新版本电梯监督检验申请书.doc

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CQTJ-QTBS007-2012/0

电梯监督检验申请书

一、申请（由申请单位填写）

（一）申请单位信息

单位名称

生产许可证号

单位地址

邮政编码

电子邮箱

主管人员

传真号码

联系人员

联系电话

（二）申请监督检验设备信息

使用管理责任单位*

登记机关*

制造单位*

制造许可证号

设备名称

产品编号

维保单位*

注册代码*

应急救援电话*

使用单位设备编号*

安装位置

层站数量

备注

一个单位同时申请多台设备的监督检验，可分别将设备信息填入附件①内作为本申请书附件。

（三）提供材料目录

1、申请制造监督检验

□出示制造许可证原件，提交复印件

□提交制造的主要产品及其生产计划复印件

2、申请安装改造维修监督检验

□出示特种设备安装改造维修告知书原件，并提交复印件

□出示施工合同原件，并提交复印件

□出示施工计划原件，并提交复印件

（四）申请单位承诺

重庆市特种设备检测研究院：

根据《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的规定，特提交上述监督检验申请，请给予安排。

我单位对所提供材料的真实性负责，并将按照特种设备安全技术规范的要求作好监督检验前的有关准备工作和监督检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。

注：

预约现场监督检验时间：

年月日

申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：

日期：

二、补正（由检验单位填写）

经审查认为申请单位所提供的材料不齐全（不符合法定形式），请作如下补正：

已将上述需补正内容，于年月日按双方约定的方式书面告知了申请单位的经办（联系）人员：

。

室站负责人（签字）：

日期：

检验单位（行政许可专用章）

三、受理（由检验单位填写）

（一）予以受理决定

经对申请单位提供的材料进行审查认为符合规定要求，予以受理。

已安排符合规定要求的检验人员从事监督检验工作，顶于年月日到现场实施监督检验。

已将上述受理情况，于年月日按双方约定的方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：

。

室站负责人（签字）：

日期：

检验单位（行政许可专用章）

（二）不予受理决定

经对申请单位提供的材料进行审查认为不需要进行监督检验（不属于本单位检验范围），不予受理。

不予受理的具体理由（说明主要情况及依据）：

已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：

。

如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。

室站负责人（签字）：

日期：

检验单位（行政许可专用章）

注1：

检验单位：

重庆市特种设备检测研究院地址：

重庆市北部新区高新园芙蓉路5号

邮政编码：

401121联系电话：

67505507联系人:

注2：

本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验证书或报告存档。

附件①：

申请电梯监督检验设备信息

序号

设备名称及型号

产品编号

制造单位（改造单位）*

使用管理责任单位*

使用单位设备编号*

登记机关*

注册代码*

安装位置

维保单位*

应急救援电话*

层站数量

申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：

注：

电梯监督检验信息务必据实填写并加盖公章，其中*号部分信息为必填内容，如填写不全将不予受理。

电梯*号部分信息填写可参照下述说明。

1.注册代码：

设备注册登记的编号代码或告知时的预注册代码（新安装电梯）。

2.登记机关：

对电梯使用登记的质量技术监督部门。

3.使用管理责任单位：

对电梯进行管理并对电梯使用安全承担首负责任的单位。

如果电梯“所有权者”（业主单位等）自行管理电梯，其即为使用管理责任单位；如果电梯“所有权者”通过授权或委托物业公司或其他单位管理电梯，则被授权或委托的单位即为使用管理责任单位；对产权关系不清无法确定承担首负责任单位的，由当地基层政府明确电梯使用管理的责任单位。

4.使用单位设备编号：

使用管理单位自行对电梯进行的编号，用以区别本单位使用的多台电梯。

5.制造单位：

电梯整机制造或改造单位，对电梯设备的质量和安全性能承担责任。

6.维保单位：

受使用管理责任单位委托，承担电梯日常维护保养的单位。

7.应急救援电话：

使用管理责任单位或维保单位值班电话，能够在电梯运行的所有时间保持通话畅通，接话后可以立即组织应急救援。