二级综合医院申请书.docx

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二级综合医院申请书

附件：

湖北省二级综合医院评审

申

请

书

申报医院：

（公章）

申报时间：

湖北省二级综合医院评审自查情况

（2011版）

一类指标（否决指标）

编号

内容

检查方法

自查情况

1

核定编制总床位少于200张

查阅卫生行政部门批准文件

2

发生年度综合目标考核否决指标的情况

查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录

3

发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任1起以上或主要责任3起以上或次要责任5起以上

查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论；多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准

4

违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业

查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料

5

非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分

6

进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠

7

因管理原因直接或间接造成死亡3人或重伤10人以上或经济损失在1000万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报

查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文件及行政部门对医院的行政处罚记录

8

被市级以上卫生行政部门通报批评2次以上，或受到行政部门行政处罚的

9

发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的

10

未完成卫生行政主管部门指令性任务

查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援农村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等

注：

1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。

2、以上2-10项检查时限为医院提交《湖北省医院等级评审申请书》之日起前2年内（24个月）。

二类指标（准入指标）

项目

编号

检查指标

检查方法

自查情况

准

入

指

标

1

卫生技术人员占全院职工总数不少于75%

查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案

2

卫技人员∶床位=∶1以上

查阅评审前季度末人事报表，现场查看

3

病房护士与实际开放床位至少达到：

1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到:

1，ICU护士与实际开放床位比≥:

1，手术室护士与实际开放手术床位比达到3:

1

查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表，现场查看

4

病床使用率≥85%

查阅评审前一年医院统计报表

5

年门急诊人次：

二级甲等≥20万人次；二级乙等≥10万人次

查阅评审前一年医院业务报表及财务报表

6

年出院人次：

二级甲等≥万人次；二级乙等≥万人次

查阅评审前一年医院业务报表及财务报表

7

出院患者平均住院日≤13天

查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）

8

入出院诊断符合率≥95%

查阅评审前一年医院统计报表

9

住院病历甲级率≥90%

查看运行病历和归档病历

10

实施电子病历

查看实施电子病历计划、方案，现场查看实施情况

11

开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定

查看开展临床路径工作方案及相关记录

12

启动单病种管理试点工作

查看实施单病种管理方案及相关记录

13

开展2种以上预约诊疗服务形式

查看预约方式并现场预约测试

14

开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定

现场查看

15

患者满意度调查≥90%

查卫生行政部门投诉记录，随机调查50名患者满意度

16

药品收入占医药收入比例≤50%

查评审前一年医院统计报表

注：

1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。

2、以上16项中有任意3项不合格，延缓1年评审。

三类指标（评分指标）

▲所有评分指标不实行倒扣分，扣完为止。

评审内容

分值

检查重点

检查方法

自评得分

一、坚持医院公益性

50

医院功能定位

17

1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危重症诊疗服务

2

①有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系

②能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科

查看相关资料、工作记录

1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准

2

①临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准

②人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准

实地查看科室设置；查看相关文件

1.1.3积极创建“平安医院”，优化医疗执业环境

4

①有“平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度

②与公安等部门保持密切联系和协作，充分发挥医院警务室作用，避免因医患纠纷引发的治安事件

①查相关文件及制度

②查医院相关工作制度和记录

1.1.4积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识

3

①医院有健康教育计划

②有专门的机构和人员

③有健康教育和科普宣传的宣传栏（内容1年更换≥4次）；在媒体上开展科普宣传、健康教育（1年≥10次）；定期举办健康教育讲座（1年≥10次）

实地查看宣传栏，查看健康教育工作计划及相关宣传资料

1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作

4

①将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责

②对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施

③至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗

④接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实

①查院长目标责任制、年度工作计划，查实施方案和相关文件

②查工作制度，培训方案和相关资料

③查工作记录和相关资料

④查医院相关资料、工作记录

1.1.6实施双向转诊制度

2

①有双向转诊制度

②有明确的双向转诊流程并开展转诊服务

①查看文件

②实地查看，并查看相关记录

公共卫生及应急管理

18

1.2.1公共卫生科设置符合要求

2

①相关规章制度健全，职能明确

②房屋设备配置合理，有独立工作用房，至少配备一套健康教育音像设备（电视机、照相机、电脑），设置健康专栏，配备一部咨询电话，为病人提供常见疾病的健康教育资料，人员配置合理，至少1名专职工作人员

①查看制度、文件及资料，实地查看

②实地查看，查人事科花名册，实地查看

1.2.2传染病应急管理

2

①建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病传播和医源性感染

②建立传染病应急值班制度

查看相关制度和记录

1.2.3制定突发事件应急预案并组织演练

6

①医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院内部突发事件等应急预案

②应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序

③应急预案应具前瞻性和可操作性，相关工作人员对应急预案知晓率达100%

④定期组织演练，记录完整

①②查看文件及演练记录

③抽查4名工作人员掌握相关应急预案情况

④现场模拟演练

1.2.4承担突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务

5

①医院建立应急组织领导机构和管理机构

②医院储备应对突发事件的物资

③完成突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务

④医院设立应急专家组，专业救治组和应急救援队

①查看文件

②查看物资储备

③查看相关资料

④查看文件

1.2.5妇幼保健管理

3

①依法上报孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷情况

②开展新生儿疾病筛查工作

③达到“爱婴医院”标准并执行有关规定

①查看相关报表

②检查先天性苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、先天性听力障碍筛查开展情况

③检查医院促进母乳喂养措施、院内母乳喂养率及有无推销代乳品现象

临床医学教育与科研

15

1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求

2

有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员

查教学工作规章制度和工作规划并实地查看

1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务

3

有承担医学院校教学实习条件和能力

查①协议②实习生花名册③教学实习计划④实习生轮转表⑤实地抽查带教老师课件或教案

1.3.3实施住院医师规范化培训

3

①有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持

②有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估

①查相关记录

②查相关文件、工作记录

1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术

3

①积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员

②有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年

查相关记录

1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究

4

有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果

查相关文件、年度业务支出报表

二、医院服务

90

优化诊疗服务

20

2.1.1医院开展多种形式预约诊疗服务

3

①制定预约诊疗工作制度、规范和流程，有专人管理，有详实完整的登记信息

②规范预约门诊管理，制定变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案

③出院复诊患者实行中长期预约

实地查看相关文件、流程及相关记录

2.1.2门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务

5

①门诊设有咨询服务台，由专人负责；备有就诊指南（就医流程、诊疗项目及专科、专家特色等）；公开出诊信息

②有残疾人无障碍的服务设施并有醒目标识；提供导医、接诊服务；提供候诊椅、饮水、轮椅、通讯等服务

提供健康教育材料

免70岁以上老人普通挂号费

实地查看

2.1.3服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目

4

①服务环境清洁

②医院的标识清楚，有科室分布平面示意图及引导标识，服务设施有预防意外的警示标识，医疗区域设禁烟标识

③有严格的探视管理制度

①②实地查看就诊环境

③查看文件，询问患者

2.1.4优化流程，简化环节，缩短患者等候时间

5

医院的科室布局合理，有就诊流程标识

②分区候诊、分楼层收费，划价、收费一次性完成，各服务窗口等候时间≤10分钟；设便民门诊；提供多种方式结算服务

各项辅助检查结果报告单有专人管理

①②现场查看及询问患者

查看记录

2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷

3

①入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷

②有急危重症患者优先处置的制度和程序

①查看相关服务流程，考核2名相关人员对流程的知晓情况

②查看相关制度和服务流程

保障患者合法权益

20

2.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求

3

①设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房

②医院无拒诊情况

①实地查看

②查看转院记录

2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利

8

①开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意

②在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者隐私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场

③在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利

①查科研、新项目新技术等相关记录

②随机抽查运行或出院病历10份和实地查看

③现场随机询问5名住院患者：

是否了解经管医生姓名以及诊疗方案，医生是否尊重患者对诊疗方案的选择等

2.2.3建立并落实医患沟通制度

2

①建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流

②定期召开座谈会及落实患者反馈意见

③组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训

①查阅相关文件及相关记录

②随机抽查5名住院患者，了解医患沟通情况

③查培训记录，随机考核5名医务人员

2.2.4贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，及时、妥善处理和反馈患者的投诉

5

①建立投诉接待处理机制，相关制度完善

②公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式，同时公布上级部门投诉电话

③有独立负责处理患者投诉的组织机构及专职人员

④对每起投诉有调查及处理意见，及时向投诉者反馈，不得超过15个工作日

①查阅相关文件

②实地查看

③实地查看及查阅相关文件

④查投诉接待、处理结果及整改记录

2.2.5定期收集患者对医院服务中的意见，并及时改进

2

①有定期收集患者对医院服务意见的制度

②针对患者合理意见采取整改措施

①查阅相关文件

②查看有关记录

医德医风与医院文化

25

．1医务人员举止文明，着装规范，不脱岗，不串岗

2

①医务人员着装规范，佩带标志，不脱岗，不串岗

②语言文明，态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周到

实地查看

2.3.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实

3

①建立医德医风奖惩制度并落实，有接受投诉、调查、处理的严格程序，并实施奖惩

②聘请社会监督员，每年至少召开一次座谈会，有落实其意见的措施及记录；医院公示举报电话，门诊及住院部设有意见箱

①查看文件与记录

②现场查看及查阅相关记录

2.3.3不得收受患者红包、物品、有价证券及其他方式谋取不正当利益

3

①医院制定廉洁行医的规定和制度，有监督措施，并经常性地对员工进行廉洁行医的教育

②医务人员不得收受红包、物品、有价证券等，如无法拒绝时,能将礼品、礼金上交医院

查看资料和随机询问患者

2.3.4不得索取医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣

3

①医院制定相关管理制度及相关考评

②对职工进行相关教育

查规章制度及记录

2.3.5严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成

3

①制定医务人员在通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣的处理规定。

制定医务人员利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者的处理规定

②对职工进行相关规定的教育

③主管部门（专人）定期督查考核与评价

①查规章制度

②查宣教记录

③查督查考评记录

2.3.6严禁推诿、拒诊患者

4

落实首诊负责制，有责任追究制度

查看制度，随机询问5名门急诊患者

2.3.7患者和社会对医疗服务比较满意

5

满意度≥90%

随机发放满意度调查表（数量≥50张）

2.3.8加强医院文化建设

2

①医院有正确的办院方针和理念

②职工文化生活丰富多彩

查相关资料

严格价格管理，杜绝不合理收费

15

2.4.1合理收费

5

严格执行国家医疗服务价格项目规范及省医疗服务价格规政策，不得自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费

随机抽查出院患者结算清单20份

2.4.2严格执行物价政策

2

①医院有专门机构、专职物价管理员

②制定了相应的管理制度和规范

③新增收费项目按相关要求申报执行

①查文件及实地查看

②查相关文件资料

③抽查10项收费项目（门诊、住院各5项）

③查新增收费项目的审批手续

2.4.3执行卫生部《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》

2

执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用

①对照招标药品、高值耗材临时零售价格文件

②选择药品2种、高值耗材2种，查看中标企业送货清单、向中标企业汇款账目

2.4.4执行《药品临床试验管理规范》、《医疗器械产品临床试用暂行规定》、《药品临床研究的若干规定》

2

不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用

随机抽查相关病历5份

2.4.5加强医药费用控制

2

达到国家和省的目标任务要求

查相关资料

2.4.6费用结算方式便捷

2

①门诊及住院结算窗口满足结帐的需求，等候时间在10分钟内

②有多种结算方式

③节假日可以办理出院手续

现场查看门诊、住院结算窗口和结算单据

完善基本医疗保障服务管理

10

2.5.1有医疗保障管理制度，严格收费服务管理

3

①设立医疗保障管理部门

②建立完善医疗保障管理体系，协调各科室医保管理

③制定和执行医疗保障服务相关制度

④医疗保障管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收费情况进行评估，对存在问题有持续改进措施

①查文件、实地查看

②查文件资料及协调记录

③查看制度和记录

④查检查记录、总结及改进措施，重点是改进措施落实情况

2.5.2公开医疗价格收费标准，公示医疗保障支付项目

4

①公开医疗服务收费项目和标准

②公开医疗保障支付项目和标准

③规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费

④建立完善价格公示制、查询值、费用清单制，患者能方便获得医疗费用明细账单

⑤能够实现参加新农合患者医疗费用即时结报

⑥在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话

⑦聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督

①现场查看

②现场查看

③抽查门诊、住院收费项目及物价投诉记录

④按医院提供的方法查询并打印明细账单

⑤现场查看

⑥现场查看

⑦查文件及会议记录、照片

2.5.3保障各类参加医疗保障人员的权益

3

①医务人员熟悉、知晓医疗保障相关规定

②核对医保病历本，杜绝冒名开药和住院

③维护参保人员的权益，向患者提供医疗保障相关制度的咨询服务

④对于医疗保障服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意

⑤根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保障项目提供服务

①抽查2名医务人员询问相关规定

②查各级医保检查反馈记录

③查具体落实部门，公开咨询方式，并现场咨询

④抽查5份医保病历并与收费清单核对

⑤查检查记录，并抽查病历核查

三、患者安全目标

60

严格执行查对制度

8

3.1.1对住院患者施行标识管理

2

①对住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施

②应对住院患者施行唯一标识管理（患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码、病历号等）

①查看相关资料，询问护士、患者

②实地查看信息系统

3.1.2在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份

4

①有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序

②在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名

③至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等

④各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度

⑤使用“腕带”作为识别患者身份的标识

①查看相关资料，询问护士、患者

②③实地查看，询问相关医务人员、患者

④实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员

⑤检查ICU、手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者的腕带使用情况

3.1.3健全患者转接登记制度，完善关键流程

2

①建立关键科室间的患者转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程

②重点检查以下科室相互转接的落实情况：

急诊、产房、新生儿室、手术（麻醉）、ICU

①查看相关资料，询问相关医护人员

②实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员

严格执行医嘱

4

执行医嘱管理制度

4

①制定并执行医嘱相关规定

②每日对医嘱执行情况有查对，并登记

③有口头医嘱的相关管理制度

④护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记

①随机抽查10份病历资料

②查看相关资料

③查看相关资料，询问相关医护人员

④模拟考核1名护士

严格执行手术安全核查

10

3.3.1手术患者、手术部位的标识

3

①对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定

②涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记

实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员

3.3.2择期手术术前管理及评估

3

①有围手术期管理制度与可执行的工作流程

②完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱

③手术医师均知晓，对执行情况有监督

①③实地查看，查看相关资料，询问2名相关医护人员

②实地查看，随机抽查5份病历资料

3.3.3有手术安全核查、手术风险评估制度与可执行的工作流程

4

①有切实可行的手术安全核查、风险评估制度

②严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名

③准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与、口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录

①查看相关资料，询问相关医护人员

②③实地查看，随机抽查10份相关资料，询问相关医护人员

严格执行手卫生规定

4

3.4.1制定手卫生规范，配置有效、便捷设施

2

①有手部卫生管理制度和实施规范

②配置有效、便捷的手卫生设施

③对员工实施手卫生规范培训

④对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容

①实地查看，查看相关资料，

询问相关医务人员

②实地查看

③查看相关资料，询问相关人员

④查看相关资料，询问相关医务人员

3.4.2“六步法”洗手的宣教与实施

2

①有洗手“六步法”的宣教、图示

②医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手

③有定期抽查记录

①实地查看

②现场考核医生、护士各1名

③查看相关资料，询问相关医务人员

规范特殊药物的管理

10

3.5.1特殊药品的使用与管理

5

①严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置

②有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法

③对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示

①实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员

②实地查看，查看相关资料

③实地查看

3.5.2在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认

5

①所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字

②有药师审核处方或用药医嘱制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时