第廿三章重症患者的镇痛镇静治疗.docx
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第廿三章重症患者的镇痛镇静治疗
第廿三章危重病人的镇痛镇静治疗
镇痛镇静治疗是重症加强治疗病房的基本治疗。
其狭义定义特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。
ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中。
国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50％的患者对于其在ICU中经历的伤病痛苦保留有不良的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。
焦虑是一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态；躁动指一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。
其常见原因包括：
自身严重疾病的影响--患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；环境因素--患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世；隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床；以及对未来命运的忧虑，对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心。
故此，应该注意观察和及时处理ICU患者的疼痛和焦虑反应镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗。
第一节重症患者镇痛镇静治疗指征
ICU的重症患者有如下之一的表现即应进行镇痛镇静治疗。
1．疼痛由原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时问卧床制动及气管插管（隐匿因素）等因素引起。
镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施，可减轻重症患者的应激反应。
2．焦虑多种原因可引起ICU患者焦虑。
减轻焦虑的方法包括保持患者舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。
因此，焦虑患者应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。
3．躁动疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动诱发躁动。
在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的患者应该尽快接受镇静治疗。
为改善机械通气患者的舒适度和人--机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。
为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。
4．谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。
ICU患者一旦出现谵妄，应及时处理。
5．睡眠障碍睡眠是人体不可或缺的生理过程。
睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复。
应该采取适当措施提高ICU患者睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。
采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。
第二节疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价
相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。
对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。
一、疼痛评估
疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。
使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。
常用评分方法有：
1．语言评分法（verbalratingscale，VRS）按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。
2．视觉模拟法（vistlalanaloguescale，VAS）用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。
由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。
VAS已被证实是一种评价老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法（图8-1）。
图8-1视觉模拟评分法（VAS）
3．数字评分法（numericrratingscale，NRS）NRS是一个从0～10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛（图8-2）。
其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。
图8-2数字疼痛评分尺（NRS）
4．面部表情评分法（facespainscale，FPS）由六种面部表情及0～10分（或0～5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。
由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图8-3）。
FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。
图8-3面部表情疼痛评分法
5．术后疼痛评分法（I）rince—Henry评分法）该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。
从0～4分共分为5级，评分方法如表8-1：
表8-1术后疼痛评分法
分值
描述
0
咳嗽时无疼痛
1
咳嗽时有疼痛
2
安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛
3
安静状态下有轻度疼痛，可以忍受
4
安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
所有这些评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。
当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛韵强度。
在此情况下，患者的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，医护人员需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。
二、镇静评估
ICU患者理想的的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。
应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。
目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS），以及肌肉活动评分法（MAAS）等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。
1.Ramsay评分：
是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表8-2）。
Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。
分值
描述
1
患者焦虑、躁动不安
2
患者配合，有定向力、安静
3
患者对指令有反应
4
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷
5
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝
6
嗜睡，无任何反应
表8-2Ramsay评分
分数数状态描述
354
2Riker镇静、躁动评分（Sedation—AgitationScale，SAS）：
（表19—2）
2．Riker镇静、躁动评分（sedation—agitationscale，SAS）SAS根据患者7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分（表8-3）。
表8-3Riker镇静和躁动评分
分值
描述
定义
7
危险躁动
拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎
6
非常躁动
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
5
躁动
焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻可安静
4
安静合作
安静，容易唤醒，服从指令
3
镇静
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡
2
非常镇静
对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动
1
不能唤醒
对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
注：
恶性刺激：
指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
3.肌肉活动评分法（MotorActivityAssessmentScale，MAAS）：
自SAS演化而来。
通过7项指标来描述患者对刺激的行为反应（表8-4），对危重病患者也有很好的可靠性和安全性。
表8-4肌肉活动评分法
分值
描述
定义
7
危险躁动
无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医护人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来
6
躁动
无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。
不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）
5
烦躁但能配合
无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令
4
安静，配合
无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令
3
触摸、叫姓名有反应
可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体活动
2
仅对恶性刺激有反应
可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体活动
1
无反应
恶性刺激时无运动
，
注：
恶性刺激：
指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
客观性评估是镇静评估的重要组成部分。
目前报道的方法有脑电双频指数（bispectralindex，BIS）、心率变异系数及食管下段收缩性等。
但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。
三、谵妄评估
应常规评估ICU患者是否存在谵妄，目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（theconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU）”。
CAM-ICU主要包含以下几个方面：
患者出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表8-5）。
表8-5ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）
临床特征
评价指标
1.精神状态突然改变或起伏不定
患者是否出现精神状态的突然改变？
过去24小时是否有反常行为。
如：
时有时无或者时而加重时而减轻？
镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？
2.注意力散漫
患者是否有注意力集中困难?
患者是否有保持或转移注意力的能力下降?
患者注意力筛查（ASE）得分多少?
（如：
ASE的视觉测试是对10个画面回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）
3．思维无序
若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。
常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。
若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：
1．石头会浮在水面上吗?
2．海里有鱼吗?
3．一磅比两磅重吗?
4．你能用锤子砸烂一颗钉子吗?
在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令?
1．你是否有一些不太清楚的想法?
2．举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。
3．现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
4．意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：
警醒、嗜睡、嗜睡、木僵或昏迷）
清醒：
正常、自主的感知周围环境，反应适度。
警醒：
过于兴奋。
嗜睡：
瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。
昏睡：
难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。
当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态。
昏迷：
不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。
*若患者有特征l和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。
SAS：
镇静镇痛评分，MAAS：
肌肉运动评分GCS：
G1asgow昏迷评分
四、睡眠评估
患者自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对患者睡眠状态的观察及患者的主诉（主动地询问与观察）。
如果患者没有自诉能力，由护士系统观察患者睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。
第三节镇痛镇静治疗的方法与药物选择
镇痛镇静治疗包括两方面：
即药物治疗和非药物治疗。
实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能以非药物手段祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。
镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。
镇静治疗则是在已祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
一、镇痛治疗
疼痛治疗包括两方面：
即药物治疗和非药物治疗。
（一）非药物治疗
非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。
疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。
在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低患者疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。
（二）药物治疗
1．阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉等特点。
临床中应用的阿片类药物多选择μ受体激动药。
所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异。
常用药物有以下几种：
（1）吗啡：
治疗剂量的吗啡对血容量正常患者的心血管系统一般无明显影响。
对低血容量患者则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。
（2）芬太尼：
芬太尼具有强效镇痛作用，其镇痛效价是吗啡的100～180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。
但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。
快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。
（3）瑞芬太尼：
瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的患者，多采用持续输注。
瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。
代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。
肾功能不全患者亦未发生药物的蓄积作用。
此药对呼吸有抑制作用，但停药后3～5分钟可恢复自主呼吸。
（4）舒芬太尼：
舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5～10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。
（5）哌替啶（度冷丁）：
哌替啶的镇痛效价约为吗啡的1／10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、谵妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率更高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。
哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重不良反应。
所以在ICU的危重患者不推荐重复使用哌替啶。
在应用药物进行镇痛治疗时，应考虑患者对镇痛药耐受性的个体差异，为每个患者制定治疗计划和镇痛目标。
对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。
急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼。
瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的患者，也可用在肝肾功能不全的患者。
持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。
2．非阿片类中枢性镇痛药合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。
临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1／10。
治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。
主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。
3．非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDS）NSAIDS的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶—环氧化酶（COX）达到镇痛效果。
代表药物有对乙酰氨基酚、阿司匹林等。
对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。
该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。
该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的患者易产生肝毒性。
对于那些有明显饮酒史或营养不良的患者使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。
其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全患者。
在低血容量或低灌注患者、老年人和既往有肾功能不全的患者，更易引发肾功能损害。
4．局部麻醉药物局部麻醉药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。
目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。
布比卡因的镇痛时间比利多卡因长2～3倍，比丁卡因长25％。
但其血药高浓度会导致肌肉无力、麻痹，从而延迟运动恢复。
罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因高，小剂量时，对痛觉神经纤维具有选择性，对痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维。
局部麻醉药加阿片类用于硬膜外镇痛，不但降低了局部麻醉药的浓度及剂量，镇痛效果也得到增强，同时镇痛时问延长。
但应注意吗啡和芬太尼在脑脊液中的长时间停留可能导致延迟性呼吸抑制。
除此之外，临床上还应关注硬膜外镇痛带来的恶心、呕吐、皮肤瘙痒、血压下降及可能发生的神经并发症。
二、镇静治疗
（一）非药物治疗
非药物治疗能降低患者所需镇静药的剂量。
主要的方法包括：
为患者营造舒适的人性化的环境，保持患者体位适宜，尽量降低噪音、灯光刺激，维持病房温度适中。
同时应积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：
低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。
向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与治疗并积极配合
（二）药物治疗
理想的镇静药应具备以下特点：
起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复等。
但目前尚无药物能符合以上所有要求。
目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮革类和丙泊酚（propofol）。
1.苯二氮革类药物
苯二氮革类是较理想的镇静、催眠药物。
它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的剂量。
苯二氮革类药物的作用存在较大的个体差异。
老年患者、肝。
肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢。
故用药上须按个体化原则进行调整。
苯二氮革类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的患者；反复或长时间使用苯二氮革类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生；该类药物有可能引起反常的精神作用。
用药过程中应经常评估患者的镇静水平以防镇静延长。
常用药物有以下几种：
（1）.咪达唑仑咪达唑仑是苯二氮革类中相对水溶性最强的药物。
其作用强度是地西泮的2～3倍，其血浆清除率高于地西泮和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动患者。
但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量患者尤为明显，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。
咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰竭患者尤为明显；部分患者还可产生耐受现象。
（2）.氯羟安定氯羟安定是ICU患者长期镇静治疗的首选药物。
由于其起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动。
氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。
缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。
（3）.安定安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量和给药途径相关。
大剂量应用可引起一定的呼吸抑制和血压下降。
静脉注射可引起注射部位疼痛。
安定单次给药有起效快、苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。
但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。
因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。
苯二氮革类药物有其相应的竞争性拮抗剂--氟马西尼（flumazenil），但应慎重使用，需注意两者的药效学和药动学差异，以免因拮抗后再度镇静而危及生命。
2.丙泊酚
丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。
丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。
丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。
丙泊酚外周静脉使用时可出现注射痛。
因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。
另外，部分患者长期使用后可能出现诱导耐药。
肝肾功能异常对药物的代谢影响较小。
长期使用，应警惕出现丙泊酚输注综合征。
丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1cal／ml，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；2％丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率，因此更适宜于ICU患者应用。
老年人丙泊酚用量应减少。
因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。
丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用。
用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。
而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。
此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。
（三）镇静药物的应用方法
镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。
经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善患者的睡眠。
间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的患者。
短期（≤3天）镇静，丙泊酚与咪达唑仑产生的临床镇静效果相似。
而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪达唑仑。
氯羟安定起效慢，清除时间长，易发生过度镇静。
因此，ICU患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪达唑仑。
长期（>3天）镇静，丙泊酚与咪达唑仑相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。
在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪达唑仑易发生呼吸抑制，用药期间咪达唑仑可产生更多的遗忘。
氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。
因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。
常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考表8-6。
为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估患者的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。
但患者清醒期须严密监测
表8-6常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考
药物名称
负荷剂量
维持剂量
咪唑安定
0.03-0.3mg/kg
0.04-0.2mg/kg/hr
安定
0.02-0.1mg/kg
丙泊酚
1-3mg/kg
0.5-4mg/kg/hr
测和护理，以防止患者自行拔除气管插管或其他装置。
大剂量使用镇静药治疗超过1周，可产生药物依赖性和戒断症状。
苯二氮革类药物的戒断症状表现为：
躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。
因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。
三、谵妄的治疗
谵妄状态必须及时治疗。
一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。
但对于躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制，防止意外发生。
镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。
氟哌啶醇（haloperidol）是治疗谵妄常用的药物。
其副作用为锥体外系症状（EPS），还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。
应用过程中须监测ECG。
既往有心脏病史的患者更易出现此类副作用。
临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射。
氟哌啶醇半衰期长，对急性发作谵妄的患者需给予负荷剂量，以快速起效。
第四节镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护
镇痛镇静治疗对患者各器官功能的影响是ICU医生必须重视的问题之一。
在实施镇痛镇静治疗过程中应对患者进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。
一、呼吸功能
（一）镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响
1．阿片类镇痛药引起的呼吸抑制由延髓“μ-2受体介导产生，通常是呼吸频率减慢，潮气量不变。
阿片类镇痛药的组胺释放作用可能使敏感患者发生支气管痉挛，故有支气管哮喘病史的患者宜避免应用阿片类镇痛药。
2．苯二氮革类可产生剂量依赖性呼吸抑制作用，通常表现为潮气量降低，呼吸频率增加，低剂量的苯二氮革类即可掩盖机体对缺氧所产生的通气反应，低氧血症未得到纠正，特别是未建立人工气道通路的患者需慎用。
3．丙泊酚引起的呼吸抑制表现为潮气量降低和呼吸频率增加，负荷剂量可能导致呼吸暂停，通常与速度及剂量直接相关，给予负荷剂量时应缓慢静脉推注，并酌情从小剂量开始，逐渐增加剂量达到治疗目
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