临床试验观察表CRF.docx
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临床试验观察表CRF
课题编号
2006BAI12B04-2
患者姓名
患者姓名拼音字母
病例编号
封面
国家科技支撑计划课题
哮喘(慢性持续期)临床试验观察表
(CaseReportForm)
负责单位:
江西中医学院附属医院
二00八年四月
《腧穴热敏化艾灸治疗哮喘(慢性持续期)的优化方案研究》
多中心随机对照临床试验
受试者编号:
受试者姓名:
汉拼缩写:
联系电话:
门诊/住院号:
家庭住址:
邮政编码:
观察医师:
观察医师职称:
受试者进入研究时间:
受试者结束研究时间:
注:
请用钢笔或签字笔填写
病例观察表填写说明1
试验流程图2
初诊3
病例筛选4
一般资料5
病史特征5
初诊哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表①6
初诊哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表②7
初诊哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表③8
治疗后半个月10
治疗后半个月哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表①21
治疗后半个月哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表②21
治疗后1个月13
治疗后(1个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表①21
治疗后(1个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表②21
治疗后2个月17
治疗后(2个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表①21
治疗后(2个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表②19
治疗后3个月20
治疗后(3个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表①21
治疗后(3个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表②22
治疗后(3个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表③23
随访期25
治疗结束后(3个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表①26
治疗结束后(3个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表②27
随访期28
治疗结束后(6个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表①29
治疗结束后(6个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表②30
治疗结束后(6个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表③31
不良事件情况33
试验方案规定外用药记录34
提前中止试验/脱落登记表35
试验完成情况总结36
哮喘慢性持续期疗效判定37
安全性评价37
病例报告表(CRF审核声明38
相关单据39
病例观察表填写说明
填写CRF表前请仔细阅读以下说明
1.筛选合格者根据中央随机分配系统的分配结果,填写将受试者顺序号和入组情况,再填写正式病例观察表。
受试者编号(SSID):
随机号码
入组情况:
□a组□b组□c组
2.资料填写须准确、清晰、完整,不得随意涂改,确需改动处用横线居中划出,并在改动处的右上方签署修改者姓名及修改日期。
72陈日新2007-5-1
如:
"85~。
3.患者姓名拼音缩写四格需填满,两字姓名填写个字拼音的前两个字母:
三字姓名填写个字拼音的子母机第三字拼音的第二字母;四字姓名填写各字拼音的首字母。
如:
王刚WAGA张小明ZXMI,上官云海SGYH
4.所有选择项目的□内用V或阿拉伯数字标注。
如
5.所有项目都必须如实填写,个别项目因故未查或漏查,请填写ND。
6.观察表填写说明:
疗效指标PEFFEV及安全性指标由试验单位检测中心报告,第三者记录;哮喘症状评分和生存质量量表由患者测定,第三者填写。
7.试验期间如发生不良事件,应如实填写不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
8.严重不良事件报告途径:
遇有严重不良事件,临床医师必须在第一时间(2小
时内)向项目负责人和药物临床试验机构办公室报告,药物临床试验机构办公室
应在24小时内向省食品药品监督管理部门、伦理委员会、申办单位报告。
在原始资料中应记录何时、以何种方式(如电话、传真或书面)、向谁报告了严重不良事件。
1)试验负责单位:
江西中医学院附属医院
项目负责人:
陈日新
2)试验监查员:
迟振海
3)试验负责单位伦理委员会
主任:
刘中勇
秘书:
郁利利
(发现严重不良事件时需在24小时以内上报有关单位)
试验流程图
阶段
首诊
治疗后
治疗后
治疗后
治疗后
治疗结束后
治疗结束后
天数
第0天
半个月
1个月
2个月
3个月
3个月
6个月
CRF书写
V
V
V
V
V
V
V
诊疗
筛选病例
V
签署知情冋意书
V
CRF书写
V
V
V
V
V
V
V
观测指标
效应性指标
PEF
V
V
V
FEVi
V
V
V
哮喘症状评
分
V
V
V
V
V
V
V
哮喘发作频
次
V
V
V
V
V
V
V
试验评价
合并用药
V
V
V
V
V
V
V
不良事件评估
V
V
V
V
V
V
脱落原因分析
V
V
V
V
V
V
依从性评价
V
V
V
V
V
V
试验病例完成后工作
研究负责人审核CRFCRF完成每个周期的观察后二十四小时内交由研究负责人审核。
初诊
课题编号
患者姓名
患者姓名拼音字母
病例编号
病例筛选
病例筛选
纳入标准:
根据病史和体格检查,请确认以下内容,在“□”内打“2”。
是
□
□
□
□
□
□
否
□
□
□
□
□
□
1符合西医支气管哮喘诊断标准;
2、哮喘分期属慢性持续期且病情严重程度属2、3级者;
3、患者肺俞、心俞穴区域存在热敏化现象;
4、年龄18-65岁;
5、患者神志正常,言语清晰,行为配合;
6、自愿受试,签署知情同意书,依从性好能随访。
如果以上任何一项回答“否”,则受试者不能进入研究
排除标准:
根据病史和体格检查,请确认以下内容,在“□”内打“2”。
1、可造成气喘或呼吸困难的其它疾病患者
2、妊娠或哺乳期妇女;
3、合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病,精神病患者及影响其生存质量的严重疾病;
4、激素依赖型病人,或入选前4周内,使用过全身性肾上腺皮质激素注射
剂(静脉注射、肌肉注射、皮下注射和口服)者;
如果以上任何一项回答“是”,则受试者不能进入研究。
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
根据临床试验方案中合格受试对象的入选标准,受试者纳入标准上述1-6均为是,
排除标准1-4均为“否”时,方可入选为本次临床试验的合格受试者
受试者是否入选?
□是□否
课题编号
患者姓名
患者姓名拼音字母
病例编号
初诊日期
一般资料
出生日期:
□□口□年□□月□□日年龄:
□口岁
籍贯:
民族:
工作单位:
联系电话:
家庭住址:
联系电话:
身高:
□□口厘米体重:
□□口公斤
职业:
职务:
口1有2无
教育程度:
口1初中2高中或中专3大专或本科4研究生及以上
就业情况:
口1在业2下岗3退休4自创业5家庭主妇
婚姻状况:
口1未婚2已婚3再婚4离婚5丧偶
您认为您的经济收入与周围人相比处于什么状况:
口1差2中等3好4很好
是否吸烟口是否饮酒口1是2否
病史特征
主诉:
病程:
□□月
现病史:
既往本病有无治疗:
口1有2无若有治疗,请说明:
请在相应的空格里填写
治疗药物或
治疗手段
剂量
用药时间
用药途径
治疗效果
初诊哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表①
患者姓名患者姓名拼音字母
患者编码———
项目
检杳时间
检查结果
一般体检
心率(次/分)
血压(mmHg)
体重(kg)
实验室检查
最大呼气流量(PEF
第一秒钟用力呼气容积
(FEV)
哮喘发作频次(4周)
备注:
问题
评分
答案
在过去4周内,在工作.学习或家中,有多少时候哮喘妨碍你进行日常活动?
□
1
所有时间
□
2
大多数时候
□
3
有些时候
□
4
很少时候
□
5
没有
在过去4周内,你有多少次呼吸困难?
□
1
每天不止一次
□
2
一天1次
□
3
每周3至6次
□
4
每周1至2次
□
5
完全没有
在过去4周内,因为哮喘症状(喘息,咳嗽,呼吸困难,胸闷或疼痛),你有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?
□
1
每周4晚或更多
□
2
每周2至3晚
□
3
每周1次
□
4
1至2次
□
5
没有
在过去4周内,你有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)?
□
1
每天3次以上
□
2
每天1至2次
□
3
每周2至3次
□
4
每周1次或更少
□
5
没有
你如何评估过去4周内你的哮喘控制情况?
□
1
没有控制
□
2
控制很差
□
3
有所控制
□
4
控制很好
□
5
完全控制
总分
初诊
哮喘
(慢性持续期)临床试验病例报告表②
患者姓名
患者姓名拼音字母
患者编码———
哮喘症状评分
初诊哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表③
患者姓名患者姓名拼音字母患者编码
特征
哮喘控制水平
白天症状
无(W2次/周)有(>2次凋)
活动受限
无口有口
夜间症状/夜醒
无口有口
需要缓解性药物
无(W2次/周)□有(>2次/周)□
哮喘发作频次
急性发作
无口有□
中医证候信息
1全身情况
证候信息
无(0)
有(轻微)(1分)
明显(2分)
睡眠不好
倦怠乏力
纳呆(食欲不好)
易于感冒
烦躁
脘腹胀满
2呼吸道症状
证候信息
无(0)
有(轻微)(1分)
明显(2分)
气短(喘息)
胸闷
咳嗽
咳痰量*
咳痰特征
痰清稀□;痰稠□;痰粘(咳痰不爽)□;痰色黄□;痰色白□
鼻流清涕
喷嚏
*痰量:
0分二无;1分=少(10-50ml/24h);2分二中等(51-100ml/24h)
3.寒热、汗出、口渴
证候信息
无(o)
有(轻微)(1分)
明显(2分)
畏寒(怕冷)
发热(体温升咼)
怕热(自觉怕热,体温可以不咼)
四肢欠温
自汗
无汗
盗汗
口不渴
渴喜冷饮
渴喜热饮
4.大小便
证候信息
无(0)
有(轻微)(1分)
明显(2分)
便溏
便结(大便硬)
便秘