医疗质量安全管理考核标准.docx
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医疗质量安全管理考核标准
附1：
临床科室医疗质量安全管理目标考核标准
（非手术科室100分手术科室120分）
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
质
量
管
理
20分
4
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作
1、缺科室质量管理小组及制度扣1分
2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分
3
2、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分
2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分
5
3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作
1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分
2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分
4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目
1、有开展新技术、新业务工作培训加5分
2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分
3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分
2
5、有“三基”培训计划
有“三基”培训落实记录
有“三基”操作考核记录
1、无“三基”培训计划扣0.5分
2、无“三基”培训落实记录扣1分
3、无“三基”操作考核记录扣0.5分
3
6、临床路径落实规范
1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分
2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分
3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分
3
7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实
1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分
2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分
医
疗
文
书
15分
4
1、有运行病历自查情况记录（每月至少5份）
2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份）
1、无运行病历自查情况记录扣1分
2、记录不完善扣1分
3、无终末病历自查情况记录扣1分
4、记录不完善扣1分
6
3、住院病历书写规范
1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分
2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。
5
4、门诊病历书写规范
5、门诊处方书写规范
1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣0.5分
2、门诊病历书写不规范每发生一次扣0.5分
3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分
医
疗
服
务
规
范
20分
4
1、有医疗规章制度
有诊疗常规
有技术操作规范
有患者入、出重症监护室标准及规范
1、无医疗规章制度扣1分
2、无诊疗常规扣1分
3、无技术操作规范扣1分
4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分
6
2、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。
按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范
1、缺合理使用抗生素的规范扣1分
2、无用药指征扣1分
3、未按分级原则用药，有越级用药扣1分
4.住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分
5.治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分
6.预防用药不规范扣1分
5
3、合理检查、合理用药、合理治疗。
检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。
用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录
1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分
2、超药品说明书适应症，剂量、疗程
一份病历扣0.5分
5
4、严格落实临床用血管理制度
1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分
2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施扣0.5分
3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分
医
疗
核
心
制
度
30分
医
疗
核
心
制
度
30分
5
1、三级查房制度：
严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。
主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。
科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。
1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分
2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分
3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分
5
4、疑难、危重病历讨论制度：
由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中
1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分
2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分
5
3、会诊制度：
会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场
1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3分
2、病历中无会诊记录扣2分
5
4、死亡病历讨论制度：
应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中
1、死亡病例未讨论扣1分
2、讨论时间超过规定期限扣0.5分
3、病历中缺讨论记录扣0.5分
5
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。
首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。
在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责
1、未执行首诊医师负责制每一次扣0.5分
2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分
3、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分
4、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分
5
6、晨会与值班交接班制度：
医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。
科室建立医师交接班记录本，每班有记录。
（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：
新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班
1、早8点未按时晨会交接班每一次扣0.5分
2、离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分
3、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分
4、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分
医
疗
安
全
15分
6
1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。
抽查内容：
1、医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分
2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分
3、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣0.5分
4、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣0.5分
2
2、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科
对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5分
2
3、认真落实告知制度，充分尊重患者权益
对告知内容不全面，每人次扣0.5分
5
4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分
2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分
3、缺抢救设备操作规程扣1分
4、科室人员不能熟练操作相关抢救
设备每人次扣1分
围
手
术
期
管
理
制
度
考
核
手
术
科
室
20分
10
1、严格落实手术审查与审批制度
2、术前讨论制度：
三、四级手术要进行术前讨论
3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写《重大手术审批单》
4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。
术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生素，Ⅰ类切口不使用或24小时之内停用抗生素，Ⅱ类切口48小时内停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用3至7天停药。
1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分
2、三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分
4、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写《重大手术申请单》每一例扣1分
5、每月抽查5份围手术期病历，发现一份不合格的扣一份，扣完为止。
6
1、术前：
应对患者的诊断、手术适应证，术式选择进行充分评估，特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科。
各种知情同意落实到位，手术前各项检查无误。
择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。
2、术中：
手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
3、术后：
观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
4、手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。
麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。
5、建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
1、未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。
2、未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。
3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分，
4、手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。
5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。
6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。
4
1、实行手术四级管理制度。
2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。
严禁未授权越级手术。
3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。
1、未实行手术分级管理制度的不得分。
2.发现有违规越级实施手术不得分。
3、未执行审批制度不得分
附2：
麻醉科医疗质量安全管理目标考核标准
（总分100分）
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
医疗
质量
组织
与
管理
15
科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：
介绍质量自查情况；查质控记录：
无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
会诊
急救
制度
10
参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。
听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时完成扣5分。
手术
安全
10
严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》，做到“三步安全核查”，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。
实地查看或查手术病历5份，无记录或执行不到位扣5分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，大差错、医疗事故扣10分。
医疗
沟通
工作
5
每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。
查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。
岗位
责任
5
麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。
如病情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报告，同时告知术者。
麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生突变不及时向上级医师或科主任报告扣5分，不及时告知术者扣5分。
值班
制度
5
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。
访视
随访
5
术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的使用管理到位。
抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一份扣2分；访问手术后患者2人，一人不到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位扣3分。
疑难
危重
病例
讨论
5
对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。
麻醉
记录
5
麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改,，正副页一致。
抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到扣2分。
麻醉
谈话
5
择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。
查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例不得分；记录不完整，一处扣2分。
药品
管理
10
麻醉及抢救药品实行专人管理，帐务相符，无过期。
麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品不齐全或过期扣2分，
仪器
使用
保养
工作
10
按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。
查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。
培训
考核
5
科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。
继续
医学
教育
5
参学率80％
每降低1个百分点扣0.5分
附3：
医技科室医疗质量安全管理目标考核标准
（总分100分）
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
医疗质量组织与
管理
15
科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：
介绍质量自查情况；查质控记录：
无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
技术操作规范
10
有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。
无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。
仪器使用保养工作
10
按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。
查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。
医
疗
规
章
制
度
会诊制度
5
急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到位，并做好相关记录。
现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治不得分。
值班制度
5
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。
医疗安全制度
10
严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理，杜绝医疗事故的发生。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣4分。
大差错、医疗事故扣10分。
医疗沟通工作
5
每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。
查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。
资料管理
10
各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询。
查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。
报告及时性
10
大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。
其余项目按规定时间发出。
现场抽查CT、X光等大型检查者5例，检验、心电图、B超常规检查者各2例，抽查术中冰冻病理检查病例2例（或根据反馈/投诉意见），以上检查项目，发现一例超时报告结果的扣1分。
报
告
单
质
量
报告审核签发
5
报告单须由具有报告权的医师（检验师）签发，报告单须有手写签名，签名清晰易辨认。
抽查报告单，凡发现由无报告权医师（检验师）签发报告不得分，不符合要求扣2分/份。
报告准确率
5
检验科考核：
检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大；落实“危急值报告”制度并登记签名；结果在实验允许范围内与标本符合率≥95%。
根据临床和病人投诉，超过允许范围扣1分/份；异常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次结果差异较大，扣1分/份；危急值未及时报告并登记扣2分/份。
除检验科外的其他医技科室考核：
检查报告书写规范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。
抽查报告单，不符合要求扣1分/张，误诊、漏诊不得分。
培训
考核
5
科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。
继续
医学
教育
5
参学率80％
每降低1个百分点扣0.5分
附4：
药剂科医疗质量安全管理目标考核标准
（总分100分）
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
医疗质量组织与
管理
15
科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：
介绍质量自查情况；查质控记录：
无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
药事管理
10
药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工作、会议记录，记录规范、完整；临床药师参与查房、监测用药及药物不良反应。
检查工作记录，无记录扣5分，记录不齐全扣1分/项。
医
疗
规
章
制
度
核对制度
5
严格遵守药品调剂过程的“四查十对”，并交待姓名、药品、用法、注意事项，处方出门差错率<1/10000，中药饮片处方称量误差<5%。
现场检查或抽查处方，无药师双签字扣1分/张处方，1项未交待扣1分，发错药未造成后果一次扣5分，造成后果按有关规定处罚，超标1次扣1分。
值班制度
5
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录和交接班记录本。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分，无记录扣3分。
医疗安全制度
10
严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理，杜绝医疗事故的发生。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医教部处理医疗纠纷一起扣4分。
大差错、医疗事故扣10分。
医疗沟通工作
5
每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。
查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。
处方管理
5
处方有登记、保管（存）完好，便于查询。
查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，处方丢失每份扣1分。
取药等候时间
5
西药、中成药＜10分钟，饮片＜30分钟。
现场查看，排队超过1分钟扣1分。
特殊药品管理
5
麻醉药品及一类精神药品管理实行“五专”管理，无转让、借换、流失和被盗事件发生。
精神药品实行“三专”管理，毒药及贵重药品实行专人专柜管理。
管理不规范扣2分，帐物不符扣10分，并追究原因。
无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张。
抗菌药物管理
5
每年修订1次抗菌药物分级管理目录，指导临床合理使用抗菌药物。
查原始资料，无记录不得分。
药品购进
5
科学计划，保证临床供应；严把质量，认真验收，做好登记。
不能保证供应严重影响临床工作，扣5分。
无验收登记扣5分，登记不全扣2分。
药品管理
10
每月进行一次药品质量检查，无发霉、变质药品，无过期失效药品，无假、伪劣药品及医疗用品，药品陈列整齐有序，分类摆放，标志醒目；库房通风排气，做好干湿温度记录，无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品；
无自查记录扣2分，发现1种不合格药品扣10分，1项不合要求扣1分。
设备管理
5
各科室设备运行完好，保养维修及时。
根据科室反映，查保养维修记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分。
培训
考核
5
科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。
继续
医学
教育
5
参学率80％
每降低1个百分点扣0.5分
附5：
门诊医疗质量安全管理目标考核标准
（总分100分）
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
医疗质量管理
15
有质量管
升级会员 