年月日

河南省卫生和计划生育委员会审核意见

（盖章）

年月日