医院抗菌药物专项整治实施方案.docx

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医院抗菌药物专项整治实施方案

*******[2011]54号

********医院抗菌药物

临床应用专项整治活动实施方案

各科室：

为认真贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）和2011年全国卫生工作会议和全国医疗管理工作会议以及卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神，根据卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、省卫生厅《关于做好全省抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（甘卫医政发[2011]185号）的有关要求，为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部和省卫生厅安排部署，自2011年至2013年，在全院范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。

现将《2011年**医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（试行）》印发给你们，请认真组织实施。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。

完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、基本原则

（一）坚持突出重点、抓住关键。

针对抗菌药物临床应用存在的突出问题，抓住采购、使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施。

（二）坚持立足长远、标本兼治。

以公立医院改革试点为契机，积极探索公立医院补偿机制和运行机制改革，逐步扭转“以药补医”机制，促进临床合理应用抗菌药物。

加强医务人员合理应用抗菌药物的教育与培训，增强自觉性和规范性。

（三）坚持实事求是、科学合理。

加强临床科学应用抗菌药物的指导，针对不同专科、不同疾病的特点，与临床路径管理相结合，制定符合临床实际、科学合理的诊疗方案。

（四）坚持完善制度、严格奖惩。

建立健全抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度，用规范管理抗菌药物临床应用的全过程，以制度管人、管事。

加大考核奖惩力度，做到有错必纠、严格奖惩，维护制度的严肃性。

（五）坚持统筹协调、全面推进。

把专项整治活动与开展“三好一满意”活动、临床路径管理、医疗质量万里行活动和医院感染管理等工作有机结合起来，与深化公立医院改革有机结合起来，做到相互促进，全面提升医院服务水平。

三、活动目标

（一）通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，有效遏制细菌耐药。

（二）完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，使我院抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制。

四、活动范围

全院各临床科室和相关部门。

五、组织管理

院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组负责制订全院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，组织对全院活动开展情况进行督促检查。

下设专项管理工作组（以下简称“专项工作组”）具体负责院内专项整治活动的组织实施，督促全院实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

各科室负责人为抗菌药物临床合理应用的第一责任人，负责具体工作的落实。

在院药事管理与药物治疗学委员会下设立以**院长为组长的抗菌药物专业负责组，副组长：

**、********。

专业负责组下设抗菌药物管理办公室，办公室主任由药剂科主任**担任，办公地点设在二楼药剂科，负责具体管理工作。

六、重点工作内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制

1.科室负责人是本科室抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，要以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量安全和科室管理的重要内容。

2.层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

院长与临床科室主任分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。

3.把抗菌药物临床合理应用情况作为科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容；要将抗菌药物临床应用情况纳入医院复核评价与评审、临床重点专科建设等指标体系，并提高指标权重；要坚持原则，敢动真格，奖优罚劣，促使抗菌药物临床合理应用成为广大医务人员的自觉行为。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查

1.在专项工作组的正确领导下，积极开展院、科两级抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括院内抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用强度、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、门诊抗菌药物处方比率、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。

通过基本情况调查，发现我院在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，以上调查内容成立专门调查小组。

组 长：

***

副组长：

**

成 员：

**

2.以上数据调查时间为每月20日，调查数据于每月底前报送医务科。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系

1.药剂科专业技术人员，负责对各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导及相关专业培训，并参与院内抗菌药物临床应用管理工作。

具体由王萍负责落实。

2.加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设，配备2名临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持及相关专业培训，指导患者合理使用抗菌药物，参与院内抗菌药物临床应用管理工作。

3.制定院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，具体由医务科、药剂科监督实施。

4.结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，有条件的与电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理相结合，努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。

具体由医务科落实。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度

1.医务科、药剂科每年至少一次对我院医务人员进行抗菌药物相关专业知识及规范化管理全员培训和考核，无故不参加培训和考核不合格者，暂停其处方权。

具体培训内容包括如下：

（1）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件。

（2）抗菌药物临床应用及管理制度、法律责任等。

（3）细菌耐药预防与抗菌药物相互作用。

（4）抗菌药物不良反应的防治。

2.专项工作组至少每年两次组织相关部门对公众合理使用抗菌药物宣传教育，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。

具体医务科负责。

3.对院抗菌药物分级目录重新进行审核确定，具体由王萍组织落实。

对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，具有执业医师资格的医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；具有主治医师以上专业技术职务任职资格或经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师审核并签名后方可开具限制性使用抗菌药物处方；特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理工作组认定的人员会诊并签字同意后，再由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。

紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量，越级使用抗菌素权限的考核由赵院长负责。

关于越级使用“特殊使用级”类别抗菌药物的情况详见附件。

4.门诊医生不得开具特殊使用级抗菌药物处方，门诊药房不得配备“特殊使用级”抗菌药物。

（五）加强抗菌药物购用管理

1.根据卫生部对三级医院抗菌药品种数量的要求，我院抗菌药物品种原则上不超过35种。

2.药剂科要对我院目前购用的抗菌素药物按照剂型、品规、类别进行全面梳理，书面上报抗菌药物管理工作组办公室。

通过专项工作组广泛征求临床意见，经药事管理委员会研究决定后，由抗菌药物管理工作组办公室填报《医疗机构采购抗菌素药物备案表》，向市卫生局进行备案。

3.为满足特殊感染患者的需求，我院需要使用本院采购目录以外抗菌素的，可以启动临时采购程序。

临时采购由临床科室提出申请，经专项工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性采购，每次采购量仅限一名患者一个疗程用量。

同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过5次。

如果超过5次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。

4.确因临床工作需要，需对已经备案的抗菌药物采购目录进行调整的，由专项工作组向市卫生局申请并填报《医疗机构抗菌药物超规格采购审批表》，逐级审核同意，并详细说明理由，经同意后方可进行调整。

（六）抗菌药物临床应用专项整治活动指标控制

1.全院住院患者抗菌药物使用率不得超过60%。

根据我院实际情况现将各临床科室抗菌药物使用率规定如下：

儿科70%、妇科45%、内科40%、五官科35%、外科50%，该指标截止每月20日为准。

由药剂科全面负责登记上报，次月1日报抗菌药物管理工作组办公室。

考核制度：

各临床科室必须严格掌握抗菌药物使用率。

凡超过抗菌药物使用1%扣科室及科主任考核分10分，并以此递增。

2.门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%，根据我院实际情况现将各门诊科室抗菌药物使用率规定如下：

内科门诊20%、外科门诊20%、急诊科30%、儿科门诊30%、妇科门诊25%、眼耳鼻喉科门诊10%、口腔科10%、皮肤科10%、中医内科门诊15%，处方数以门诊挂号人次为准，各门诊科室考核同临床科室考核管理。

为便于此项工作开展，门诊药房必须应对当日门诊处方进行分科装订。

3.抗菌药物使用强度力争控制在40DDD（40 Definde Daily Dose）以下，每月抽查各临床科室使用率最高的抗菌药物，若抗菌药物使用强度每超过1DDD，扣科室及科主任考核分20分，以上指标监控由赵长胜副院长负责监督，并由药剂科负责考核。

4.I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物比例不得超过30%；每超过1%扣考核分10分，具体工作成立专项工作组。

组 长：

**

成 员：

**

具体考核由抗菌药物管理工作组办公室负责。

5.住院患者外科手术及内科介入手术预防使用抗菌药物时间必须控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物时间不得超过24小时。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估

专项工作组应每季度分析医院以及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；应半年对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用，企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，需及时上报抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，并采取有效干预措施。

具体工作由赵长胜副院长负责，医务科、药剂科落实。

（八）落实抗菌药物处方点评制度

专项工作组组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评，每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于20份处方或医嘱。

根据点评结果，对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，并对所在科室给予考核分奖励10分／人，对不合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院通报。

此项工作将成立抗菌药物处方点评专家组（手术科室专家组及非手术科室专家组）及诫勉谈话小组；每月的抗菌药物临床应用情况以简报形式通报全院。

（1）抗菌药物处方点评专家组及点评小组

①处方点评专家组

组长：

副组长：

成员：

②处方点评小组

组长：

成员：

工作要求：

请处方点评小组组长组织成员每月进行一次处方点评，并有书面记录，点评结果书面上报抗菌药物管理工作组办公室。

（2）诫勉谈话组组长：

        成 员：

（3）每个考核组严格按上述考核标准进行考核，9-12月份主要是以检查、督查、反馈、诫勉谈话为主。

（十）严肃查处抗菌药物不合理使用情况

1.按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。

2.对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理。

3.构成犯罪的，依法追究刑事责任。

4.对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究科室负责人责任。

七、活动方式

（一）自查自纠。

各临床科室和相关部门根据医院工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，根据发现问题，对照要求，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及时加之整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。

（二）全面实施。

各临床科室和相关部门根据工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系，结合本科室实际，创造性开展工作，全面贯彻落实国家卫生部、省卫生厅、市卫生局和院活动实施方案的各项措施要求，力争尽快达到目标和指标要求。

（三）督导检查。

1.专项检查。

医院按照上级的统一部署和要求，组织开展好院内抗菌药物临床应用专项工作检查，并做好迎接卫生部、省卫生厅和市卫生局对我院开展督导检查的准备工作。

2.重点抽查。

专项工作组对部分重点科室和部门进行重点抽查。

随时迎接卫生部、省卫生厅和市卫生局组织的重点或随机抽查。

3.严肃查处。

市卫生局和我院将按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题或违反有关规定造成医疗质量和安全事件的人员进行严肃查处，并予以通报。

（四）总结交流。

2011年12月底前，医院及时总结，评估专项整治活动的成效，推广专项整治活动中的好经验、好做法和好典型。

将各临床科室和相关部门开展专项整治活动的进展情况、检查结果和工作总结报送市卫生局。

八、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任。

各临床科室和相关部门切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，集中治理，务求实效。

各临床科室和相关部门要结合本科室抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，查找不足，持续改进。

加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。

各临床科室和相关部门在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

九、保障措施

（一）加强组织领导。

医院成立市中医医院抗菌药物专业负责组，加强对活动的组织领导和指导。

（二）落实工作责任。

医务科、药剂科是医院抗菌药物临床应用管理的职能机构，要切实承担起相应责任。

临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。

要通过层层落实责任制，推进活动健康有序开展，确保取得实效。