最新经YINDAO植入网片在盆腔器官脱垂手术治疗中的应用完整版.docx

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最新经YINDAO植入网片在盆腔器官脱垂手术治疗中的应用完整版

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经YINDAO植入网片在盆腔器官脱垂手术治疗中的应用（完整版）

  盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）是由盆底支持结构薄弱而导致的疾病，其中有症状者的发病率占成年女性的9.6％。

导致盆底支持力减弱的高危因素包括阴道分娩、肥胖、遗传因素、雌激素分泌不足、吸烟等。

重度POP的干预方式包括非手术治疗和手术治疗。

POP是盆底支持结构薄弱导致，单纯通过自体组织修补回纳脱垂的器官复发率较高，故可采用经阴道植入网片（transvaginalmesh，TVM）对薄弱部位进行加固，但植入的合成网片对于人体属于异物，可引发排异反应，使得材料的选择、适应证、并发症及手术前后评估等成为临床热点问题。

本文针对TVM治疗POP的发展、适应证、禁忌证、并发症等方面，结合国际最新共识和临床研究等进行综述。

一、TVM治疗POP的发展

  20世纪50年代，高分子材料合成网片因具有高强度、破裂可能性小、复发率低等优点而被发明，用于修复腹壁疝。

1992年，Timmons首次将合成网片应用于经腹阴道骶骨固定术中。

2002年，合成网片被美国食品药品管理局（FDA）批准应用于经阴道盆底重建手术。

但由于合成网片具有不可吸收的特性，会引起排异反应，继而可能引起局部炎症，并造成并发症，故生物医学工程学家在合成网片的高分子编织材料和编织方法上一直在探索。

高分子聚合材料包括聚丙烯、聚对苯二甲酸乙二醇酯（PET）、聚偏二氟乙烯（PVDF）等，其中应用最广、暴露率最低、生物相容性好的是聚丙烯网片[1]。

聚丙烯网片具有引起的炎症反应轻微、利于组织向网片内生长的优点，但同时具有与腹膜粘连的倾向[2]。

根据编织方法和聚丙烯丝粗细的不同，聚丙烯网片根据密度被分类为轻质网片（＜50g/m2）、中质网片（50~90g/m2）和重质网片（＞90g/m2）[3]。

其中，轻质网片质感最软，生物相容性最好，组织侵蚀等术后并发症发生率低[2,4]；中质网片承重能力更好，脱垂复发概率更小。

适用于POP修复的最佳合成网片密度，还未达成共识，但由于轻质网片的上述优点，且提供的组织支持力合乎需要，在聚丙烯网片中被多数学者作为首选。

目前推荐使用的是密度≤19g/m2的超轻质网片[5]。

国际上将聚丙烯网片按编织方法依照1997年发表的Amid分类分为4型，分别为：

Ⅰ型单股、大孔（＞75μm），Ⅱ型单股、微孔（＜10μm），Ⅲ型多股、微孔（＜10μm）和Ⅳ型亚微孔（＜1μm）。

其中Ⅰ型用于POP修复。

目前临床中应用的网片孔径已超过Ⅰ型网片的10倍以上[6]。

为克服TVM术后粘连、感染的缺点，生物材料学开展了关于合成网片表面覆膜技术的研究，其中表面包被的材料包括金属钛、可吸收单丝缝线等。

  在考虑合成网片的风险因素及对手术结局的影响时，重要的是要考虑以下问题[7]：

（1）所用合成网片的总表面积[8]；

（2）合成网片的编织方法及孔径大小；（3）材料（生物相容性、长期稳定性、柔韧性、弹性等）；（4）植入途径（如经阴道或经腹）；（5）患者特征（如全身性疾病：

免疫性疾病、糖尿病，肥胖，吸烟）；（6）相关手术（如子宫切除术、阴道壁上的切口）；（7）医师的手术经验。

  2017年，欧洲泌尿外科协会和欧洲妇科泌尿协会的共识[7]提出，植入合成网片的并发症风险随着网片的表面积增加而增加，合成网片的密度越大，风险越大，仅Ⅰ型单股聚丙烯网片可以适用于盆底疾病的修复。

优化合成网片是迫在眉睫的临床需求。

二、TVM治疗POP的争议

  合成网片的形状和材料被不断改进，与此同时，盆底修复成品网片套盒也由厂家生产出。

在临床医师和厂家对TVM盆底重建手术的推动等多因素影响下，TVM盆底重建手术量逐年迅速增加；但伴随着其较好的解剖学复位结果和患者生命质量的改善，严重的手术并发症也不断被报道。

因此，FDA于2008年首次发布了关于使用TVM可能出现并发症的公共健康安全警示；2011年，FDA将这一警示更新，强调TVM的相关并发症并不罕见，并于2012年要求医疗器械厂家进行上市后监测研究。

上市后监测研究共522项（“522studies”），是由网片厂家从自身利益出发而设计的1种“事后”监测，以弥补上市前的监管不足。

部分网片套盒产品相应退市[9]，TVM手术率降低[10,11]。

2016年年初，FDA接连发布两项公告，第1项将TVM由Ⅱ类（中度风险）重新分类为Ⅲ类（高度风险）医疗器械，而第2项要求网片厂家提交FDA最严格的器械审查途径——上市前批准（premarketapproval，PMA）申请。

2019年4月16日，鉴于美国合成网片厂家未能按规定时间提交PMA申请所需要的TVM的安全性和有效性报告，FDA再次通告美国所有生产或销售用于POP修复的合成网片厂家立即停止销售。

英国、加拿大、澳大利亚、新西兰等国家的药品及医疗器械管理部门也相继对TVM颁发了禁令。

值得注意的是，FDA强令禁止TVM，一方面是由于网片厂家波士顿科学（BostonScrentific）和康乐保（Coloplast）未能在指定期限提交安全性和有效性证明，另一方面则是迫于美国媒体平台、互联网舆论及司法诉讼案例的压力，并非基于临床治疗无效的循证医学数据。

  在中国，仍在稳定开展TVM盆底重建手术，这与中国的妇科盆底医师对适应证的严格把握、术前知情同意书的签署、由资深手术医师完成手术、术后保证完整且良好的随访记录等有关。

这也使得中国医师在国际妇科泌尿协会（IUGA）对TVM的相关调研中，无论是在随访程度还是对TVM临床价值的态度上都表现出了与其他地区医师的显著差异。

因此，TVM盆底重建手术的适应证和禁忌证应被严格把握。

三、TVM的适应证

  TVM盆底重建手术的有效性应与自体组织修复和生物补片在获益风险评估框架（benefit－riskassessments）下进行比较，以评估在能够接受手术治疗风险的特定人群中的有效性和实用性[12,13]。

对于盆底重建手术的有效性，临床研究通常通过评估解剖学复位程度（对各腔室缺陷、各水平缺陷的纠正程度）、术后解剖学复发率、症状的改善（阴道肿物膨出症状、下尿路症状、肛门直肠功能障碍症状、性功能障碍症状等）以及生命质量等方面完成。

对于初治的前盆腔或后盆腔POP患者，苏格兰的大规模队列研究[14]显示，TVM手术与不使用网片相比，在院期间的短期并发症发生率差异不显著，但TVM组患者出院后的长期并发症发生率更高；但由于其观察性试验的研究方法，导致其中有24％~40％的TVM手术是由经验较少（完成类似手术≤1次/月）的手术医师完成，只有19％~53％的TVM手术是在教学医院完成。

另外，该研究中接受TVM手术的患者年龄为59.0~63.5岁，伴有合并症的患者比例较自体组织修复组更高，这些都会对术后并发症的发生率产生较大影响。

PROSPECT研究[15]的结果显示，对初治的前盆腔或后盆腔POP患者，使用TVM或生物补片与自体组织修复相比，无论是脱垂症状的改善还是解剖学结构的恢复，在术后两年间都没有明显获益。

但值得注意的是，PROSPECT研究的纳入和排除标准严格，入组患者均为初治，且基线仅有63％~69％的患者脱垂程度超过处女膜缘；同时，该研究的手术医师均为自体修复、生物补片、网片3者中至少两者经验丰富的医师；因此，其最终结论在真实世界中的可推广性需要辩证看待。

  Maher等[16]2016年的荟萃分析包含了37项随机对照试验（RCT），入组条件包括初治或复发，脱垂部位包括子宫、阴道顶部和前后盆腔脱垂，手术方式包括网片或网片套盒，得到的最终结论是使用TVM的患者相比自体组织修复者，术后解剖学复发率和术后脱垂感发生率均较低。

因此推荐，对于高复发风险、已复发和不能耐受开腹手术的POP患者，TVM仍是较好的选择[16,17,18,19]。

但由于Maher等[16]所选的RCT入组标准不甚统一，其循证医学证据等级还需慎重考量；这篇荟萃分析中纳入的两项代表性RCT，1项是Nieminen等[20]随访3年发表的RCT，另1项是Altman等[21]在NEnglJMed发表的采用网片套盒的RCT，均显示使用TVM会增加解剖学成功率和主观满意度。

  在术后复发的POP患者中，前瞻性队列研究的结果表明，同一部位的复发性POP是使用TVM的重要适应证，除此之外，子宫切除术后、重度POP、膨出或脱出症状严重也是使用TVM的适应证[22]。

  国际指南方面，2011年的美国妇产科医师协会（ACOG）和美国妇科泌尿协会（AUGS）的委员会意见[23]提出，TVM修复POP应限于高危患者（即有复发风险或不能耐受长时间开腹或腹腔镜手术的患者）。

2012年的IUGA共识提出，后盆腔脱垂患者应避免使用合成网片修补；而重度前盆腔脱垂的患病率最高，且更容易出现术后复发，因此重度前盆腔脱垂是TVM的适应证之一[17]。

新出现及新发现健康风险科学委员会（ScientificCommitteeonEmergingandNewlyIdentifiedHealthRisks）推荐，TVM应当限于复杂病例，尤其是术后复发或预计其他手术方式无效的患者。

加拿大泌尿学会（CUA）、英国皇家妇产科学院、英国泌尿学会等均对初治POP患者使用TVM进行修复持反对意见，但在复发性POP中推荐使用TVM[24]。

  基于循证医学证据、国内外指南，并通过专家讨论，中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组在《盆腔器官脱垂的中国诊治指南（2020年版）》[25]中，将TVM盆底重建手术的主要适应证定为：

POP术后复发的患者及60岁以上重度POP（阴道前壁膨出为主）的初治患者，特别是不能耐受经腹手术的患者。

四、TVM的禁忌证

  目前还没有高级别的循证医学证据指出TVM治疗POP的绝对禁忌证。

《盆腔器官脱垂的中国诊治指南（2020年版）》[25]中明确指出，对于年轻、性生活活跃的患者，应慎重选择；术前即有慢性盆腔痛或性交痛的患者也不宜选择该术式。

其他相对禁忌证包括：

（1）由于合成网片修补的并发症较多且其中涉及性交痛、性交异物感，故不推荐盆腔器官脱垂定量（POP－Q）分度Ⅲ度以下或性生活活跃的患者采取该方式[9]。

（2）由于合成网片不能随生长发育或妊娠的发展而延展，故对于待孕或妊娠期妇女禁用。

（3）由于合成网片植入属于异物，本身愈合能力和盆腔血液供应较差者更容易发生合成网片暴露和侵蚀，故吸烟、糖尿病血糖控制不佳、免疫性疾病患者等慎用[26]。

五、TVM的并发症

  TVM盆底重建手术后并发症的整体发生率约为12％[15]，包括网片暴露、侵蚀、阴道内网片挛缩、急慢性盆腔疼痛、性交痛等，既往也有相关新发尿失禁、排尿排便困难的报道。

网片并发症的处理困难，通常是通过手术去除部分或全部网片。

但由于网片与组织黏附、引起周围组织的炎症反应，导致网片难以单独取出或完全取出，甚至有时取出全部网片后仍无法完全消除症状。

正是由于TVM的术后并发症严重影响患者的生命质量，且因为并发症导致的再手术，如膀胱修补、子宫颈切除或重建，会导致TVM患者遭受严重的身心损害，故在美国相关的诉讼案例数量极大，继而引发了前文所述的争议。

故做好TVM患者的随访登记，针对TVM术后并发症获得高质量的真实世界证据迫在眉睫。

  网片暴露方面，绝大部分使用TVM的初治POP患者术后的阴道网片暴露面积非常小（＜1cm2）或是无症状的，仅需要住院1d以完成暴露网片的部分切除[15]。

但在前盆腔脱垂修复中，TVM的膀胱穿孔发生率高于自体组织修复（分别为3.5％和0.5％，P=0.07）[16,21]。

  排尿困难、术后新发尿失禁、性交痛方面，RCT证据表明，初发POP患者使用网片而非套盒进行TVM盆底重建手术与自体组织修复、生物补片的术后发生率无显著差异[15]。

这提示，这些并发症可能来自经阴道入路的手术本身，而非网片所致。

而在初治或术后复发的前盆腔脱垂患者中使用或不使用网片套盒，TVM组术后新发压力性尿失禁和膀胱损伤的发生率高于自体组织修复，但新发排尿困难的发生率无显著差异[16,21]。

TVM患者因POP复发、压力性尿失禁、网片暴露等原因进行二次手术的概率比自体组织修复者更高[16,20]。

  总而言之，使用TVM进行阴道前壁膨出的修复与自体组织修复相比，术后即刻的手术并发症发生率无差异，但是在适应证把握不严格或由经验不足的手术医师完成手术的情况下，TVM术后2年的并发症发生率和并发症导致的二次手术率更高[14]；若严格把握适应证并由对TVM能够熟练操作的医师完成手术，则术后1年的严重并发症发生率在两种术式中无差异[15]。

六、发展前景讨论

  TVM盆底重建手术是目前妇科泌尿领域中争议最大、变化最多的重要治疗方法。

TVM术后解剖学复发率低、患者脱垂膨出症状少，对术后复发的POP患者及60岁以上重度POP患者的疗效显著，但其术后并发症一旦发生则严重影响患者的身心健康和生命质量。

故对于需要手术治疗的POP患者，术式的选择需根据充分的术前评估、术者的资历以及术前知情前提下患者的个人选择完成[27]。

2016年，AUGS将“什么是POP最有效且并发症最小的手术方法”“自体组织修补、生物补片修补、合成网片修补3者各自的适应证”列为亟待通过大规模临床试验解决的两大问题。

故在随访登记方面，所有进行TVM盆底重建手术的患者必须完成完整的术后随访，“做1例，登1例”，为验证TVM的有效性和安全性积累资料。

国家药品评价中心与中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组经过认真讨论商榷，形成了目前状况下中国TVM手术的两个重要要求：

（1）出于患者安全性的考虑，每年少于10例TVM手术的医师，暂停TVM手术；

（2）强调开展中国TVM等盆底重建手术及并发症登记研究的必要性，以获取高质量的真实世界研究数据。